前列腺癌根治术后大切片与常规切片病理评分的比较

陆骁霖，　朱　耀，　甘华磊，　杨晓群，　郑爱华，　张翠珠，　杨唯一，沈　莹，戴　波，　叶定伟



前列腺癌专题

前列腺癌根治术后大切片与常规切片病理评分的比较

陆骁霖，朱耀，甘华磊，杨晓群，郑爱华，张翠珠，杨唯一，沈莹，戴波，叶定伟

第一作者： 陆骁霖，男，博士研究生，研究方向：前列腺癌、肾癌，E-mail:08301010191@fudam.edu.cn

【摘要】目的为进一步分析根治性前列腺癌标本处理大切片与常规切片两种方法在病理评分上有无差异，从而评价大切片技术在术后前列腺癌中的诊断价值。方法选取2012年9月至2015年7月在复旦大学附属肿瘤医院行前列腺癌根治术共635例患者的临床资料。其中327例术后行普通病理制片，308例使用大切片技术处理标本。回顾性地收集患者临床资料，包括：患者确诊时年龄、身高、体重、术前PSA水平、术前确诊方式、术前穿刺诊断和Gleason评分、术后病理诊断和术后病理评分。结果 比较常规切片组和大切片组患者在手术年龄，BMI，术前PSA值，前列腺癌穿刺确诊时Gleason评分、RP术后病理Gleason评分，差异均无统计学意义(P>0.05)。但将患者的术后病理诊断按最新5级评分系统(2015 Gleason Grade Groups，GGG)进行分层，两组间出现了明显的差异，显示大切片技术可以更多地检出GS 4+3的患者。同时大切片组术后GS相较穿刺GS升高的比例更大(31.5% vs 23.3%)，Logistic回归分析发现，大切片组与Gleason升高相关。结论前列腺癌多灶性的特点使得大切片技术相对传统病理切片存在明显优势，值得推广。

【关键词】前列腺癌根治术；大切片技术；5级评分系统；Gleason评分

前列腺癌发病率逐年升高。有报道在2015年前列腺癌新发病例有60 300例，而死亡病例约26 600例[1]。对于局限性的前列腺癌，前列腺癌根治术仍是主要且最为有效的治疗手段[2-3]。术后病理无疑对疾病预后的判断，是否需要辅助内分泌治疗等临床决策起到决定作用。

目前对于根治性前列腺癌的标本处理方法有两种，常规切片方法和大切片技术。由于前列腺癌往往分散在整个前列腺组织中，传统取材方法是将前列腺切成20～40个组织块后进一步处理制片，破坏了前列腺的完整性；而大切片制作时是对前列腺整个切面分层取材，保留了前列腺的完整性[4]。我院先前已比较过传统切片与大切片在病理诊断上的影响，发现大切片对手术切缘及精囊侵犯的阳性率检出率更高[5]。

本研究旨在进一步分析大切片与常规切片在病理评分上有无差异，从而评价大切片技术在术后前列腺癌中的诊断价值。

1资料与方法

1.1研究对象及分组选取2012年9月至2015年7月在复旦大学附属肿瘤医院行前列腺癌根治术患者的资料，共635例(表1)。因新辅助内分泌治疗会影响术前术后病理评分，故所选取的患者均未行术前内分泌治疗。其中327例术后行普通病理制片，308例使用大切片技术处理标本。所有患者平均年龄(66.30±8.50)岁，术前平均PSA为(19.62±25.02)ng/ml。所有患者均经病理诊断或病理切片会诊确诊为前列腺腺癌，行RP前均行盆腔增强MRI、全身骨扫描、胸部X线片、腹部B超等检查，排除内脏和骨骼的转移。

通过病历系统回顾性地收集患者临床资料，包括：患者确诊时年龄、身高、体重、术前PSA水平、术前确诊方式、术前穿刺诊断和Gleason评分、术后病理诊断和术后病理评分。并统计术后病理Gleason评分相较于术前有升高的情况。

表1　前列腺癌根治术患者总体一般情况

*术前GS评分中21例为外院案例，仅有前列腺癌诊断，缺失GS评分数据。

1.2大切片的制作新鲜前列腺标本离体后立即送病理科，以不溶于酒精、二甲苯等溶液的红绿燃料标记前列腺左右两侧，吹干后甲醛固定。次日将固定完的标本沿着垂直于尿道的方向作冠状切。尖部、底部和精囊独自离断，其余部分作水平切，每块厚度为 0.3～0.4 cm。依次编号，用镂空板条固定，自动组织脱水机中脱水，脱水机试剂温度设定为45℃，高密度石蜡温度设定为65 ℃。组织包埋后制成大蜡块，整修后镶装，在日常用的平推式病理切片机上切片，5.5 cm×7.5 cm或7.7 cm×10.0 cm大玻璃片进行漂片[4-5]。

1.3统计学处理数据采用SPSS 20.0软件进行统计。两组患者手术时年龄、BMI和术前PSA值采用两独立样本t检验;患者术前前列腺癌确诊方式，确诊时Gleason评分，RP后病理Gleason评分，GGG评分等比较采用χ2检验;通过Logistic回归分析影响术后Gleason评分升高的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

根据统计分析发现，比较常规切片组和大切片组，患者在手术年龄，BMI，术前PSA值，前列腺癌穿刺确诊时Gleason评分，RP术后病理Gleason评分差异均无统计学意义(P>0.05)。但将这些患者术后病理诊断按最新5级评分系统[6](2015 Gleason Grade Groups，GGG)进行分层，两组间出现了明显的差异。5级评分系统将原来的Gleason 6定为GGG 1，Gleason 3+4为GGG 2，Gleason 4+3为GGG 3，Gleason 8为GGG 4，Gleason 9～10为GGG 5。仔细观察两组数据，发现差异主要体现在GGG 3上，即通过大切片技术可以更多地检出GS 4+3的患者(表2)。

表2　常规切片组与大切片组比较结果

*术前GS评分中21例为外院穿刺，仅有前列腺癌诊断，缺失GS评分数据。

比较术后Gleason评分相较术前穿刺升高的情况，发现大切片组有97例(31.5%)GS评分升高，而常规切片组为76例(23.3%)，大切片组GS升高的比例更大。通过单因素的Logistic回归分析发现，影响术后Gleason评分升高的因素包括术前GS(OR=0.387，P=0.000)、术后GS(OR=1.864，P=0.000)和是否大切片组(OR=1.518，P=0.02)；年龄、术前PSA和BMI与之无关。因为术前与术后GS与Gleason评分升高直接相关，因此多因素分析不予纳入。多因素分析发现是否为大切片组仍与Gleason升高相关(OR=1.493，P=0.03，表3)。说明相较于常规病理切片，使用大切片技术能更准确地发现Gleason评分升高的情况。

表3　前列腺癌术后GS评分升高因素的Logistic回归分析

3讨论

前列腺癌根治术为局限性前列腺癌最主要的治疗手段，而术后准确的病理结果是疾病诊断最为关键的一环。但限于技术等原因，虽然大切片技术在国外早已展开，在国内仍未进入常规。

复旦大学附属肿瘤医院自2012年起常规对前列腺癌根治术后标本开展大切片技术。传统前列腺癌病理切片将前列腺切为诸多组织块，破坏了前列腺完整性，对肿瘤整体判断包括分布、肿瘤负荷、切缘等情况的观察存在难度。大切片技术即减少了制片的数量，又保证了前列腺的完整性，使得病理科医生可以在显微镜下直观地观察整个前列腺标本横断面全貌，有利于勾画出肿瘤范围，定位肿瘤，观察到前列腺各区、精囊腺的累及情况和切缘[7-9]，同时也有利于和影像学诸如CT、MRI等进行对照。

本研究选取2012年9月至2015年7月于我院行前列腺癌根治术后做前列腺病理大切片的患者353例作为研究组，同时选取同一时期在我院接受RP的388例做常规病理切片的患者作为对照组进行对比研究。发现两者在病理评分上存在差异，尤其是以最新5级评分系统进行分层后，大切片组可以更准确地在Gleason 7分的患者中区分3+4和4+3的情况。最新5级评分系统由LOEB教授提出[6]，该研究纳入5 880 例前列腺癌患者，其中有4 325 例接受根治性前列腺癌切除术，根据5级评分系统发现，术前GGG 评分 1～5所对应的患者4 年无生化复发生存率分别为89%、82%、74%、77%和49%。而根据术后GGG评分，1～5分对应的生存率分别为92%、85%、73%、63%和51%，存在明显差异。而该评分将Gleason 7分的情况分开评为2个等级，即3+4的2级和4+3的3级；可见，在病理层面上区分这两种情况至关重要，而根据本文的研究结果，大切片无疑在这一点上存在优势。

在分子病理迅速发展的今天，虽然许多分子标志物已被证明对前列腺癌的生物学行为起到重要的影响作用，对于预后的判断也很有价值，但病理Gleason评分仍是最重要的预后判断标准之一。FREELAND教授等人随访了5 096例RP术后患者，随访长度达到15年之久，发现Gleason<8和Gleason≥8分的患者前列腺癌特异死亡风险存在明显差异(HR=2.33，P=0.002)；同时Gleason≥8分的患者PSA倍增时间也更短，3年内生化复发的比例也更高[10]。

穿刺的病理评分升高对临床决策至关重要，它直接影响了我们对患者后续处理的选择，应当是观察随访，手术亦或是放化疗[11]。Gleason评分更高的患者，术后包膜外侵犯，精囊腺侵犯，淋巴结转移的比例更高[12]。RTOG 92-021临床实验也表明术后长期内分泌治疗或放疗只对Gleason评分8～10分的患者带来生存获益[13]。另有研究表明Gleason 8,9和10分的患者，术后8年无进展生存率分别是40%，32%和27%[14]。5年PSA无进展风险对Gleason 8和9分的患者分别是50%和35%[15]。可见准确病理分级对术后风险评估和临床决策至关重要。而通过本研究，表明了大切片对病理结果评估根据的优势。

前列腺癌多灶性的特点使得大切片技术相对传统病理切片存在明显优势。虽然大切片对技术要求较高，但其仍值得在前列腺癌病理诊断中推广应用。

参考文献：

[1]CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016.

[2]GRAEFEN M, BEYER B, SCHLOMM T. Outcome of radical prostatectomy: is it the approach or the surgical expertise?[J]. Eur Urol, 2014, 66(3): 457-458.

[3]常坤, 戴波. 前列腺癌根治术后尿失禁的预防与治疗[J]. 中国癌症杂志, 2014, 24(3): 231-234.

[4]杨珺, 周学科, 郑爱华, 等. 前列腺癌根治切除标本大切片的制片技术[J]. 中华病理学杂志, 2015, 61(6): 408-409.

[5]常坤, 杨晓群, 王朝夫,等. 根治性前列腺切除术后病理大切片与常规切片的对比分析[J]. 中国癌症杂志, 2014, 24(11): 824-829.

[6]LOEB S, FOIKVALJON Y, ROBINSON D, et al. Evaluation of the 2015 Gleason Grade Groups in a Nationwide Population-based Cohort[J]. Eur Urol, 2015,S0302-2838(15)01207-5.doi: 10.1016/j.eururo.2015.11.036..

[7]MCNEAL J E. Cancer volume and site of origin of adenocarcinoma in the prostate: relationship to local and distant spread[J]. Hum Pathol, 1992, 23(3): 258-266.

[8]RENSHAW A A, CHANG H, D′AMICO A V. Estimation of tumor volume in radical prostatectomy specimens in routine clinical practice[J]. Am J Clin Pathol, 1997, 107(6): 704-708.

[9]BLUTE M L, BOSTWICK D G, SEAY T M, et al. Pathologic classification of prostate carcinoma: the impact of margin status[J]. Cancer, 1998, 82(5): 902-908.

[10]FREEDLAND S J, HUMPHREYS E B, MANGOLD L A, et al. Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy[J].JAMA, 2005, 294(4): 433-439.

[11]WANG J Y, ZHU Y, WANG C F, et al. A nomogram to predict Gleason sum upgrading of clinically diagnosed localized prostate cancer among Chinese patients[J]. Chin J Cancer, 2014, 33(5): 241-248.

[12]CAPITANIO U, KARAKIEWICZ P I, JELDRES C, et al. The probability of Gleason score upgrading between biopsy and radical prostatectomy can be accurately predicted[J]. Int J Urol, 2009, 16(5): 526-529.

[13]HORWITZ E M, BAE K, HANKS G E, et al. Ten-year follow-up of radiation therapy oncology group protocol 92-02: a phase III trial of the duration of elective androgen deprivation in locally advanced prostate cancer[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(15): 2497-2504.

[14]LAU W K, BERGSTHALH E J, BLUTE M L, et al. Radical prostatectomy for pathological Gleason 8 or greater prostate cancer: influence of concomitant pathological variables[J]. J Urol, 2002, 167(1): 117-122.

[15]AUDENET F, COMPERAT E, SERINGE E, et al. Oncologic control obtained after radical prostatectomy in men with a pathological Gleason score ≥8: a single-center experience[J]. Urol Oncol, 2011, 29(6): 602-607.

作者单位：200032上海，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系(陆骁霖，朱耀，张翠珠，杨唯一，沈莹，戴波，叶定伟)； 2000322上海，复旦大学附属肿瘤医院病理科，复旦大学上海医学院肿瘤学系(甘华磊，杨晓群，郑爱华)

通讯作者：叶定伟，男，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：前列腺癌，肾癌，膀胱癌，E-mail: dwyeli@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.003

文章编号：1674-4136(2016)02-0076-04

Corresponding author:YE Dingwei,E-mail: dwyeli@163.com

[收稿日期：2016-02-23][本文编辑：李筱蕾]

Comparative analysis of pathologic grade between whole mount processing and conventional sampling of radical prostatectomy specimens

LUXiaolin1，ZHUYao1，GANHualei2，YANGXiaoqun2，ZHENGAihua2，ZHANGCuizhu1，YANGWeiyi1，SHENYing1，DAIBo1，YEDingwei1.

(1.DepartmentofUrology,FudanUniversityShanghaiCancerCenter，DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofPathology,FudanUniversityShanghaiCancerCenter,DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Abstract：ObjectiveWe aimed to evaluate the significance of whole mount technique in the diagnosis of the prostate cancer by comparing the pathological grade between whole mount patients and conventional ones after radical prostatectomy (RP).MethodsWe retrospectively collected the data of 635 patients who were treated with radical prostatectomy from Sep. 2012 to Jul. 2015. Among them, 327 of the specimens were treated by conventional sampling way, while 308 of them were using whole mount processing technique.Clinical and pathological features like age, BMI, biopsy diagnosis, PSA level and pathological diagnosis were also collected.ResultsTwo groups shared similar preoperative parameters. Also there was no significant difference between the whole mount and the conventional sampling groups in postoperative Gleason score. Significant difference was shown between two groups in the new 2015 Gleason Grade Groups score (GGG).The whole mount technique is more sensitive in finding out the patients with GS 4+3 prostate cancer. Plus, more patients were found Gleason sum upgrading between biopsy and radical prostatectomy specimens in whole mount processing group(31.5% vs 23.3%). Logistic analysis indicated that the pathological technique was correlated with GS upgrading.ConclusionThe whole mount technique has advantage in the diagnosis of the pathological grade compared with the conventional sampling technique and is strongly recommended in routine use.

Keywords：Radical prostatectomy;Whole mount processing;Gleason Grade Groups score;Gleason score