阿维A治疗18例儿童泛发性脓疱性银屑病疗效及安全性分析

王召阳，张立新，徐子刚，向 欣，马 琳

阿维A治疗18例儿童泛发性脓疱性银屑病疗效及安全性分析

王召阳，张立新，徐子刚，向 欣，马 琳

[摘要]目的 探讨阿维A治疗儿童泛发性脓疱性银屑病的有效性及安全性。方法 回顾性分析应用阿维A治疗18例泛发性脓疱性银屑病患儿的临床资料及随访情况。结果 阿维A治疗的有效率为100%，50%的患儿于用药1个月达到临床痊愈，起效时间为1～2周。不良反应以皮肤瘙痒及黏膜干燥最为常见（77.8%），其次为肝酶异常（33.3%）、血脂升高（33.3%）、甲脆性增加及甲沟炎（16.7%）、脱发（5.6%），随访期间未发现骨骼系统异常。复发原因以感染最为常见。结论 阿维A治疗儿童泛发性脓疱性银屑病疗效好，安全性高，可以作为治疗儿童泛发性脓疱性银屑病的首选药物。

[关键词]银屑病，脓疱性，泛发性；阿维A；儿童

[中图分类号]R758.63

[文献标识码]A

[文章编号]1674-1293(2015)05-0321-03

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150501

作者简介：王召阳，硕士，住院医师，E-mail: anjiuvsqishi@126.com

通讯作者：马琳，E-mail: bchmaleen@aliyun.com

[Abstract]Objective To investigate the efficacy, side effects and safety of oral acitretin in the treatment of childhood generalized pustular psoriasis. Methods Eighteen cases of generalized pustular psoriasis who hospitalized in the Department of dermatology of Beijing Children’s Hospital were collected. The efficacy and safety of acitretin were analyzed retrospectively. Results The treatment of Acitretin was considered to be effective in all cases. Clinical cure achieved in 50% cases in the first month of treatment. The most common adverse effects were itch and mucocutaneous effects that presented in 77.8% patients during treatment, followed by hepatotoxicity(33.3%), hyperlipidemia(33.3%), paronychia(16.7%) and alopecia(5.6%), no skeletal system abnormalities were found during the follow-up period. The most common predisposing factor of recurrence was infection. Conclusion As monotherapy, Acitretin is effective and safe for pediatric generalized pustular psoriasis and can be used as the first choice treatment of the disease.

收稿日期（2015-03-31 修回日期 2015-05-19）

作者单位：100045 北京，首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科（王召阳，张立新，徐子刚，向欣，马琳）

Efficacy and safety of acitretin in the treatment of 18 children with generalized pustular psoriasis

WANG Zhao-yang，ZHANG Li-xin，XU Zi-gang，et al
Department of Dermatology, Beijing Children’s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

[Key words]Psoriasis，pustular，generalized；Acitretin；Children

[J Pract Dermatol, 2015, 8(5):321-323]

泛发性脓疱性银屑病（generalized pustular psoriasis，GPP）是一种系统性疾病，一般起病急，临床表现为播散性无菌性脓疱，常伴反复高热、寒战、关节痛等全身症状，可并发败血症、电解质紊乱、肝功能损害、感染性休克、充血性心功能衰竭等，严重者危及生命。目前国内关于儿童的研究较少。我科采用阿维A治疗18例儿童GPP取得满意疗效，现分析报告如下。

1　临床资料

1.1 病例

1.1.1 入选标准 经临床及组织病理检查诊断为泛发性脓疱性银屑病。所有患儿的红斑、脓疱、脓湖等皮损面积均大于体表面积的50%，无阿维A口服禁忌证，并同意采用阿维A进行系统治疗。

1.1.2 排除标准 伴有严重肝脏、肾脏、心脏、代谢性疾病者，随访资料缺失者。

1.1.3 一般情况 18例均系笔者所在科室病房患儿，其中男13例，女5例，男∶女为2.6∶1。平均年龄为（6.43±3.69）岁（2个月～16岁），平均发病年龄为（3.66±3.03）岁（20 d～8.2岁），病程（2.77±4.08）年（14 d～16年）。7例患儿（38.9%）有寻常性银屑病病史，其中1例有寻常性银屑病家族史。7例患

儿（38.9%）入院前曾使用糖皮质激素、环孢素、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫抑制剂治疗。13例患儿（72.2%）发病前有感染史，其中12例为上呼吸道感染，1例为尿路感染。1例患儿（5.6%）停止外用超强效糖皮质激素制剂，4例患儿（22.2%）无明确诱发因素。

1.1.4 病情严重程度评估 根据Ohkawara等提出的脓疱性银屑病严重程度评估系统进行病情评估，结果见表1。

表1　18例GPP患儿病情严重程度分级 [例(%)]

无寻常性银屑病病史的患儿疾病严重程度评分平均为（5.73±1.49）分，有寻常性银屑病病史的患儿平均为（4.29±2.93）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

入院后给予阿维A初始剂量平均为（0.63±0.13）mg/(kg·d)，每日1次，与奶同服。2周后评价药物疗效，如有效，继续原剂量；如无效，则增加至有效剂量以控制病情。本组患儿平均有效剂量为（0.68± 0.16）mg/(kg·d)，最小剂量为0.44 mg/(kg·d)，最大剂量为0.97 mg/(kg·d)。有效剂量口服时间平均为(2.33 ±1.25)个月，待皮损消退90%以上后逐渐减量，总疗程平均为（5.75±2.73）个月。

所有患儿住院期间除系统使用阿维A外，均同时给予抗生素（2代头孢类抗生素或阿奇霉素）抗感染治疗，如白蛋白低，间断给予白蛋白输注等支持治疗，皮损外用灭菌液体石蜡油。治疗期间最初1个月每隔2周复查肝、肾功能，血脂及血糖，以后每隔1个月复查上述指标，每隔3个月行骨骼X线检查并测骨龄。

1.3 疗效判定标准

治愈：体温正常，脓疱及红斑消退＞95%；显效：体温正常，脓疱、红斑消退60%～95%；有效：偶有发热，脓疱、红斑消退20%～59%；无效：持续发热，有新发脓疱，无红斑变淡。

2　结果

2.1 临床疗效及随访

14例患儿于用药1周内出现体温峰值降低、红斑变淡、无新发脓疱。4例于用药1～2周体温降至正常，13例出院时仍有发热，但热峰较用药前降低，均于用药后1个月内体温降至正常。红斑开始消退时间平均为（7.22±3.62）d（3～17 d），用药1个月后9例（50.0%）达到临床痊愈，其余均显效，用药3个月全部达到临床痊愈。

随访时间为1年～3年零4个月，9例患儿（50.0%）于停药1年内复发，总复发率为50.0%。在医生指导下停药者复发5例，4例因上呼吸道感染复发，1例无明显诱发因素，平均复发时间为（8.40±2.61）个月。自行停药者4例均复发，1例因上呼吸道感染，3例无明显诱发因素，复发时间平均为（4.50±3.11）个月。

2.2 不良反应

14例患儿（77.8%）出现全身瘙痒及黏膜干燥（眼干、口干及口角炎），6例（33.3%）出现肝酶轻度升高，给予保肝治疗后均恢复正常。3例患儿出现血脂异常（16.7%），其中2例表现为三酰甘油升高，1例表现为胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白均升高，经调理饮食后缓解。3例出现甲脆性增加（16.7%），其中2例并发甲沟炎。1例出现脱发（5.6%），停药后自行恢复。所有患儿定期复查骨骼X线并测骨龄，未发现骨质异常、骨骺早闭、韧带钙化等异常。

3　讨论

GPP是以系统性的炎症反应综合征为表现的严重的银屑病类型。国外研究显示其并发症发生率为17%，病死率为2%，其中顽固难治性GPP的比例高达42%[1]。本病男女均可发病，以男性多见，本组研究与文献相符[2]。本组患儿平均发病年龄为3.66岁，最小发病年龄为生后20 d，提示遗传因素在儿童GPP的发病中起到更重要的作用。近年来国内外研究发现IL-36RN基因突变与GPP密切相关，尤其是无寻常性银屑病病史的GPP[3]。李明等[4]研究已证实儿童起病的GPP其IL-36RN突变率明显高于成年人起病的GPP。本组患儿临床类型以无寻常性银屑病病史GPP最常见（61.1%），可能与该病的遗传背景相关。儿童GPP的诱发因素与成人不同，以感染最为常见，尤其是上呼吸道感染，本组研究与之相符，提示皮肤科医生需重视感染在儿童GPP疾病发生与加重的重要性，为该病预防提供理论依据。

目前对脓疱性银屑病病情严重程度评估尚无统一客观标准。虽然银屑病皮损面积严重度指数(PASI)评分已普遍运用于评价寻常性银屑病，但因脓疱性银屑病伴有系统症状及血液学改变，故不适用于该病的评估。1998年Ohkawara 等[5]通过对临床表现、血液学检查等来评估本病的严重程度，该评估系统较为客观、全面，得到越来越多学者的肯定和采纳。本组患儿病情严重程度以中度为主（55.6%），重度占27.8%，轻度占16.7%。无寻常性银屑病病史的GPP较有寻常性银屑病病史的GPP疾病严重程度的平均评分高，但未发现其差异有统计学意义，可能与样本

量小有关。

阿维A无免疫抑制作用，有较好的安全性及耐受性，是儿童GPP的首选[6]。建议开始和维持剂量＜0.5～1 mg/(kg·d)，病情改善后可逐渐减量至0.5 mg/(kg·d)，并维持治疗2个月以上[7]。本组患儿均单一应用阿维A治疗，所有患儿均于用药后3个月内达到临床痊愈,维持剂量平均为（2.33± 1.25）个月，逐渐减量，总疗程平均（5.75±2.73）个月。陶建凤等[8]使用阿维A治疗儿童GPP，用药2个月有效率为86%。既往我科采用阿维A治疗12例泛发性脓疱性银屑病，用药2周的有效率为83%[9]，均证实阿维A治疗儿童GPP疗效佳。阿维A的不良反应发生率较高，以皮肤及黏膜症状最为常见，占77.8%，其他依次是肝酶异常（33.3%）、血脂升高（33.3%）、甲脆性增加及甲沟炎（16.7%）、脱发（5.6%），但以上药物的不良反应经对症处理均可缓解。脱发者停药后亦可自行恢复，且至随访结束骨骼X线及骨龄检查均未见异常者。本组中1例2岁4个月发病、无寻常性银屑病病史GPP患儿连续使用阿维A 13个月（至今仍继续服药中），累积用量为3 g，平均0.35 mg/(kg·d)；另1例7个月龄发病、无寻常性银屑病病史GPP患儿连续使用阿维A 10个月（至今已停药），累积用量为1.15 g，平均0.38 mg/(kg·d)，2例患儿除皮肤黏膜反应外，均未发现肝酶及血脂升高、生长障碍、韧带钙化、骨肥厚等不良反应，生长发育评估亦未见异常，进一步证实阿维A治疗儿童GPP短期及长期使用的安全性较高。GPP病程迁延，病情反复。本组18例患儿总体复发率为50.0%，诱发因素以感染为主，占55.6%。值得注意的是复发者中有4例患儿（44.4%）于病情控制后自行停药，复发间隔时间较规范用药组短，是否与阿维A用药时间短有关尚待进一步研究。临床上可待患儿病情控制后缓慢减量，在监测药物不良反应的情况下以较小剂量维持治疗。

【参 考 文 献】

[1]Augey F, Renaudier P, Nicolas JF. Generalized pustular psoriasis (Zumbusch): a French epidemiological survey [J]. Eur J Dermatol, 2006, 16(6):669-673.

[2]de Oliveira ST, Maragno L, Arnone M, et al. Generalized pustular psoriasis in childhood [J]. Pediatr Dermatol, 2010, 27(4):349-354.

[3]Sugiura K, Takemoto A, Yamaguchi M, et al. The majority of generalized pustular psoriasis without psoriasis vulgaris is caused by deficiencyof interleukin-36 receptor antagonist [J]. J Invest Dermatol, 2013, 133(11):2514-2521.

[4]Li M, Han J, Lu Z, et al. Prevalent and rare mutations in IL-36RN gene in Chinese patients with generalized pustular psoriasis and psoriasis vulgaris [J]. J Invest Dermatol, 2013, 133(11):2637-2639.

[5]Ohkawara A(1998)To propose the diagnostic criteria for severity rating of pustular psoriasis. A Report of the MHW Investigation and Research Team in Specific and Rare Refractory Skin Diseases in 1997. Ministry of Health, Labor and Weffare, Tokyo. PP44-45.

[6]Carretero G, Ribera M, Belinchón I, et al. Guidelines for the use of acitretin in psoriasis. Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology [J]. Actas Dermosifiliogr, 2013, 104(7):598-616.

[7]敖俊红, 杨蓉娅. 儿童银屑病 [J]. 实用皮肤病学杂志, 2012, 5(2):89-92.

[8]陶建凤, 郭一峰, 陈仁贵. 儿童 Von Zumbusch性脓疱性银屑病26例临床分析 [J]. 临床皮肤科杂志, 2005, 34(1):17-19.

[9]张立新, 马琳. 阿维A治疗12例儿童泛发性脓疱性银屑病疗效分析[J]. 临床皮肤科杂志, 2007, 36(9):594-595.

（本文编辑 耿建丽）