替格瑞洛用于冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入治疗术后的有效性和安全性研究

王计亮

(河北省邢台市第三医院，河北 邢台 054799)

替格瑞洛用于冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入治疗术后的有效性和安全性研究

王计亮

(河北省邢台市第三医院，河北 邢台 054799)

目的观察冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后应用替格瑞洛治疗的有效性和安全性。方法 回顾性分析邢台市第三医院2013年10月至2014年9月240例行PCI成功的冠状动脉分叉病变患者的临床资料，术后给予替格瑞洛治疗作为研究组(120例) ，继续氯吡格雷治疗的患者为对照组(120) 。研究主要终点为两组患者随访1年的主要不良心血管事件的发生率(MACE)； 次要终点为一般不良事件(包括出血、呼吸困难)的发生率。结果随访12个月，两组患者总体MACE发生率比较，差异无统计学意义(15. 8%比20.3%，P=0.316)，但非致死性心肌梗死发生率在研究组显著降低(4.2%比 13.4%，P = 0.036)。两组患者不良事件发生率差异无统计学意义。结论替格瑞洛用于冠状动脉分叉病变-PCI 术后与氯吡格雷比较，临床疗效相当，且不增加出血风险。

冠状动脉分叉病变; 经皮冠状动脉介入治疗; 氯吡格雷; 替格瑞洛

冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入中常见的病变，约15%-20%。分叉病变处理技术操作相对复杂，成功率低，临床预后差，分支闭塞、支架内再狭窄发生率高，成为冠脉介入治疗领域的难点及挑战之一。PLATO研究[1]显示，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能降低急性冠状动脉综合征患者的死亡率，但替格瑞洛应用在冠脉分叉病变介入治疗方面的资料有限，其疗效和安全性有待进一步证实。本文回顾性分析邢台市第三医院240例冠状动脉分叉病变-PCI术后患者的临床资料，探讨替格瑞洛应用在冠状动脉分叉病变-PCI术后的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续收集2013年12月至2014年11月在邢台市第三医院住院期间行冠脉分叉病变PCI成功的240例患者，其中男178例。术后以替格瑞洛+阿司匹林双联抗血小板治疗患者120例作为研究组；氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗患者120例作为对照组。

1.2 入选与排除标准

入选标准(1)冠脉分叉病变，符合冠状动脉分叉病变诊断标准[2]；(2)PCI 成功标准:冠状动脉分叉病变支架术后残余狭窄程度＜30%，TIMI血流分级≥Ⅱ级，无严重并发症。

排除标准(1)不符合冠状动脉分叉病变诊断标准[2]，或冠状动脉分叉病变PCI不成功。(2)严重左心功能衰竭或心原性休克。

1.3 抗血小板药物治疗方法

患者入院后服用阿司匹林（100mg 1/日）+氯吡格雷(75mg 1/日)，PCI术前负荷量氯吡格雷300mg口服。冠状动脉分叉病变PCI成功后部分患者更换为替格瑞洛(90mg 2/日)治疗作为研究组；继续应用氯吡格雷治疗的患者为对照组。

1.4 观察项目

主要终点为两组患者随访12个月的总MACE发生率。次要终点为一般不良事件（如出血）的发生率。

1.5 数据处理

2 结果

2.1 主要终点情况

随访12个月，研究组支架内急性或亚急性支架内血栓形成2例，发生率为1.7%，对照组3例，发生率为2.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组主要不良心血管事件发生18例，发生率为15.5%，对照组发生24例，发生率为21.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组非致死性心肌梗死发生4例，发生率为3.4%，对照组发生14例，发生率为12.5%，差异有统计学意义（P=0.037)。连续随访12个月，随访期间，研究组失访4例；对照组失访8例。

2.2 观察次要终点情况

替格瑞洛主要不良反应为出血事件，其出血事件分为：主要出血、次要出血以及轻微出血三类[3]。研究组主要出血、次要出血、轻微出血分别为2、3、7例，发生率为1.7%、2.5%、6%，总出血事件发生12例，发生率为10.3%；对照组主要出血、次要出血、轻微出血分别为2、2、6例，发生率为1.7%、1.7%、5.4%，总出血事件发生10例，发生率为8.9%；两组患者出血事件发生率比较，差异无统计学意义(10.3%比8.9%，P=0.430)。

3 讨论

冠状动脉分叉病变定义为主干血管和分支血管开口存在大于50%的狭窄，文献报道其发生率为5%—20%，PCI 是治疗冠状动脉分叉病变的主方式之一，成功治疗冠状动脉分叉病变能改善心肌缺血以及远期临床预后。但由于血流涡流及管壁受到剪切力增加，冠状动脉分叉处冠状动脉粥样硬化严重，斑块负荷大，冠脉介入治疗可造成斑块移位、破裂，导致分支狭窄加重，甚至闭塞，且分叉病变冠脉介入治疗操作复杂，易损伤冠脉动脉内皮细胞，斑块破裂可倒置微血栓形成，可引起血小板聚集，往往造成支架内急性或亚急性血栓形成、支架内再狭窄，进而倒置心血管不良时间发生率增高。有效的抗血小板治疗成为减低冠状动脉分叉病变PCI术后主要心血管不良事件发生率的关键。新型抗血小板药物替格瑞洛，是一种可逆的P2Y12受体拮抗剂，可以阻断ADP诱导的血小板聚集，具有起效快、稳定、抗血小板作用确切等优点，且替格瑞洛非前体药物，无需经肝脏代谢，不受肝脏CYP2C19基因多形态影响，可有效改善氯吡格雷抵抗。多项研究证实，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效的抑制血小板聚集，更有效的预防心绞痛发作，降低支架内血栓形成及死亡率。然而，冠状动脉分叉病变PCI术后患者应用替格瑞洛的效果如何，是否增加出血等合并症的风险，尚缺乏临床依据。

本究共纳入240例冠状动脉分叉病变成功PCI术的患者，分为替格瑞洛+阿司匹林(研究组)组及氯吡格雷+阿司匹林(对照组)组术后行抗血小板治疗。术后1、3、6、9、12月进行随访，发现研究组总MACE发生率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(15.5% 比21.4%，P=0.318)。而亚组分析，研究组非ST段抬高性心肌梗死发生率较对照组明显减低，但这一结果为引起总MACE发生率的减低，考虑与本研究样本相对较小、非随机分组、随访时间短有关。由此可见，替格瑞洛在冠状动脉分叉病变PCI治疗术后抗栓治疗上未显示明显优势。替格瑞洛的抑制血小板聚集作用较氯吡格雷强，本研究显示两组患者在主要出血事件及总体出血事件发生率上差异无统计学意义，提示替格瑞洛与氯吡格雷比较，不增加出血风险。

由以上分析可见，替格瑞洛用于冠状动脉分叉病变PCI术后临床疗效确切，但不降低1年总MACE发生率，亦不增加出血风险。但本研究亦存在不足之处，样本量少，观察时间短，因此在未来的研究中，仍需大样本研究进一步证实。

[1] Fefer P,Knudtson ML,Cheema AN,et al. Coronary perspectiveson coronary chronic total occlusions. The canadian multicenterchronic total occlusions registry. J Am Coll Cardiol,2012,59:991-997.

[2] 高润霖,霍勇,马长生,等.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志,2009,37(01):16-17.

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ISSN.2095-6681.2016.03.0079.02