住院患者深部真菌感染的病原菌分布与药敏分析

李宗辉，孔庆涛，邓 琳，胡治丽，杜 雪，桑 红



住院患者深部真菌感染的病原菌分布与药敏分析

李宗辉，孔庆涛，邓 琳，胡治丽，杜 雪，桑 红

李宗辉

[摘要]目的 了解住院患者深部真菌感染的现状，病原菌的种类以及病原菌对常用抗真菌药物的敏感性。方法 采集我院2012年1月—2014年4月临床疑似感染的住院患者的31 305份血液及体液标本进行培养，对分离出的菌株，采用直接镜检、科玛嘉显色培养基和VITEK-32自动分析仪等进行菌种鉴定；纸片扩散法ATBFUNGUS3真菌药敏板条测试药敏，并收集临床资料进行分析。结果 共分离出真菌290株，分离率为0.92%；标本中真菌检出构成比以血液最高（41.03%），其次为尿液（21.38%）；真菌检出最高的科室为普通外科（55.82%）；真菌构成比依次为白念珠菌31.03%，热带念珠菌17.93%，光滑念珠菌17.59%，近平滑念珠菌13.10%。药敏试验中白念珠菌和近平滑念珠菌对唑类药物的敏感性相对较高。4种常见真菌对两性霉素B和氟胞嘧啶均表现出较高的敏感性。结论 血液标本真菌检出构成比最高；普通外科真菌感染患者的分布最多；分离菌株中念珠菌属多见，尤以白念珠菌感染率最高；两性霉素B和氟胞嘧啶的耐药率较低，唑类药物的耐药率较高，各菌种间耐药性存在差异。

[关键词]真菌，深部；血液；药敏试验；耐药性

作者单位：210002，南京大学附属金陵医院皮肤科（李宗辉，孔庆涛，胡治丽，杜雪，桑红），南京军区南京总医院皮肤科（邓琳）

E-mail: muliangqiuyan@126.com

[J Pract Dermatol, 2015, 8(3):167-170]

近年来，随着广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用，介入治疗、器官移植术及导管插管等侵入性技术的普遍开展，以及艾滋病患者的不断增加，条件致病性真菌感染已经成为医院感染的一个重要因素[1,2]。因此，了解住院患者深部真菌感染的现状、病原菌的种类、对常用抗真菌药物的敏感性，可以在一定程度上指导临床病原学诊断和合理选用抗真菌药物。现将我院2012年1月－2014年4月送检的血液及体液中培养分离出的真菌菌株分布及其相应临床资料进行回顾性分析，以供临床参考。

1　材料与方法

1.1 标本来源

收集2012年1月－2014年4月本院各临床科室送检的住院患者的血液、尿液、分泌物、引流液、胆汁、穿刺液、脑脊液、胸腔积液、腹水、灌洗液、腹透液共31 305份标本进行真菌培养鉴定。对培养阳性、确诊为真菌感染，临床应用抗真菌药物治疗有效的标本予以收录，统计分析其病例资料。同一患者、同一来源的标本中培养出相同的真菌，视为重复标本剔除；同一患者、不同来源标本视为不同的标本，予以收录。

1.2 仪器与试剂

BACT/Alert-20全自动血培养仪、血培养瓶（美国欧加隆公司），ITEK-2微生物自动分析仪（法国梅里埃公司），柯玛嘉念珠菌显色培养基（法国CHROMagar公司）。氟康唑、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑、氟胞嘧啶真菌药敏纸片（丹麦Rosco公司）。质控菌株为白念珠菌ATCC90028，由卫生部临床检验中心提供。

1.3 菌株分离与鉴定

血培养仪显示出阳性瓶后，首先进行涂片革兰染色，如为真菌孢子，转种科玛嘉显色培养基，置于35℃，培养18～24 h，根据显色特点予以鉴定。其他菌落用VITEK-32微生物自动分析仪的YBC卡进行进一步鉴定。丝状真菌用琼脂葡萄糖蛋白胨培养观察菌落形态，并挑取菌落用棉蓝染色直接镜检相结合的方法进行鉴定。

1.4 药敏试验

利用ATBFUNGUS3真菌药敏板条对分离到的真菌用氟康唑、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑、氟胞嘧啶进行纸片扩散法行药敏试验。

2　结果

2.1 临床资料

2.1.1 一般资料 本研究共收集真菌感染阳性标本290份，来自249例患者，男148例、女101例；年龄9～103岁，平均年龄（53±19）岁，其中＞ 60岁者88例（35.34%）。具体年龄分布见图1。

图1　249例深部真菌感染患者年龄分布构成比

2.1.2 标本来源构成比 31 305份标本经剔除，共分离出290份真菌阳性培养标本，其中标本来源构成比最高的为血液标本119份，占41.03%，其后依次为尿液62份（21.38%），分泌物47份（16.21%），引流液19份（6.55%），胆汁11份（3.79%），穿刺液9份（3.1%），脑脊液、胸腔积液、腹水、灌洗液、腹透液共23份（7.93%）。

2.1.3 科室分布 249例真菌感染患者以普通外科最多，共139例（55.82%），其次为神经内科15例（6.02%）、呼吸内科11例（4.42%）、烧伤整形科11例（4.42%）、老干部病房10例（4.02%）、妇科9例（3.61%）、急诊8例（3.21%）、肾脏病科7例（2.81%）、骨科6例（2.41%）、心胸外科6例（2.41%）、产科6例（2.41%）、血液科5例（2.01%）、泌尿外科3例（1.20%）、皮肤科3例（1.20%）、神经外科2例（0.80%）、耳鼻喉科2例（0.80%）、麻醉监护2例（0.80%）、创伤外科1例（0.40%）、口腔科1例（0.40%）、消化内科1例（0.40%）、中西医结合科1例（0.40%）。

2.1.4 深部感染基础疾病构成比 249例深部真菌感染患者的基础疾病以重症胰腺炎、肝硬化、肠梗阻、消化道出血、胆道结石等消化系统疾病患者为主，共71例，占28.51%；腹腔感染患者33例（13.25%）；各种开放性手术术后患者26例（10.44%）；骨折、烧伤、多发伤患者24例（9.64%）；各种放疗、化疗后癌症患者19例（7.63%）；脑出血、脑梗阻、中枢神经系统感染等脑病患者15例（6.02%）；慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等呼吸系统疾病患者14例，占5.62%；先兆流产、胎膜早破等妇产科疾病患者8例，占3.21%；心血管系统疾病患者5例，占2.00%；尿路感染、肾衰竭等泌尿系统疾病患者4例，占1.61%；其他基础疾病患者30例，占12.05%。

2.1.5 病原菌种类 分离出的290株真菌中多数为念珠菌属，其中白念珠菌90株（31.03%），其次分别为热带念珠菌52株（17.93%），光滑念珠菌51株（17.59%），近平滑念珠菌38株（13.10%），季也蒙念珠菌（Candida guilliermondii）11株（3.79%），新生隐球菌（Cryptococcus neoformans）10株（3.45%），黏红酵母（Rhodotorula glutinis）8株（2.76%），角膜念珠菌（Candida pelliculosa）6株（2.07%）；其他包括黄曲霉（Aspergillus flavus）、无名念珠菌（Candidafamata）、阿萨希毛孢子菌（Trichosporon asahii）、烟曲霉（Aspergillus fumigatus）、希木龙念珠菌（Candida haemulonii）、葡萄牙念珠菌（Candida lusitaniae）、克肉念珠菌（Candida krusei）、菌膜念珠菌（Candida pelliculosa）、产朊念珠菌（Candida utilis）、酿酒酵母菌（Saccharomyces cerevisiae）等共24株，占8.28%。真菌分布构成比见表1。

表1　290株真菌分布构成比

2.2 体外药敏试验

白念珠菌和近平滑念珠菌对唑类药物的敏感性较高，而热带念珠菌和光滑念珠菌对唑类药物的敏感性相对较低。几种真菌对两性霉素B和氟胞嘧啶均表现出较高的敏感性。主要深部真菌对5种抗真菌药物的药敏试验结果见表2。

表2　主要深部真菌对5种抗真菌药物的敏感性及耐药性（%）

3　讨论

近年来，条件致病性真菌感染的发病率逐年增高，其已成为医院感染的一个不可忽视的因素[3,4]。虽然对致病真菌有了众多诊疗方法，但深部真菌感染仍有很高的病死率，特别是免疫缺陷患者[5,6]。因此，医院深部真菌的感染现状与药敏试验结果也日益受到重视。

本资料显示，31 305份血液及体液标本中真菌的分离率仅为0.92%，这与文献报道及临床诊断为深部真菌感染的比率均不相符[4,7,8]。这可能与标本种类、统计方法、病因来源、及地区差异等因素有关。此外，标本送检过程中的漏检率对结果也有重要影响，特别是由于血液和体液标本中存在的培养困难及送检滞后性等因素，使检出率很低。同时，标本的送检率高低、收集方法的正确与否、实验室操作的规范与否等问题也可能与标本检出率低有一定关系。本研究显示，本院深部真菌感染虽然年龄分布跨度较大（9～103岁），但主要仍以中老年人为主，平均年龄53岁，其中＞60岁者88例（35.34%）。分析原因，老年人身体素质较低、免疫功能衰退，多伴有其他基础疾病，同时感染多种致病菌、使用多种广谱抗生素等，使机会致病性真菌感染的概率明显增加。本文中年龄41～60岁的人群占38.15%，＞60岁的老年人占35.34%，可能与我医院为部队医院，年龄在41～60岁患者分布较高有关。提示我们在临床工作中，应加强对老年患者的监护，在治疗基础疾病的同时，注意预防机会性真菌感染的发生。

从病原菌的来源来看，290份真菌阳性标本主要分离自血液、尿液和分泌物（78.62%），提示我们在临床上应加强对这些标本的送检及监测。其中血液标本达41.03%，这可能与各科室对血液标本送检比例较大有关。本院深部真菌感染患者主要集中在普通外科、神经内科、呼吸内科、烧伤整形科。基础疾病有消化系统疾病、腹腔感染、外伤、手术术后、癌症、脑病、呼吸系统疾病等较为常见。这些患者的共同特点是病情较重，免疫功能极度低下，糖皮质激素、免疫抑制剂、多种广谱抗菌药物应用，机体自然保护屏障的破坏，导致体内微生态平衡紊乱、菌群失调，引发了深部真菌感染。值得注意的是，超过半数患者分布于普通外科，占55.82%，相应的消化系统疾病及腹腔感染等基础疾病所占比例也较高。这与我院普通外科就诊患者比例较高、各种侵入性操作及外科手术频繁密切相关，而多种广谱抗菌药物长期反复的使用也是一个不容忽视的重要因素。此外，各病区送检标本的选择及送检率的高低，也可能对此结果有一定影响。

目前念珠菌仍是临床上最常见的深部真菌感染致病菌，其中又以白念珠菌最多见，这与白念珠菌菌丝与芽管不易被吞噬、对宿主细胞的粘附性较强有关[7]。本次调查结果显示，290株真菌标本中以酵母菌属多见，丝状真菌较少，而白念珠菌检出率最高，这与阳宇、周祥文[7,9]等人的报道一致。而其他种类念珠菌如热带念珠菌（17.93%）、光滑念珠菌（17.59%）、近平滑念珠菌（13.10%）也占了相当高的比例。近年来唑类抗真菌药物的广泛应用及预防性使用抗真菌药物，使对唑类药物敏感的白念珠菌比例较以前有所下降，而光滑念珠菌、热带念珠菌比例不断上升，从而给抗真菌治疗带来了新的挑战[10]。同时本院还通过科玛嘉显色培养基、培养观察、直接镜检、分子鉴定等多种方法相结合的方式，鉴定出一些较为少见的菌种，如阿萨希毛孢子菌、无名念珠菌等。

药敏试验结果显示，几种深部真菌感染的常见菌种对两性霉素B的耐药性最低；对氟胞嘧啶的耐药性也很低，仅有1.20%的白念珠菌表现出耐药，这与报道一致[7,9]。鉴于真菌对两性霉素B及氟胞嘧啶的敏感性高、抵抗性低，且这两种药物的不良反应主要限于肝、肾毒性，有文献建议将这两种药物用于耐药真菌的联合治疗[2]。而对肝、肾功能不全的患者，应结合患者具体情况，合理选择用药。虽然本调查中的深部真菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑这3种唑类药物的耐药性均较高，但相比较而言，第3代唑类抗真菌药伏立康唑的耐药性最低、抗菌谱最广。从菌种来看，与白念珠菌、近平滑念珠菌相比，光滑念珠菌、热带念珠菌对唑类药物的耐药性较高。综上所述，今后在临床工作中应该根据各种疾病的特点、患者的具体情况合理选择抗真菌药物，并根据菌株种类和药敏试验结果及时调整。

近年来，随着深部真菌感染发病率的不断提高及耐药菌株的不断出现，临床工作中应增加对进行过有创操作、使用糖皮质激素或免疫抑制剂、使用广谱抗生素、有感染征象但抗生素治疗无效等疑似真菌感染患者血液和体液的送检率，及时进行菌种鉴定及药敏试验，根据药敏试验结果及患者自身情况合理选择理想的抗真菌药物。特别是对高龄、有严重基础疾病或有侵入性治疗的高危患者，更应加强真菌感染的监测。

【参 考 文 献】

[1]栗方, 曹彬, 杜小玲, 等. 医院内深部真菌感染的临床分布特点及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2008, 18(12):1771-1773.

[2]KV Ramana, S Kandi, BP Venkata, et al. Invasive fungal infections: a comprehensive review [J]. Am J Infect Dis, 2013, 1(4):64-69.

[3]李娅娟, 李恩泽, 时萍, 等. 院内侵袭性深部真菌感染80例临床与病原学分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2007, 17(8):1028-1030.

[4]李文波, 刘丽华, 张玉娟, 等. 2010-2012年医院感染真菌的临床分布及耐药性分析 [J]. 国际检验医学杂志, 2013, 9(34):2409-2412.

[5]Denning DW, Hope WW. Therapy for fungal diseases: opportunities and priorities [J]. Trends Microbiol, 2010, 18(5):195-204.

[6]Xie GH, Fang XM, Fang Q, et al. Impact of invasive fungal infection on outcomes of severe sepsis: a multicenter matched cohort study incritically ill surgical patients [J]. Crit Care, 2008, 12(1):R5.

[7]周祥文, 汪勇军, 吴先华. 医院内深部真菌感染的临床分布特点及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24 (3):596-596.

[8]王丽兰, 王玉春. 2061株真菌感染的分离鉴定及耐药性监测 [J]. 国际检验医学杂志, 2013, 34(7):872-873.

[9]李华信, 高春芳, 李晓冰, 等. 医院深部真菌感染900 例病原菌分布及耐药性监测 [J]. 中华医院感染学杂志, 2010, 20(13):1980-1983.

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（本文编辑 祝贺）

Distribution and drug susceptibility analysis of 290 strains of deep fungal infections

LI Zong-hui，KONG Qing-tao，DENG Lin，et al
Department of Dermatology, Jinling Hospital, Nanjing University School of Medicine, Nanjing 210002, China

[Abstract]Objective To investigate the condition of deep fungal infection, the infection type of pathogen and the sensitivity of the common antifungal drugs. Methods A total of 31 305 blood and aseptic body fluids specimens of hospitalized patients from Jan 2012 to Apr 2014 were collected, then the isolated and cultured fungi were identified by microscopy, CHRO mager medium and VITEK-32 microbe automatic system. The clinical conditions were analyzed and the drug susceptibility was determined by disc diffusion method. Results Totally 290 strains(0.92%) were isolated. The detection rate of the fungal infection in blood was the highest with 41.03%, secondly was the urine with 21.38%. Many specimens came from general surgery department(55.82%). The strains were constituted with Candida albicans (31. 03%), C.tropicalis(17.93%), C.glabrata(17.59%) and C.parapsilosis(13.10%). Candida albicans and C.parapsilosis were relatively sensitive to zoles. All the four common fungus were sensitive to Amphotericin and Flucytosine. Conclusion Specimens of fungi detected in blood were with the highest constituent ratio, and the distribution of fungal infection in general surgery patients was highest. Candida is the major pathogen which caused deep fungal infection in hospital, especially the C.albicans with the highest infection rate. The drug resistance rates of Amphotericin and Flucytosine are the lowest, while the rate of Fluconazole is the highest. The drug resistance presents a genus difference.

[Key words]Fungi，deep；Blood；Drug susceptibility test；Drug resistance

收稿日期（2014-09-13 修回日期 2014-12-29）

通讯作者：桑红，E-mail: shzwqzsl@163.com

作者简介：李宗辉，在读硕士研究生，研究方向：皮肤真菌病，

基金项目：国家自然科学基金（81371782）；江苏省临床医学中心资助项目（BL2012003）

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150302

[文章编号]1674-1293(2015)03-0167-04

[文献标识码]A

[中图分类号]R519