前列腺癌盆腔淋巴结转移的诊治：新手段和新策略

朱　耀



述评

前列腺癌盆腔淋巴结转移的诊治：新手段和新策略

朱耀

【关键词】前列腺癌；盆腔淋巴结转移；淋巴结清扫；诊断；治疗

盆腔淋巴结是前列腺癌播散的常见部位，不同于骨骼、肺和肝等远处脏器，盆腔淋巴结转移的前列腺癌仍然归类为区域性(regional)病变，介于局限性(local)和远处播散性(distant)病变之间。与此同时，针对盆腔淋巴结转移的前列腺癌的诊治也有着：应当积极进行局部治疗，还是以姑息内分泌治疗为主的学术争论？本文针对这一难题做些初步探讨，总结近年来的文献数据，提出指导临床实践的新手段和新策略。

1盆腔淋巴结转移的前列腺癌是否应当加用局部治疗

以往随机对照研究证实局部晚期前列腺癌应当在内分泌治疗基础上加用局部治疗，但是没有针对盆腔淋巴结转移性前列腺癌的数据。2015年来自美国国立癌症数据库的资料填补了这一空白，作者将数据库中的病例分为单纯接受内分泌治疗和内分泌治疗加用局部放疗两组病例，5年总体生存率数据显示单纯内分泌治疗组为53.2%，内分泌治疗加用局部放疗组为71.5%，有显著的提高[1]。作者同时根据年龄、肿瘤分期、Gleason评分和PSA进行亚组分析，探讨加用局部治疗在哪一组患者中获益更大。结果显示：加用局部治疗对于年龄<65岁、T1～2期、Gleason 8～10或PSA≥20 ng/ml组患者的生存改善更显著。例如Gleason 8～10组的患者，单纯接受内分泌治疗的5年生存率仅6%，加用局部治疗后提高至37%，差距达31%(P=0.001)。另一项人群数据库的资料同样证实：盆腔淋巴结转移的前列腺癌患者接受前列腺癌根治术后生存率较好，死亡风险较单纯内分泌治疗降低50%[2]。虽然目前仍然缺乏随机对照临床研究的数据，然而初步的回顾性研究数据均提示盆腔淋巴结转移的前列腺癌接受局部治疗是优选方案。

2如何准确检出盆腔淋巴结微转移

越来越多的证据显示淋巴结微转移的患者最可能获益于扩大淋巴结清扫或淋巴结区放疗[3-4]，然而另一方面针对所有高危人群的侵袭性治疗可能会带来众多的副作用。因此局部治疗方案的个体化应用有赖于准确的盆腔淋巴结评估——在治疗前确认淋巴结有无癌转移。目前盆腔淋巴结的评估手段分为三个层次：常规的断层扫描CT或MRI，肿瘤功能性成像胆碱PET/CT，前列腺癌特异性成像PSMA PET/CT。首先看这些检查的灵敏度，也就是准确识别淋巴结转移的能力：常规的CT或MRI灵敏度仅有42%，加用弥散成像也仅能将灵敏度提升至57%。胆碱PET/CT的灵敏度略有提高，可达到60%，而最新的PSMA PET/CT可提升至66%，这就意味着仍然有1/3的淋巴结转移被漏诊[5]。再看这些检查的特异度，从CT/MRi的82%提升至PSMA PET/CT的99%，意味着误诊淋巴结转移的概率显著降低。因此就检查手段而言，PSMA PET/CT的诊断效力虽然较CT/MRI提升显著，但在灵敏度方面仍需要提升，无法取代手术的分期作用。

3盆腔淋巴结清扫的手术范围和指征

盆腔淋巴结清扫手术能够通过病理分析确认准确的淋巴结分期状态指导后续治疗、随访。以往前列腺癌的盆腔淋巴结清扫手术仅局限于闭孔区，近年来的数据提示常规清扫范围过于局限。欧洲学者通过淋巴显影技术证实75%的转移淋巴结定位于输尿管跨过髂血管位置以下的盆腔淋巴引流区[6]。进一步分析1 031例扩大淋巴结清扫手术的数据证实：65.8%的转移淋巴结位于闭孔区，然而有35.2%的转移淋巴结在髂内区，还有45.6%的转移淋巴结位于髂外区。当淋巴结清扫手术包含髂外、闭孔、髂内三个区域时遗漏转移淋巴结的可能性往往低于10%，因此前列腺癌淋巴结清扫手术的范围应当逐步修正为髂外、闭孔、髂内三个区域。

淋巴结转移与否和前列腺癌本身恶性程度密切相关，来自意大利的5 274例前列腺癌扩大盆腔淋巴结清扫的数据显示：低危前列腺癌(cT1c且PSA<10 ng/ml且Gleason≤6)淋巴结转移风险为2%～6%，中危前列腺癌(cT2或Gleason 7 或 PSA 10～20 ng/ml)淋巴结转移风险6%～14%，高危前列腺癌(cT3或Gleason 8～10或PSA>20 ng/ml)淋巴结转移风险为25%～44%[7]。基于手术的风险获益比，EAU、AUA和NCCN三大指南的推荐在中高危前列腺癌患者中实施盆腔淋巴结清扫手术。基于T分期、Gleason评分和PSA的风险度分组较为粗略，无法进行定量评估，因此许多学者建立整合预测模型提供更为具体的风险数值，有助于更好的进行个体化预测[8]。

扩大盆腔淋巴结清扫可以采用开放和腔镜两种手段实施，对比数据显示两组的总淋巴结数目和淋巴结阳性率基本一致。清扫手术的关键因素仍然是手术医生的经验，手术操作例数超过100以上才能保证稳定的手术质量。

4淋巴结清扫手术后的辅助治疗方案

淋巴结转移性前列腺癌是介于局限和远处播散性病变的中间阶段，除了局部手术治疗以外，后续的辅助治疗具有重要价值。早在2006年，Messing教授就通过随机对照临床试验比较淋巴结转移性前列腺癌早期内分泌治疗与随访观察孰优孰劣。结果显示随访观察增加了84%的死亡风险，明显差于早期内分泌治疗(P=0.04)[9]。除了内分泌治疗以外，放疗也是淋巴结转移性前列腺癌术后的可选方案。Briganti教授通过回顾性资料比较术后选用单纯内分泌治疗和内分泌治疗联合放疗两组病例的长期疗效[3]。结果显示两组的5年生存率差异为8%，10年则扩大为19%，采用内分泌治疗联合放疗组的10年总体生存率高达74%。进一步的多因素分析提示辅助放疗的获益人群为两组：(1)转移淋巴结1～2枚，Gleason评分7～10，pT3b/4或切缘阳性；(2)转移淋巴结3～4枚。由于辅助放疗对于局部病灶较轻(Gleason评分≤6、T分期≤T3a)或者转移程度过重(阳性淋巴结>4)的患者均没有显著生存改善，因此其适用人群应当是术后局部残留可能性大的病例。

总结而言，淋巴结转移性前列腺癌的诊治在近年来有许多突破性的进展，总体的5年生存率可以达到70%以上，使得这一类型前列腺癌的慢性疾病化成为可能。对于临床实践的影响主要可以归纳为四个方面：

(1)积极的局部治疗很可能有助于改善淋巴结转移性前列腺癌患者的长期生存率。

(2)现有的检测手段逐步提升淋巴结转移的检出率，然而还不能代替手术的分期作用。

(3)淋巴结清扫手术对于中高危前列腺癌是推荐的治疗选项，并且建议包含髂外、闭孔、髂内三个区域。

(4)手术后，在早期内分泌治疗基础上，可针对局部残留可能性大的患者加用放疗改善长期疗效。

参考文献：

[1]LIN C C,GRAY P J,JEMAL A,et al.Androgen deprivation with or without radiation therapy for clinically node-positive prostate cancer[J]. J Natl Cancer Inst,2015,107(7).pii: djv119. doi: 10.1093/jnci/djv119.

[2]ENGEL J,BASTIAN P J,BAUR H,et al.Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node-positive patients with prostate cancer[J].Eur Urol,2010,57(5):754-761.doi: 10.1016/j.eururo.2009.12.034.

[3]ABDOLLAH F,KARNES R J,SUARDI N,et al.Impact of adjuvant radiotherapy on survival of patients with node-positive prostate cancer[J].J Clin Oncol,2014,32(35):3939-3947.doi: 10.1200/JCO.2013.54.7893.

[4]ABDOLLAH F,GANDAGLIA G,SUARDI N,et al.More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer[J].Eur Urol,2015,67(2):212-219.

[6]MATTEI A,FUECHSEL F G,BHATTA DHAR N,et al.The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study[J].Eur Urol,2008,53(1):118-125.

[7]ABDOLLAH F,SUARDI N,GALLINA A,et al.Extended pelvic lymph node dissection in prostate cancer: a 20-year audit in a single

[8]BRIGANTI A,LARCHER A,ABDOLLAH F,et al.Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores[J].Eur Urol,2012,61(3):480-487.doi: 10.1016/j.eururo.2011.10.044.

[9]MESSING E M,MANOLA J,YAO J,et al.Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy[J].Lancet Oncol,2006,7(6):472-479.

作者单位：200032上海，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科

作者简介：朱耀，男，肿瘤外科学博士，副主任医师，主攻前列腺癌的微创根治术和综合治疗，熟练开展保留性神经和尿控的前列腺癌根治术，E-mail:mailzhuyao@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.001 center[J].Ann Oncol,2013,24(6):1459-1466.10.1093/annonc/mdt120.

文章编号：1674-4136(2016)02-0069-03

[收稿日期：2016-03-20] [本文编辑：李筱蕾]