淋巴结外Rosai-Dorfman病临床病理观察

张晓岚 石麒麟 崔戈 夏慧

淋巴结外Rosai-Dorfman病临床病理观察

张晓岚 石麒麟 崔戈 夏慧

目的 探讨淋巴结外Rosai-Dorfman病（RDD）的临床病理学特点及鉴别诊断，提高对该病的认识。 方法 回顾性分析9例淋巴结外RDD患者临床资料。结果 9例中1例鼻腔RDD合并淋巴结RDD，其余均为单发，2例为复发性。肿瘤体积为0.8 cm×0.6 cm×0.5cm ～4.5cm×3.0 cm×2.5cm。组织学改变：淋巴结外RDD具有结内RDD相似的组织学结构，病变组织低倍镜下呈大小不一的不规则结节样结构，并见“明区”与“暗区”交替出现。高倍镜下“暗区”为浸润淋巴细胞、浆细胞等；“明区”为成簇、成片或散在分布的组织细胞，体积较大，具有淡嗜酸性胞质和吞噬现象（“伸入”现象）。免疫表型：组织细胞S-100蛋白和CD68均阳性。 结论 淋巴结外RDD组织病理学、免疫表型与淋巴结内大致相同，因其组织学吞噬现象不明显，且临床及组织学特征缺乏特异性，易被误诊，具有较高的复发率。免疫组化标记有助于明确诊断。

Rosai-Dorfman病 淋巴结外 免疫组织化学 鉴别诊断

Rosai-Dorfman病（RDD）是一种少见的组织细胞增生性疾病，又称窦组织细胞增生伴巨淋巴结病（SHML）。1969年Rosai与Reed首次报道以表达S-100蛋白的吞噬细胞浸润为特点的良性病变［1］。RDD主要发生于淋巴结内，约43%的患者伴有淋巴结外疾病，25%～40%的患者淋巴结外部位为唯一首发部位［2］。淋巴结外RDD伴随吞噬现象的组织细胞数量少且被吞噬的炎细胞数目也较少，易被临床及病理医师误诊、漏诊。本文回顾性分析9例淋巴结外RDD的临床病理特征，旨在提高对本病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2001年1月至2014年12月本院病理科确诊的淋巴结外RDD7例，安吉县人民医院病理科1例，吴兴区人民医院病理科1例。男5例，女4例；年龄27～55岁，平均42岁。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜检查，免疫组化染色采用Envision两步法，所有抗体包括S-100、CD1a、CD68、Vim、CD3、CD45RO、CD20、CD79a、Lysozyme、EMA，以已知阳性片作阳性对照，PBS代替一抗作阴性对照。试剂购自福州迈新生物技术开发有限公司，染色操作步骤按相关说明书进行。

2 结果

2.1 巨检 送检组织大部分为灰白色、灰红色碎组织，或不规则结节状，实性，切面灰白灰黄相间，质地中等，肿块直径（2.6±1.8）cm，其中皮肤病变组织表面呈丘疹结节型改变，较粗糙，呈灰褐色或灰黄色；软组织肿块表面附梭形皮瓣，肿块位于皮下组织，边界不清，灰白灰黄色，质地中等，无包膜。

2.2 镜检 9例病理组织学改变基本相似，低倍镜下病变组织内纤维组织增生，将病变分成不规则片块或结节状结构。结节内可见淡染区和深染区相间（“明区”与“暗区”）。高倍镜下“明区”为成片增生的组织细胞，体积较大，直径相当于淋巴细胞的10～20倍，染色质稀疏不均匀，核分裂像罕见，内见嗜碱性小核仁，部分细胞呈上皮细胞样、空泡状，可见吞噬形态完整的淋巴细胞和浆细胞，偶见吞噬中性粒细胞或红细胞等（即伸入运动）。“暗区”由成片的淋巴细胞、浆细胞及数量不等的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞构成，并可形成散在的淋巴滤泡。3例皮肤RDD中组织细胞的边界不清，体积较大，淋巴细胞吞噬现象较难辨认，软组织中表现为显著增生的组织细胞伴随大量的胶原纤维增生，增生的胶原纤维和组织细胞呈不典型的storiform结构及数量不等的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，“明区”与“暗区”分界不清，伸入运动模糊不清，同时见小血管及血管内皮细胞增生。

2.3 免疫表型 组织细胞S-100、CD68、Vim、α-AT、Lysozyme染色均阳性，CD1a阴性，所有患者中浸润的淋巴细胞以CD3和CD45RO阳性的T淋巴细胞为主，少量为表达CD20、CD79a的B淋巴细胞，浆细胞CD38阳性。

3 讨论

3.1 临床及组织学特点 RDD好发于儿童和年轻人，临床上主要表现为颈淋巴结肿大，伴低热、白细胞增生、血沉加快及多克隆性丙种球蛋白血症等［1，3］。RDD主要累及淋巴结，同时累及淋巴结外不同部位，常见皮肤、上呼吸道、骨骼、睾丸、软组织、肾脏、眼眶、乳腺、小肠及中枢神经系统等，肝脏也有个例报道［4］。皮肤RDD以颜面部为主，其次为躯干和四肢［5］，皮损表现为多样，可孤立也可多发，呈卫星簇状分布的丘疹、结节，病程长者可融合成暗红色硬块或色素浸润性斑块，手术切除不完整可复发［6］。本组患者眼眶表现为淡褐色肿物，面颊表现为斑块状结节伴刺痛，胸壁表现为皮肤褐色结节性改变。镜下病变位于皮下脂肪组织，病变范围大小不一，低倍镜下成片的组织细胞与浸润的淋巴细胞、浆细胞形成“明暗”相间的结节状组织结构。“明区”内组织细胞体积大，直径相当于淋巴细胞的10～20倍，染色质稀疏、均匀，核膜光滑，核分裂相罕见，内见嗜碱性小核仁，部分组织细胞胞质内有单个或多个形态完整的淋巴细胞和浆细胞，具有重要的诊断意义；“暗区”内主要是浸润的炎细胞，以淋巴、浆细胞浸润为主，可伴淋巴滤泡形成。软组织RDD表现为孤立的实性肿块，也可以是多个。本组3例，病理组织学表现与皮肤相似，但有组织细胞显著增生伴大量的胶原纤维增生，形成不典型的“storiform”结构，且伸入运动模糊不清。中枢神经系统RDD较少见，病变多数位于硬脑膜，少数见于脑实质内脑脊膜［7］，临床表现常为头痛、癫痫发作，颅内高压及神经压迫症状。本组1例位于右顶叶，表现为肢体麻木伴头昏2个月，组织形态与结内RDD相似，但伸入运动不明显。骨RDD大多为孤立的病变，也可以多发。临床表现为骨痛、肿胀，X线显示融骨性骨质破坏［8］。本组1例发生于趾骨，胀痛8个月，X线表现为融骨性骨质破坏，组织学形态与结内RDD大致相同，病变在骨小梁间呈侵袭性生长。上呼吸道的RDD以鼻腔、鼻窦和喉为常见部位［9］，临床表现为进行性呼吸困难或鼻塞、流涕、头痛，肉眼常为突出于黏膜表面的肿块，息肉样、结节状或蘑菇样，肿块表面光滑，无坏死与溃疡，结节境界清楚，组织学形态与结内RDD相似，但“伸入”现象明显少于淋巴结内病变。本组1例表现为右侧鼻腔鼻塞2年，涕中带血0.5年伴颈淋巴结肿大，右颈淋巴结活检表现为典型的RDD改变，鼻腔黏膜隆起，活检病变同淋巴结内RDD。

3.2 诊断与鉴别诊断 结外RDD与结内RDD形态总体相似，结节性分布的结构特点及“明暗”相间的组织学特征是其诊断的特点，高倍镜下见组织细胞“伸入”现象及免疫组化S-100、CD68均呈阳性则有助于确诊。但结外RDD由于其吞噬现象不明显，病变表现与伴有较多组织细胞反应的慢性炎症或肿瘤有相似之处而常被误诊，需与以下疾病相鉴别：（1）网状组织细胞瘤：该病以大量组织细胞为特征，且细胞体积较大，少数细胞亦可呈S-100阳性，但网状组织细胞瘤的组织细胞胞质呈毛玻璃状表现，炎症细胞浸润的程度轻，且通常无浆细胞浸润，组织细胞的吞噬现象多为灶性或稀疏散在，低倍镜下无深染区与淡染区交替现象。（2）朗格汉斯组织细胞增多症：多发生于婴幼儿和青少年，组织学改变以朗格汉斯细胞增生为特征，伴有组织细胞、多核巨细胞及嗜酸性粒细胞浸润，无吞噬淋巴细胞现象及特征性的深染区和淡染区相间的结构，CD1a、S-100蛋白阳性，电镜下可找到Birbeck颗粒。（3）浆细胞肉芽肿：一种特发性炎性假瘤，表现为大量成熟浆细胞、淋巴细胞和组织细胞混合增生为主，组织细胞体积小且无吞噬淋巴细胞现象，S-100蛋白标记阴性。（4）脑膜瘤：中枢神经系统RDD在影像学上大多被误诊为脑膜瘤，两者均与硬脑膜粘连紧密，血供丰富，组织学上脑膜瘤特别是淋巴浆细胞型脑膜瘤常伴有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润，但脑膜瘤含有脑膜细胞，具有沙砾体和轮状结构，桥粒和细胞质交织排列，免疫组化表达EMA。（5）皮肤RDD病程较长，炎症背景中常被大片纤维细胞增生及胶原化所替代，表现为隐约的席纹状结构，需与纤维组织细胞瘤、真皮隆突性纤维肉瘤等鉴别，通过免疫组化检测CD68、S-100可以鉴别。

3.3 治疗与预后 无论是淋巴结内还是淋巴结外RDD，其组织细胞为多克隆性，提示其本质为反应性而非肿瘤性，因此RDD绝大多数为良性病程，可自行消退或病程持续迁延。对于单发病例，手术完整切除病变既是治疗方案又是明确诊断的手段，可适当扩大切除范围以防复发。其他治疗包括应用抗生素、激素、免疫调节及小剂量放、化疗等。

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313000 浙江省湖州市第一人民医院病理科