三维适形放疗技术在精原细胞瘤中的应用

赵　建，　张慧敏，　沈一叶，　牛　娜，　徐　庚



临床与基础研究

三维适形放疗技术在精原细胞瘤中的应用

赵建，张慧敏，沈一叶，牛娜，徐庚

第一作者： 赵建，男，主管技师，研究方向：肿瘤放疗，E-mail:15312054321@126.com

【摘要】目的探讨三维适形放疗技术在精原细胞瘤中的临床应用。方法回顾性分析江苏省肿瘤医院2008年3月到2014年9月收治的47例精原细胞瘤患者的临床资料，其中23例行常规放射治疗(对照组)，24例予以三维适形放疗技术照射(观察组)。比较两组患者的疗效及不良反应。结果治疗结束后6周评价近期疗效，观察组CR 54.2%、PR 37.5%，总有效率91.7%；对照组CR 52.2%、PR 39.1%，总有效率91.3%。观察组的放疗副反应(包括皮肤反应、消化道症状、骨髓抑制)明显优于对照组(P<0.05)。结论三维适形放疗技术治疗精原细胞瘤与常规放疗疗效相同，但放疗不良反应明显减轻。

【关键词】三维适形放疗技术；精原细胞瘤；放射治疗

睾丸恶性肿瘤中最常见的为睾丸生殖细胞瘤(germ cell tumor, GCT)，约占95%，而其中精原细胞瘤占睾丸生殖细胞瘤一半以上，其中75%～80%为临床Ⅰ期[1]。精原细胞瘤的发病年龄高峰是35～40岁。精原细胞瘤对放射治疗高度敏感，Ⅰ期精原细胞瘤的5年无病生存率可达95%以上，因此放疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段。三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT)技术是通过调整照射野形态、角度及照射野权重，使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状相一致[2]，与常规放射治疗相比，高剂量分布区与靶区的三维立体形状的适合度大大提高，靶区周围正常组织和器官的受照射范围显著减少，可使靶区处方剂量进一步提高，减少周围正常组织并发症。我院自2008年以来将三维适形放疗技术应用于精原细胞瘤，明显降低了放疗并发症的发生率，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

2008年3月至2014年9月我科共收治精原细胞瘤高位睾丸切除术或腹部肿块切除/活检术后患者47例，其中23例行常规放射治疗(对照组)，24例予以三维适形放疗技术照射(观察组)。对照组年龄21～61岁，中位年龄42岁；肿瘤位于左睾丸9例，右睾丸10例，隐睾2例，纵隔1例，回盲部1例。观察组年龄21～59岁，中位年龄40岁；肿瘤位于左睾丸9例，右睾丸11例，隐睾3例，纵隔1例。两组患者在年龄、性别、疾病分期、原发部位等差异无统计学意义(均P>0.05)，具有一定可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组采用常规放疗。患者取仰卧位，在模拟定位机透视下定出照射野边界，照射野包括腹主动脉旁和同侧髂血管盆腔淋巴引流区，呈“狗腿”样照射野。上界位于第十胸椎下缘；两侧界在体中线各旁开4～5 cm，健侧在第五腰椎下缘与闭孔内缘垂线与耻骨联合上2 cm交点之连线，患侧向下延伸至第四腰椎下缘与髋臼外缘连线，双侧沿闭孔內缘或髋臼外缘垂直向下；下界到闭孔下缘。其中“腹主动脉旁野”上界在第十胸椎体下缘；下界在第五腰椎体下缘；侧界包全腰椎横突[3]。如果为左侧睾丸肿瘤，则外延包括左侧肾门。制模室制作前后两对称挡野铅块，6MV高能X线0°和180°照射，前后野权重配比1∶1。

1.2.2观察组采用三维适形放疗技术。患者取仰卧位，在模拟定位机拍摄前后野X线定位片，勾画靶区范围，选择射野中心及剂量归一点，通过TPS为患者制作多叶光栏(MLC，Multileaf Collimator)三维适形计划，6MV高能X线0°和180°同中心对穿照射，前后野剂量比1∶1。

治疗时间为术后第2～4周。均采用加速器6MV高能X线照射腹主动脉旁+髂腹股沟区。两组患者照射野均涉及脊髓、肾、肝、小肠、胃、直肠、膀胱等重要器官的保护，尤其应注意保护对侧正常睾丸。治疗时将健侧睾丸牵拉出照射野，使用“L”型纸板遮挡，保留患者生育功能。Ⅰ期患者的预防照射剂量DT 20～26 Gy，单次剂量150～180 cGy，常规分割(每日1次，每周5次)。ⅡA～B期患者照射剂量DT 30 Gy，然后缩野至肿瘤区补量DT 6 Gy，单次剂量150～180 cGy，常规分割。

1.3观察指标

于放疗结束后第6周行CT检查，进行近期疗效评价。完全缓解(CR)，肿瘤完全消退；部分缓解(PR)，肿瘤消退≥50%且无新病灶出现；无变化(NR)，肿瘤消退<50%或增大<25%；病变进展(PD)，肿瘤增大≥25%或出现新病灶。总有效率=CR+ PR。另根据肿瘤放射治疗组(RTOG)急性放射性损伤分级标准评定放疗副反应。

1.4数据处理

将所得数据输入到SPSS 13.0统计软件，资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者治疗结束第6周CT检查评价近期疗效见表1，可见两组总有效率(91.7%比91.3%)差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者放疗副反应情况见表2，可见皮肤反应、消化道反应、骨髓抑制例数及严重度观察组均少(轻)于对照组(P<0.05)。

表1　两组近期疗效对比(例，%)

表2　两组患者放疗反应对比(例)

3讨论

睾丸肿瘤相对少见，但Manecksha等[4]分析总结发现，睾丸精原细胞瘤的发病率在全球绝大多数地方呈上升趋势。精原细胞瘤是可以根治的恶性肿瘤[5]，其公认的治疗手段是睾丸切除术+腹膜后淋巴结体外放疗。但放疗可引起近期毒副反应，包括骨髓抑制、急性放射性肠炎等，远期并发症包括不育以及放射性第二原发肿瘤等[6-7]。因此放疗引起的长期毒副反应不容忽视[8]，尤其是第二原发肿瘤和不育，这应引起放疗从业人员的重视，着重关注患者长期的生存质量。

3D-CRT现已经广泛应用于临床，属于精确放射治疗的范畴[9]。照射野高剂量区分布的形状与病变靶区高度吻合，靶区剂量分布的改善和靶区周围正常组织受照范围的减少，可有效减少周围正常组织的并发症，改善患者的皮肤反应，减轻消化道症状和血象反应。尽管两者都采用前后两野的布野方式，但剂量归一点的选择不同，三维适形放射治疗选择临床靶区CTV(clinical target volume)立体几何中心为设野中心及剂量归一点，而普通常规放射治疗是采用近似照射野的几何中心并以体厚的一半作为剂量归一点。常规照射野是根据患者的骨性标志来确定治疗区域的，并不一定适合每个患者，有可能偏小，也有可能偏大，甚至漏照。而三维适形放射治疗计划能够做到更有针对性，符合患者个体化需求。此外，三维适形放射治疗技术在剂量的适形度、靶区覆盖率及剂量均匀性方面均优于普通常规放射治疗，同时也降低了睾丸的散射剂量，这对于周围正常组织和重要器官的保护显得尤为重要。本研究对比了三维适形放射治疗与普通常规放射治疗两种放疗技术的疗效及放疗副反应指标的变化差异。结果显示，两种方法的总有效率基本相当，但三维适形放射治疗组的放疗副反应(包括皮肤反应、消化道症状、骨髓抑制)病例数与严重度均明显要低于对照组(P<0.05)，应为睾丸精原细胞瘤放疗时的首选。

参考文献：

[1]张学齐，刘卓炜，周芳坚，等.临床Ⅰ期睾丸精原细胞瘤综合治疗10年经验总结[J].癌症，2010,29(1)：98-101.

[2]王瑞芝.肿瘤放射治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005：45.

[3]殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：921-931.

[4]MANECKSHA R P，FITZPATRICK J M．Epidemiology of testicular cancer[J]．BJU Int，2009，104(9B)：1329-1333．

[5]徐志勇，赵艳海, 张雪芳，等.Ⅰ-Ⅱb期睾丸精原细胞瘤术后三维适形放疗近期疗效观察[J].广东医学，2010,31(12)：1560-1561.

[6]WANDERAS E H, FOSSA S D, TRETLI S. Risk of a second germ cell cancer after treatment of a primary germ cell cancer in 2201 Norwegian male patients[J]. Eur J Cancer, 1997, 33(2)：244-252.

[7]WANDERAS E H, FOSSA S D, TRETLI S. Risk of subsequent non-germ cell cancer after treatment of germ cell cancer in 2006 Norwegian male patients[J]. Eur J Cancer, 1997, 33(2)：253-262.

[8]邓翀，石丽婉，林勤，等.Ⅰ期睾丸精原细胞瘤术后三维适形放疗与常规放疗的剂量学对比分析[J].临床肿瘤学杂志，2012，17(9)：848-852.

[9]于金明,谢鹏.肿瘤放射治疗研究新进展[J].中国肿瘤外科杂志,2009,1(4):193-195.

作者单位：210009江苏南京，江苏省肿瘤医院放疗科

通讯作者：张慧敏，女，主管护师，研究方向：肿瘤护理与放疗，E-mail:zhanghuiminnj@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.012

文章编号：1674-4136(2016)02-0117-03

[收稿日期：2015-08-28][本文编辑：李筱蕾]