腔镜技术在甲状腺乳头状癌中的应用进展

陈　洁,　王亚兵



综述与讲座

腔镜技术在甲状腺乳头状癌中的应用进展

陈洁,王亚兵

第一作者： 陈洁，女，硕士研究生在读，专业方向：甲状腺、乳腺疾病基础与临床，E-mail：138528812@qq.com

【摘要】随着微创外科的发展及人们对美容切口的迫切要求，颈部无瘢痕腔镜甲状腺切除术(scarless endoscopic thyroidectomy，SET)越来越受到人们的关注。对于甲状腺良性肿瘤，与传统开放甲状腺手术(traditional open thyroidectomy，TOT)相比，SET具有明显美容效果，且手术疗效及预后无明显差异。但腔镜下甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的手术具有时间长、切除范围广、行淋巴结清扫难度大等特点[36-37]，因此SET应用于甲状腺乳头状癌的可行性及安全性是目前争议的热点。现对腔镜技术在甲状腺乳头状癌手术中的应用进展进行综述，供临床同道参考。

【关键词】甲状腺肿瘤；甲状腺乳头状癌；甲状腺切除术；腔镜

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其中以甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的发病率最高，并呈逐年增高的趋势，发病年龄趋于年轻化[1-2]。PTC具有肿瘤生长缓慢、淋巴转移早、预后较好等特点[3]。随着人们对疾病认识的不断完善，对生活品质要求的不断提高，在预后良好的前提下，越来越多的甲状腺癌患者对手术切口的选择有了更高的要求。本文就腔镜技术在甲状腺乳头状癌手术中的应用进展进行综述，以供临床同道参考。

1腔镜甲状腺手术的发展历程

颈部无瘢痕腔镜甲状腺切除术(scarless endoscopic thyroidectomy，SET)被引入临床实践的最初目的为治疗良性甲状腺结节和满足美容要求[4]，最初由Gagner[5]在1996年提出。随着微创外科技术的发展和普及，各种腔镜甲状腺手术技术也得到推广及应用。Yamamoto等[6]于2001年首先开展乳晕径路腔镜甲状腺手术应用于治疗Graves病；Ikeda等[7]于2002年报道开展前胸部径路及腋窝径路腔镜甲状腺技术用于治疗甲状腺结节、Graves病和良性或低级别的滤泡性疾病；同年，Miccoli等[8]首次施行腔镜辅助下甲状腺次全切除术用于甲状腺癌患者；Benhidjeb等[9]于2009年开展了首例完全经口腔镜甲状腺切除术。Cao等[10]研究胸乳入路腔镜甲状腺手术的学习曲线后发现，手术在完成25例后便可以掌握该技术。故SET手术技术的掌握并非特别困难，越来越多的外科医生学习并熟练掌握该技术，加上其特有的无瘢痕的优点，使腔镜甲状腺手术越来越受到欢迎。姜子荣等[11]报道施行128例腔镜甲状腺手术，过程均顺利，术后并发症少。腔镜手术可以安全、有效地应用于甲状腺良性手术。因此，对有美容要求的良性甲状腺疾病患者选择SET已成为共识，并广泛应用于临床。美国甲状腺学会(the American thyroid association，ATA) 对SET的适用范围并无明确规定，尚处于探索阶段。只要SET可以安全、有效的完成开放手术所能达到的手术范围和彻底性，其适用范围将越来越广泛。2006年ATA甲状腺癌治疗指南[12]提出，对甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)可行甲状腺单侧次全或全切除术。以此为基础，SET开始逐渐应用于甲状腺癌根治术中并不断扩大其适应范围。SET下甲状腺癌根治术的手术方式由最初的单侧甲状腺切除术到甲状腺全切及患侧中央区淋巴结清扫术(central compartment dissection，CCD)。现Wu等[13]已率先开展SET下选择性侧方淋巴结清扫术。基于PTC高发病率及SET手术瘢痕隐蔽等特点，SET在甲状腺良性肿瘤甚至是低危的PTC的患者中越来越流行，适应范围也越来越广泛。

2SET在甲状腺癌中的适应证及禁忌证

对于手术范围要求更大，淋巴结清扫要求彻底、全面的甲状腺癌，SET有其一定的适应范围，但因各地的技术经验等不同，其适用手术范围尚未有统一定论。如Touzopoulos等[14]提出SET适用于肿瘤直径<1.0 cm的PTMC患者，排除被膜外侵犯及中央区和侧方淋巴结转移者；姜洪池[15]认为适用于早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状癌)。随着技术的不断成熟和经验的积累，李志宇等[16]对85例PTC患者行腔镜下甲状腺癌根治术，取得良好效果。其入组标准为：(1)年龄<45岁。(2)肿瘤直径<3.0 cm，未侵犯临近组织。(3)无广泛淋巴结肿大，且淋巴结无融合固定。(4)无上纵隔或远处淋巴结转移。(5)患者有强烈的美容愿望。而Wu等[13]选择入组肿块为瘤直径<4.0 cm。

PTC以淋巴结转移为其主要特点，预后良好。随着肿块直径增大，其淋巴结转移的概率总体相对增加，甲状腺切除的范围增大，甚至需行双侧甲状腺全切以及功能性颈淋巴结清扫术，手术难度增大。且过大的肿块从小切口取出相对困难，增加了手术野肿瘤细胞种植转移的可能性。当然，PTC肿块大小与淋巴结转移情况并不呈完全正相关，小病灶多转移的病例屡见不鲜。故SET手术前应通过B超、CT或MRI仔细评估肿块大小、位置，有无腺外侵犯及淋巴结转移等。结合目前多数的患者对比类研究的入组标准、甲状腺癌治疗指南及上述分析总结得出SET在甲状腺癌手术中的适应证为：(1)年龄≤45岁。(2)肿瘤直径≤4.0 cm，无腺体外侵犯。(3)无广泛淋巴结肿大，且淋巴结无融合固定。(4)无上纵隔或远处淋巴结转移。(5)患者有强烈的美容愿望。禁忌证为：(1)原发病灶最大直径>4.0 cm。(2)既往行过甲状腺手术。(3)伴有双侧颈淋巴结转移或有淋巴结融合固定。(4)伴有腺外侵犯，如气管、食管、颈动静脉或纵隔侵犯等。(5)已有远处转移，需行术后131I治疗。

在SET技术尚未完全成熟的情况下，绝大部分学者本着严谨的态度，以行单侧或双侧甲状腺全切及患侧中央区淋巴结清扫为主，逐步完善对比分析资料，不断提高自身的技术经验，为后期SET下扩大手术奠定基础。对于有多发颈部淋巴结肿大或有腺外侵犯的患者，应以彻底切除肿块及淋巴结为主，目前仍建议行传统的开放甲状腺手术(traditional open thyroidectomy，TOT)。

3腔镜甲状腺手术不同径路研究对比

随着腔镜甲状腺手术技术的不断创新与发展，目前常见的路径主要有5种：(1)锁骨下径路，由Shimizu等[17]首先报道，但因无特殊优点，目前应用较少。(2)腋窝径路，由Ikade等[18]首先报道，具有良好的美容效果，但其仅适用于单侧甲状腺手术，故在手术适应证上应严格谨慎。(3)胸骨切迹上径路，由Miccoli等[19]首创，其可行双侧甲状腺切除术，具有一定的微创性，但颈部仍会留有2～3cm手术瘢痕，难以充分满足患者的美容要求。(4)胸-乳径路，由Ohgami等[20]首先报道，其具有操作空间大，适应证广，甲状腺两侧叶均可清晰暴露，便于寻找喉返神经及甲状旁腺，可切除较大肿块，在行相对复杂的手术时有更好的视角和更大的操作空间，颈部无瘢痕等优点。目前腔镜下甲状腺癌根治术的手术径路以胸-乳径路为主，这也为以后腔镜下行颈侧区淋巴结清扫术奠定一定的基础。但因其游离空间广，创伤大，尤其是对于消瘦的患者，术后出现前胸壁疼痛、瘀斑、积液甚至烧伤的可能性增大。(5)完全经口径路，由Benhidjeb等[9]率先开展，具有创伤小，术后恢复快，完全无瘢痕等优点；但因其空间有限，操作角度受限，对于甲状腺肿大或者巨大肿块的患者要谨慎选择。另外争议最多的为口腔为污染区域，经口腔进入颈部行甲状腺手术可能会增加切口感染率。目前其适应范围仍较局限[21]。(6)腋窝-乳晕径路，临床应用极少[22]。

腔镜甲状腺手术径路的选择应在满足患者美容要求的同时，权衡利弊，谨慎选取，以期达到最好预后。

4SET应用于PTC的安全性、可行性分析

目前，SET用于甲状腺良性肿瘤已达共识。而对于PTC而言，甲状腺的切除范围要求更大，并增加了淋巴结清扫，故即使PTC恶性程度低，也应遵循甲状腺癌的治疗指南，保证足够的甲状腺切除范围及淋巴结清扫的彻底性，尽可能减少术后复发，保证患者的生活质量。

国内多数研究者类比甲状腺良性肿瘤，对PTC患者SET及TOT两种术式的临床及病理学因素如手术时间、住院天数、术后并发症发生率及术后复发率等进行分析对比，所得结果不尽一致[11,22,37]。但这些差异均是一些“小问题”[22]。而对于两种术式中央区淋巴结清扫数目的对比均未见明显统计学差异，此结论与陈坚锋等[23]得出的结论相一致。另Im等[24]对两种术式的剩余甲状腺摄碘率及术后Tg水平行检测和对比分析，结果示：两组无明显统计学差异，也可认为两种术式的彻底性相近。不同研究者手术方式、术后处理方式及对比分析的标准有差异，研究结果也会有所不同。总体来说，两种术式对比研究的内容仍较局限，术后随访的时间较短，新的问题如SET对机体的创伤大小、发生肿瘤种植转移的可能性大小等，仍需要大量临床资料来证实。

5SET应用于PTC的争议焦点及研究现状

5.1SET与TOT对机体的创伤大小的探讨Tan等[25]总结文献报道认为，完全腔镜甲状腺手术(totally endoscopic thyroidectomy，TET)因手术时间长、术后疼痛明显，应属于巨创手术而非微创手术。尤其对于PTC患者，SET下的淋巴结清扫难度明显增加，手术时间也明显增加，创伤相应扩大。Ikeda等[26]对SET及TOT进行对比发现，SET除术后第一天疼痛明显外，之后疼痛与传统手术相比无统计学差异。有学者[27-28]对PTC患者SET与TOT两种术式导致的应激反应和对机体免疫功能的影响进行对比，结果显示SET组应激指标相对较低，术后SET组恢复更快。目前SET对机体创伤的大小未有统一结论。此结果也受不同术式、不同操作方法及步骤、不同术后处理方式等影响。我们仍需要全方面、大样本的临床数据来行对比分析，寻找合适的方式将PTC患者的创伤降至最低。

5.2腔镜下行甲状腺癌根治术发生肿瘤细胞种植的风险有观点认为，将肿瘤从小切口取出，由于挤压、牵拉等原因易致肿瘤细胞脱落并致肿瘤复发、播散[29]。SET可能发生手术创面的癌灶种植这一棘手的并发症[30-31]。也有观点认为，腔镜下患侧甲状腺切除后，将其置于塑料制品中取出，1.5 cm的切口可取出约3.0 cm的肿块[32]，只需在切除甲状腺过程中尽量保持肿块的完整性及取出过程中尽量避免塑料制品破裂。上述方法可以尽可能避免癌细胞种植切口的风险。

腔镜手术需利用气腔压力建立操作空间，其压力是否会造成肿瘤细胞的切口种植和侵袭转移？研究表明：只有在高气腹压、长时间暴露时才可能造成肿瘤的切口种植，而目前腔镜甲状腺手术中，CO2气压为6～8 mmHg，远小于腹腔手术中的压力，故因CO2气腔压力导致癌细胞种植转移的可能性很小[32]。但仍需要大样本资料例证说明。

5.3腔镜下行甲状腺癌根治术的切除范围及淋巴结的清扫是否彻底尽管是否行预防性中央区淋巴结清扫术(central compartment dissection，CCD)存在争议，但我国甲状腺临床指南规定PTC应该常规行CCD[33]。现有研究数据表明，对于有经验的腔镜外科医生，完成腺叶或全甲状腺切除的彻底性与开放手术无差异。但SET淋巴结清扫的彻底性能否达到TOT的要求仍存在争议，尤其是喉返神经后方等低位转移淋巴结[34-36]。虽Lombardi等[37]研究得出平均清扫淋巴结数目(P=0.11)，差异均无统计学意义，认为腔镜甲状腺癌根治术是安全、可行的， Im等[24]也得出相似的研究结果。但PTC患者如存在肿块直径大、多发结节、淋巴结转移数目多、淋巴结直径较大，影响手术视野与操作空间，SET下行淋巴结清扫难度相应增加，此时两种术式的淋巴结清扫范围和彻底性是否依旧相近。目前尚无临床资料论证。SET用于甲状腺癌外科治疗中应严格把握手术指征，以达到与TOT相同治疗效果为基本原则。

6腔镜技术应用于甲状腺乳头状癌的展望

依据现有的对比分析资料，腔镜技术可能成为治疗甲状腺乳头状癌的重要术式之一，尤其是胸乳入路。现国内研究较多集中于SET与开放手术安全性对比的研究，SET用于PTC手术创伤的大小、手术创面种植转移的可能性、淋巴结清扫的彻底性等方面的研究不多，应作为重点研究的方向，需要更多的临床资料进行对比分析，从而全面权衡两种手术方式的利弊，评估SET手术的适用范围。另外，甲状腺乳头状癌以淋巴结转移为主，预后良好，5年生存率高，患者术后复发转移及是否真正的无瘤生存仍缺乏长期的、大样本的、多中心的随访数据来证明。

目前，已有少部分腔镜外科专家在现有基础上开始研究腔镜下行选择性侧方淋巴结清扫术，如Wu等[13]对26例经影像学检查怀疑存在侧方淋巴结转移的PTC患者行选择性的侧方淋巴结清扫术，均手术顺利，无严重并发症发生，在随访期间无复发及远处转移，且美容效果好。然而术后复发转移及远期疗效有无差异尚需要更多的临床资料来论证。

这是一条仍需探索的路，我们希望有更多的临床资料来论证腔镜技术在PTC应用的安全性及可行性，寻找方法及途径解决现有的问题，为腔镜下行选择性侧方淋巴结清扫打好基础，以利于更好的满足患者的需求。

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作者单位：241000安徽芜湖，皖南医学院弋矶山医院甲乳外科

通讯作者：王亚兵，男，主任医师，从事甲状腺、乳腺疾病临床研究，E-mail：Wangeb3@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.015

文章编号：1674-4136(2016)02-0126-04

[收稿日期：2015-08-03] [本文编辑：李庆]