骨巨细胞瘤的外科治疗方法

郭卫 杨毅

作者单位：100044 北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心

Surgical treatment of giant cell tumors

GUO Wei,YANG Yi.Musculoskeletal Tumor Center,Peking University People’s Hospital,Beijing,100044,PRC



骨巨细胞瘤的外科治疗方法

郭卫 杨毅

作者单位：100044 北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心

Surgical treatment of giant cell tumors

GUO Wei,YANG Yi.Musculoskeletal Tumor Center,Peking University People’s Hospital,Beijing,100044,PRC

【关键词】骨巨细胞瘤；外科手术；放射疗法；药物疗法；刮除术

骨巨细胞瘤 (giant cell tumors，GCT) 占原发骨肿瘤的 4%～5%。多侵犯四肢长骨末端，以股骨下端、胫骨上端、桡骨远端、肱骨近端多见。约 5% 的 GCT 发生于扁骨，骨盆最多见。脊椎骨中最常发生于 S1～5。病灶内刮除术后，辅助冷冻治疗或苯酚等局部烧灼治疗，局部复发率约 25%。20%～30% 的患者有持续进展的潜在恶性，约 5% 出现肉瘤变，经常发生于放射治疗后[1-5]。组织学上没有恶变就可以发生转移，肺转移的发生率约为 1%～4%。转移瘤平均发生在原发瘤诊断后的 3～4 年内，可以是单灶性或多灶性的。这些转移瘤通常生长非常缓慢 (良性转移性肿瘤)，甚至有些能自发消退[6]。1818 年，Cooper 首次对 GCT 做出描述。此后近 200 年来，人们对 GCT 的认识逐渐深入，但目前仍存在一些问题尚未明确，如肿瘤的组织起源、病理学与临床预后的关系、治疗方法与复发的关系等[4]。

一、GCT 的外科治疗方法

对于 GCT 的外科治疗，最重要的是如何将肿瘤组织彻底刮除。一些学者报告了 GCT 囊内切除加局部化学或物理方法处理可取得较好的效果。文献报告有两种常用的附加治疗方法应用于 GCT：液氮和苯酚。液氮是将细胞冰冻致其坏死，在切除肿瘤后的空腔内将残存肿瘤进行冰冻再解冻，如此几个循环，可取得比较好的效果。但应用液氮时须小心保护周围正常组织，液氮可使空腔周围 1 cm 内的骨组织坏死，造成术后病理性骨折发生率高。即使在空腔内加用自体骨移植，病理骨折的发生率仍然较高。

苯酚是一种细胞毒性物质，高浓度苯酚可使细胞坏死，苯酚杀灭细胞比液氮要表浅。苯酚可以有效地杀灭肿瘤床内表面残存的肿瘤组织。因为苯酚对肿瘤和正常组织是无选择性地杀灭，保护周围组织显得尤为重要[7-8]。另外，也有报告使用乙醇、氯化锌等处理 GCT 刮除后的瘤腔。

甲基丙烯酸酯 (骨水泥) 常作为骨填充物重建骨缺损，其单体的毒性和聚合时产生的热量可用于辅助杀灭肿瘤[9-11]。对于破坏大块骨质或侵犯邻近关节的侵袭性或复发性 GCT，治疗以整块切除为主[4]。可根据肿瘤的具体部位以及患者意愿选择自体骨移植、异体骨移植或人工假体置换。

二、GCT 的综合治疗

对于 GCT 的放疗，目前尚存在争议。一般认为 GCT 对放疗并不敏感，并且可能导致肉瘤变的风险增加，但对于特殊部位、难以手术切除或有肺转移的 GCT，采用中等剂量 (35～40 Gy) 的放疗，可以有效控制病灶，同时也不会导致肉瘤变风险增加[12]。GCT 对化疗多不敏感，相关文献报道极少，也没有公认的有效药物和方案[13]。GCT 为溶骨性破坏的病变，双膦酸盐类药物 (如唑来膦酸盐、帕米膦酸盐等) 通过抑制破骨细胞介导的骨吸收，诱导 GCT 基质细胞和多核巨细胞的凋亡，从而达到限制骨破坏的作用。Chang 等[14]研究发现，将双膦酸盐作为辅助治疗手段用于 GCT 患者，可以明显降低局部复发率。地诺单抗 (denosumab)是一种特异性靶向 RANKL 的完全人源化单克隆抗体，阻止 RANKL 和其受体物质结合，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。2013 年被美国食品药品管理局 (FDA) 批准用于治疗 GCT。在一项由305 例确诊为患有复发、不能切除的 GCT 患者参与的临床试验中，平均用药后 3 个月，在 187 例肿瘤能够被测量的患者中，47 例肿瘤出现缩小[15]。

根据读者的需要，本期 GCT 重点号就目前治疗的现状及进展组织了 7 篇稿件，作者来自国内 4 家骨肿瘤诊疗中心。“骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗方法及结果评价”(作者郭卫) 回顾了 141 例骶骨 GCT 的手术资料，并得出以下结论：对于骶骨 GCT，通过术中控制出血措施，利用切刮除术可以有效降低局部复发率，同时可以最大程度地保留骶神经功能，是目前外科治疗较为合理的选择。“活动脊柱骨巨细胞瘤的外科治疗”(作者杨建) 回顾性分析 120 例脊柱 GCT 病例，作者认为手术方式是影响活动脊柱 GCT 复发的重要因素。全椎节切除尤其是肿瘤 en bloc 全椎节切除能显著降低 GCT 的局部复发率。“病灶刮除骨水泥填充治疗四肢骨巨细胞瘤的效果评价”(作者牛晓辉) 指出：病灶扩大刮除骨水泥填充是治疗肢体 GCT 的有效方法，为了满意的肿瘤控制及功能结果，应在刮除时坚持扩大刮除术，最大限度地降低复发率；对于某些病例，应严格掌握适应证，必要时行切除术。另外，对临床和影像学特点的分析，有助于认识疾病的侵袭程度和确定手术方案，并采取措施降低复发率。“膝关节周围骨巨细胞瘤人工关节置换术后疗效评价”(作者耿磊) 对 25 例膝关节周围 GCT 患者行瘤段切除 + 人工关节假体置换重建。结果显示效果满意，但远期并发症多，作者指出如何降低复发率及减少并发症是以后研究的重点。“四肢骨巨细胞瘤局部灭活方法的评价”(作者曲华毅) 指出：局部灭活可以降低 GCT 的复发率。液氮冷冻治疗及苯酚灭活是历史最悠久、也是最常用的 GCT 残腔处理方式，该研究报告了刮除肿瘤后采用 10% 的 NaCl 盐水浸泡瘤腔 20 min，可以有效降低局部复发率， 取得了良好的治疗效果。残腔采用植骨还是骨水泥填充应根据患者的具体病情而定。多数肢体 GCT 可以通过局部病灶彻底刮除、高速磨钻处理结合局部灭活的方法达到治愈的目的。“地诺单抗治疗复发或难治骨巨细胞瘤疗效和安全性的初步观察”(作者杨毅) 指出：对于复发难治的 GCT，地诺单抗是一种安全有效的治疗手段，恶性 GCT 和伴发肺转移的病例也应考虑接受地诺单抗治疗。在评估地诺单抗疗效时，应在 RECIST 标准基础上结合活检和 PETCT 结果。肿瘤组织 RANKL 表达水平与疗效具有相关性。地诺单抗长期用药安全性、停药指征和远期疗效是今后的研究重点。“桡骨远端骨巨细胞瘤患者的不同方式腓骨近端移植治疗”(作者李文军) 对 24 例桡骨远端 GCT 患者采用瘤段切除腓骨近端移植，对比不带血供和吻合血管游离移植两种方式后，结果显示移植腓骨均顺利成活，平均随访 9.3 年，肿瘤无复发。作者认为腓骨近端移植是桡骨远端 GCT 瘤段切除后桡腕关节重建的理想方法之一，切去 < 12 cm 腓骨近端移植可不带血供。以上内容基本囊括了目前 GCT治疗的进展。

相信本期 GCT 重点号内容一定会给读者带来新的知识，为以后的临床工作提供帮助。

参考文献

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[2]Schajowicz F.Giant cell tumor // Schajowicz F,eds.Tumors and tumorlike lesions of bone.2nd ed.New York:Springer-Verlag.1996:257-295.

[3]Unni KK.Dahlin’s bone tumors.5th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven.1996:263-289.

[4]郭卫,杨毅,李晓,等.四肢骨巨细胞瘤的外科治疗.中华骨科杂志,2007,27(3):177-182.

[5]本刊编辑部,杨子明,郭卫,等.骨巨细胞瘤生物学特性及治疗对策高级学术论坛学术讨论纪要.中华外科杂志,2006,44(12):793-796.

[6]Cheng JC,Johnston JO.Giant cell tumor of bone.Prognosis and treatment of pulmonary metastases.Clin Orthop Relat Res,1997,(338):205-214.

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[8]Lackman RD,Hosalkar HS,Ogilvie CM,et al.Intralesional curettage for grades II and III giant cell tumors of bone.Clin Orthop Relat Res,2005,438:123-127.

[9]Bini SA,Gill K,Johnston JO.Giant cell tumor of bone:curettage and cement reconstruction.Clin Orthop Relat Res,1995,(321):245-250.

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[11]Remedios D,Saiffudin A,Pringle J.Radiological and clinical recurrence of giant-cell tumor of bone after the use of cement.J Bone Joint Surg (Br),1997,79(1):26-30.

[12]Malone S,O’Sullivan B,Catton C,et al.Long-term follow-up of efficacy and safety of megavoltage radiotherapy in high-risk giant cell tumors of bone.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,33(3):689-694.

[13]Stewart DJ,Belanger R,Benjamin RS.Prolonged disease-free survival following surgical debulking and high-dose cisplatin/doxorubicin in a patient with bulky metastases from giant cell tumor of bone refractory to “standard” chemotherapy.Am J Clin Oncol,1995,18(2):144-148.

[14]Chang SS,Suratwala SJ,Jung KM,et al.Bisphosphonates may reduce recurrence in giant cell tumor by inducing apoptosis.Clin Orthop Relat Res,2004,(426):103-109.

[15]Lewin J,Thomas D.Denosumab:a new treatment option for giant cell tumor of bone.Drugs Today (Barc),2013,49(11):693-700.

(本文编辑：王萌)

.会议 ●征文 ●消息 Conference/Call for Paper/News.

【Abstract】Giant cell tumor of the bone (GCT) is a rare and locally aggressive tumor that typically occurs in the bones of skeletally mature young adults aged 20-40 years.Traditionally,surgery is the main therapy for GCT.However,the surgical approach has to be carefully measured in all patients depending on the disease extent,both in the bone and association with the joints and surrounding neurovasculature.Adequate resection of the bone lesions may not be feasible in such sites as the sacrum,spine,and pelvis.Excision and en bloc resection are reserved for more advanced cases that would not lead to functional deficits or excessive morbidity.But the most commonly used technique in the treatment of GCT is intralesional curettage followed by bone cement as an adjunct.While there is no prospective evaluation of the use of adjuncts following the curettage in GCT,much less any trial demonstrating the superiority of cement compared to other adjuncts,such as phenol or zinc chloride.Bone cement is preferred by many surgeons,as it allows the evaluation for tumor recurrence.In 2013,the US Food and Drug Administration approved denosumab for its use in patients with recurrent/unresectable/metastatic giant-cell tumor of the bone or for patients in whom surgery would be morbid.The drug has been proven to be remarkably effective with few side effects.The introduction of denosumab has altered the treatment paradigm of many patients.But several questions remain on the optimal use of this medication,which will require carefully constructed studies to address.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Surgical procedures,operative; Radiotherapy; Drug therapy; Curettage

(收稿日期：2015-11-26)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.001

中图分类号：R738.1