109例心脏移植患者的护理体会

徐 芳 徐 芬

·临床护理· 外科护理

109例心脏移植患者的护理体会

Nursing of 109 patients after heart transplantation

徐 芳 徐 芬

对109例心脏移植患者，术前维护心功能、给予合理营养支持、控制肺部感染、对监护室环境进行无菌化处理；术后严密观察患者的病情变化，积极预防和治疗心律失常、心力衰竭、肺部感染、肾衰竭、排斥反应等并发症。通过精心护理，109例患者均顺利渡过围手术期，目前全部存活。

心脏移植；护理

复杂心脏病经内科治疗后仍心功能衰竭，且无法行常规手术，死亡率极高[1]。随着移植技术提高，心脏移植手术逐年增加。心脏移植已成为终末心力衰竭治疗的金标准。心脏移植围手术期的护理是手术成功和提高成活率的重要因素。我中心于2014年11月-2015年12月对109例患者实施心脏移植，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

109例心脏移植患者，男74例，女35例；年龄33～64岁；体质量52～75kg；左心室射血分数(LVEF)16%～54%；心功能分级Ⅲ、Ⅳ级；扩张型心肌病56例，肥厚型心肌病31例，冠心病12例，再次心脏移植1例，瓣膜病9例；64例心肌缺血时间>6h；8例ABO血型不匹配。109例患者均采用经典移植法在体外循环下进行手术，心脏冷却血时间121～522 min。体外循环时间71～217 min。13例患者术后循环不能维持，行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)辅助治疗，患者术后均给予呼吸机辅助呼吸，机械通气时间15～435 h，术后监护时间7～25 d，住院天数23～76 d。术后3周射血分数59%～70%。患者术后主要的并发症为心律失常、排斥反应、心力衰竭、肺炎、肾衰竭等。通过精心护理，患者均顺利出院，目前全部存活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备

每日评估患者心功能，控制感染，积极处理并发症。患者心输出量减少、有感染的危险、营养失调等问题时，合理给予抗生素；给予布地奈德气雾剂+异丙托溴铵雾化，3次/d，间断叩背；建立静脉通路持续给予儿茶酚胺及米力农支持治疗；静脉输注氨基酸等。

2.1.2 环境准备

监护室内安装层流净化消毒机行空气消毒，室内一切物品(包括设备、药品、用物)、墙、窗均用0.5%的过氧乙酸擦拭。地面用含氯消毒剂擦拭。布类物品行高压灭菌消毒。

2.1.3 心理护理

由于心脏移植手术的特殊性，科室成立爱心特护小组，由5名护师组成。术前对患者及家属进行指导和心理护理，包括讲解心脏移植手术的过程、无菌隔离的必要性、术后服药、活动、情感支持等，消除患者的恐惧心理。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情变化

心脏手术后超急性排斥反应、血容量不足、心律失常、心包填塞、严重感染、缺氧和药物对心肌的抑制作用等均可导致低心排综合征[2-4]。积极维护心功能尤为重要。①术后持续监测心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、呼吸、血氧饱和度(peripheral oxygen,SpO2)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、动脉血气值、乳酸。②高度警惕患者出现血压下降、心率增快、心律失常、脉压变小、神志异常、尿量减少、四肢湿冷苍白、中心静脉压升高等心力衰竭征象。③严格控制出入量，并记录每小时出入量。1例患者术后右心功能差，肝淤血，CVP 13～15mmHg(1kPa=7.5mmHg)，尿量<1 200 mL/d，给予前列地尔泵入扩张肺部及肾脏微血管，减轻右心负荷，改善肾脏微循环。加强利尿，给予磷酸肌醇营养心肌，增加心肌能量储备。术后18d，尿素氮74.49mmol/L,肌酐280.15mmoL/L，连续肾脏替代治疗48h后复查结果正常。1例患者术后ECMO高流量辅助，MAP 68～80mmHg,心率110～128次/min，心电图显示ST段降低，心律不齐。行主动脉内球囊反搏(IABP)反搏压86mmHg，MAP 88～95mmHg。ECMO辅助可以维持一定的血压，但股动脉插管的逆行血流会增加左心室后负荷，不利于左心功能恢复，联合IABP降低左心室后负荷，弥补了ECMO不能明显降低后负荷的缺陷[5]。3例患者术前肾功能不良，术后肾脏功能损伤加重，CVP 17mmHg，持续每小时尿量<1mL/kg,药物治疗效果不佳，采用连续肾脏替代治疗，CVP逐渐下降至9mmHg，尿量增加，患者生命体征稳定，恢复良好。

2.2.2 管道护理

心脏移植术后患者带有气管插管和动静脉插管等各种管道，对护理配合要求较高。护理措施：①各种侵入性导管有醒目管道标记；每天定时检查IABP及ECMO各管路的位置、测量导管外露长度和固定情况，观察各管路连接有无脱开、松动、漏液及血液反流现象；②ECMO、IABP管道使用微量泵每小时泵入肝素5～20IU/kg，压力包压力维持250～300 mmHg，每1～2 h冲洗导管1次，每次持续5～10 s，防止导管阻塞；③每小时检查氧合器和三通结合处是否有血凝块，必要时更换氧合器；④在患者更换体位时，注意保护管道，防止松动、脱出。患者均未发生脱管事件。

2.2.3 肺部感染护理

肺部感染是心脏移植术后最常见和最严重的并发症，是心脏移植后生存率的一个主要决定因素。心脏移植后3个月发生肺部感染的可能性最大[6]，这主要与手术创伤、监护室环境、营养失调、大量的抗生素及免疫抑制剂使用相关。8例患者发生肺部感染，给予的护理措施如下。①调节呼吸机模式。采用压力调节容量控制呼吸模式，降低呼吸机参数，采取保护性肺通气策略，潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为12～16次/分，吸呼比为1∶1.5，呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)为3～5 cmH2O(1kPa=10cmH2O)，给氧浓度40%～50%。②气道管理。采用高流量湿化氧气吸入治疗的方法，气道温度维持在37℃，湿度达到100%，防止冷刺激及痰痂阻塞所致肺血管收缩，导致肺动脉压上升。③口腔护理。气管插管及吸痰操作易使患者口腔、鼻腔出血，交替使用朵贝氏液、2.5%碳酸氢钠溶液、制霉菌素液进行口腔护理，3～4次/d。④进行血液、气道分泌物和导管尖端的细菌及真菌培养及药敏试验。⑤术后第2天给予静脉高营养，输注人免疫球蛋白、氨基酸、脂肪乳等。8例患者控制感染后，顺利转出监护室。

2.2.4 急性排斥反应的观察与护理

排斥反应是关系到心脏移植患者术后康复及预后的重要因素，急性排斥反应多发生在术后2～20周内[7]，密切观察患者症状、体征，采用心肌内心电图、超声心动图、心肌活检等方法监测患者各项指标。其中心内膜心肌活检是目前判断排斥反应发生最有效地检测手段。3例患者出现急性排斥反应，给予甲强龙500mg连续3d冲击治疗。护理措施：①患者出现血压下降、胸腔积液、早搏等症状，及时向医生汇报；②静脉用药时初始剂量小，术后环孢素A第 1天用量0.25～0.50 mg/kg，以后逐渐增加至0.5～2.0 mg/kg，直至有效治疗水平；③定期为患者抽血检测定体内环孢素A或他克莫司血药浓度 (于用药前1h进行)，术后第1周每日监测1次，待血药浓度稳定后改为隔日1次到1周1次[7-8]；④熟悉各种药物的作用及不良反应，严格按医嘱给药；每日监测肝、肾功能，严密观察消化道反应；提前采取保护胃肠黏膜、促进消化、扶植正常菌群等预防措施，避免患者出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应。

3 小结

心脏移植是目前公认的治疗各种终末期心脏疾病的首选方案，手术环节多、难度大，且患者病情危重。因此，对患者的严密监测和精心护理是手术成功的重要保证。实施保护性隔离、维持循环和呼吸系统的正常功能、及时并有效地预防排异反应是护理工作的重点，更是降低心脏移植患者死亡率并使患者获得远期存活的关键。

[1] Dipchand AI,Edwards LB,Kucheryavaya AY,et al.The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: seventeenth official pediatric heart transplantation report-2014; focus theme: retransplantation.J Heart Lung Transplant,2014,33(10):985-995.

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[5] 吴明营.心脏外科监护手册.北京：人民军医出版社,2010:316-317.

[6] Nelson PW,Delmonico FL,Tolkoff-Rubin NE,et al．Unsuspected donor pseudomonas Infection causing arterial disruption after renal transplantation．Transplantation，1984,37(3)：313-314．

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[8] 李平,董念国,赵阳,等.体外膜肺氧合在心脏移植围术期的支持策略.中国体外循环杂志，2014,12(4):237-240.

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管大外科

徐芬，E-mail:xufen1972@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.06.011

2016-03-23)