1例手坏疽合并鱼际间隙感染患者应用创面床准备理论的护理

韩婷婷 王 晶

个案护理

1例手坏疽合并鱼际间隙感染患者应用创面床准备理论的护理

Nursing care of a hand gangrene combined with thenar space infection based on wound bed preparation theory

韩婷婷 王 晶

坏疽；糖尿病并发症；创面床准备；负压引流；护理

糖尿病肢端坏疽是糖尿病的严重并发症之一，常常导致截肢，其患病率在4%～10%[1]。相比于下肢动脉病变，上肢动脉阻塞性疾病在临床上不太常见[2]，而其中前臂动脉阻塞则更为少见[3]。2015年7月我院收治1例鱼刺伤致2型糖尿病患者手坏疽的患者，患者被鱼刺刺伤后因处理不及时且治疗不当，出现右手手指坏疽和鱼际间隙感染积脓。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，72岁，2型糖尿病病史11年，10年前因外伤在左手手腕平面行截肢手术，半月前不慎被鱼刺扎破右手拇指指腹，鱼刺断端残留于手指内，后自行拔出鱼刺并于局部敷药后，逐渐出现右手肿胀并发热，局部疼痛，在当地医院切开右手拇指指腹，局部皮肤变黑坏死，患者局部症状未见好转，于2015年7月3日来我院就诊，初步诊断为“右手大鱼际间隙感染、右手拇指切开引流创面形成、2型糖尿病”。患者入院时体温37.9℃、脉搏80次/min、呼吸20次/min、血压140/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，患者入院后行右手X线检查，显示右手骨骨质改变，无骨髓炎表现；右手拇指周围软组织肿胀，根据Wagner分级法[4]，评估为Ⅱ级坏疽。手指无法伸直，右手掌心凹陷消失，右手拇指尺侧皮肤缺如，边缘处皮肤变黑，见肌腱组织外露，局部创面处无明显肉芽，右手大鱼际处肿胀明显，自溃疡创面至大鱼际肌形成皮下腔隙窦道，并可引出大量脓液。患者平日饮食不规律，不能及时监测血糖和注射胰岛素，血糖波动在7.0～17.6 mmol/L。患者入院当天空腹血糖25.71 mmol/L，白细胞12.89×109/L。经治疗及护理，患者局部肉芽组织生长良好，病情平稳，于8月11日出院。

2 护理

2.1 创面护理

根据创面床准备原理[5]，针对创面的不同时期采取不同的干预措施。

2.1.1 创面黑色期

根据患者右手情况给予伤口彻底清创，去除腐肉，以控制感染[6]。①用碘伏消毒伤口周围皮肤，清除创面坏死组织和脓液，注射器抽吸双氧水冲洗伤口局部，之后用0.9%的氯化钠溶液冲洗溃疡深处，用银离子敷料[7]覆盖创面，范围稍大于创面，引流分泌物。②换药时保持肌腱、骨头湿润，动作轻柔不损伤神经。每2天换药1次，换药后观察患者右手皮肤颜色、皮温，观察有无脓性渗出以及渗血、肉芽组织生长、创面面积改变情况等，患者右手维持功能位。

2.1.2 创面黄色期

患者入院第5天，创面组织水肿呈黄色，局部脓肿形成，破溃面形成皮下窦道，留取脓液做细菌培养，以确定致病微生物与对其敏感的抗生素[8]。根据患者分泌物细菌培养结果选择全身敏感抗生素哌拉西林钠他唑巴坦进行抗感染治疗。患者入院第6天行右手大鱼际间隙脓肿切开引流术、右手拇指创面修复术，在患者右手拇指、食指间切口,清理皮下坏死组织，用双氧水及碘伏溶液反复冲洗创面及皮下窦道。清除拇指创面处坏死组织，用银离子油纱敷料填充两处皮下窦道，外敷棉垫，将单腔管置于棉垫中，采用医用聚氨脂贴膜及半透膜封闭包扎敷料，接负压源，保持负压吸引压力150 mmHg。创面持续负压引流治疗，保持引流通畅，半透膜封闭完整，未见明显渗血。术后第2天停止负压引流。每日换药1次，根据创面情况清除基底部疏松的坏死组织，用藻酸盐银敷料覆盖，外层用纱布绷带固定。藻酸盐银敷料是在藻酸盐敷料的基础上，加入银离子，具有杀灭并抑制细菌的作用，主要功能是吸收渗液，形成凝胶，并且可以止血，保持创面湿润，减少疼痛[9]。

2.1.3 创面红色期

患者入院7 d后右手拇指创面坏死组织减少，白细胞恢复正常，体温亦恢复正常。患者入院17 d后右手拇指长出少许新鲜肉芽组织，水肿减轻，筋膜组织未见明显液化。此期主要促进肉芽组织生长，每2天换药1次，继续用银离子藻酸盐敷料引流。患者入院第34天行右手第一指创面修复、简易负压引流术，患者右手伤口6.0 cm×2.5 cm，基底肉芽组织红润、无水肿，皮缘广泛内翻。剪掉内翻皮缘，缝合创面，用磺胺嘧啶银油纱覆盖创面，周围喷洒赛肤润后用敷料包扎，给予封闭式负压引流，每2天换药1次。术后第2日停止负压引流。

2.1.4 创面粉色期

此期创面伤口皮肤无肿胀、充血，渗液基本消失，创面缝合处继续喷洒赛肤润。该患者于入院第39天创面愈合出院。

2.2 负压引流的护理

①保持有效负压吸引，负压维持在150～300 mmHg。②引流管的护理。及时观察引流管内有无脓液流动、半透膜有无漏气，若引流管堵塞用注射器抽取0.9%氯化钠注射液冲洗。避免引流管受压、扭曲、折叠。患者下床活动时暂停负压吸引，将引流管与负压装置分离后反折引流管并用线捆绑。③患指循环的观察。观察术后患指皮肤颜色、温度及敷料有无渗血、渗液。④引流液的观察。观察引流液的颜色、性状、量，24 h内引流液呈现红色是手术切口渗血，可不予处理。24 h后仍出现血色说明创面出血过多，应报告医生及时处理。

2.3 控制血糖

控制血糖波动可以有效延缓糖尿病血管病变的发展[10]。该患者血糖控制不佳，餐前血糖7.0～17.6 mmol/L，影响伤口愈合。遵医嘱注射生物合成人胰岛素注射液。监测患者三餐前、后及睡前血糖，并根据患者血糖情况遵医嘱调整胰岛素剂量。由于患者左手已截肢，右手拇指感染被敷料包裹，因此测血糖时选择在双耳测量。经过2周的治疗和护理，患者餐前血糖稳定在7～10 mmol/L。

2.4 心理护理

向患者介绍糖尿病肢端坏疽成功的个案，减轻患者的不安全感；与患者谈心，解决患者在治疗疾病过程中的疑惑；鼓励家属多关心患者，帮助患者解决经济上的困难，减轻患者的心理负担。在心理疏导后患者治疗依从性提高，能主动配合治疗和护理，并与病房其他患者积极交流伤口护理经验。

2.5 饮食护理

该患者患糖尿病，血糖偏高且波动大。为加速伤口愈合，请营养科专家为患者制定饮食处方。

3 小结

临床上糖尿病足比较多见，手坏疽比较罕见，这可能与上肢的血管神经支配比下肢丰富有关[11]。国内手坏疽的病例报道多见于中老年，并且都发生在右手，其原因可能是老年糖尿病患者本身血管神经病变有感染的危险且人们常用右手的原因。创面床准备理论是现代慢性创面治疗的最新进展，在系统、全面评估的基础上，清除坏死组织，预防和治疗细菌感染，应用新型敷料控制渗出液(保持湿性平衡)，为加速创面内生愈合创造一个良好的创面微环境[12]。该患者患糖尿病，伤口愈合缓慢，创面环境复杂，创面床准备原理以及简易封闭式负压引流技术的应用为创面的内生长创造了良好的条件。经治疗和护理，患者创面愈合良好，避免了截肢的风险。

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116023 大连，大连医科大学研究生院(韩婷婷)，大连医科大学附属第二医院北院创面修复科(王晶)

王晶，E-mail：dlwangjing@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.033

2015-12-14)