老年髋部骨折患者正念水平与家庭康复效果的Logistical 回归分析

郭淑芬 郝正玮 戈艳蕾 赵雅宁



老年髋部骨折患者正念水平与家庭康复效果的Logistical 回归分析

郭淑芬 郝正玮 戈艳蕾 赵雅宁

【摘要】目的 研究老年髋部骨折患者正念水平与家庭康复效果的关系，为社区老年髋部骨折患者综合康复提供依据。方法 应用方便抽样方法随访 168 例老年髋部骨折固定术后患者，采用正念注意觉知量(mindful attention awareness scale，MAAS)、依从性量表等评价患者正念水平及依从性，结合患者髋关节功能(Harris 评分) 及日常生活能力 (Barthel 指数) 变化情况分析老年髋部骨折患者正念水平与家庭康复的关系。结果 168 例老年髋部骨折的 Harris 评分为 (69.4±10.1) 分、Barthel 指数评分为 (54.2±10.2) 分、正念水平评分为 (54.0±4.9) 分；老年髋部骨折患者正念水平评分与 Harris 评分及 Barthel 指数评分呈正相关 (P＜0.05)；Logistic 回归分析显示高水平正念是老年髋部骨折术后患者家庭康复的保护因素，OR 值为 0.59。 高正念水平组患者遵医行为因素如吸烟、饮酒及饮食、用药、康复锻炼和体位保护等依从性方面优于低正念水平组，差异有统计学意义 (P＜0.05)；正念水平评分与康复依从性评分呈正相关 (P＜0.05)。结论 老年髋部骨折术后患者正念水平越高，其遵医行为越好，有利于提高家庭康复效果。

【关键词】老年人；髋；骨折；康复；正念

髋部骨折是老年人最常见的下肢骨折，据统计，我国每年因骨质疏松症造成老年髋部骨折人数约 180 多万。目前，对此类骨折，临床上大多应用内固定术并进行早期康复治疗，其目的是促进患者早期站立，以减少长期卧床带来的多种不良影响。目前，有学者相继指出对老年骨折患者进行心理干预，可增进患者的康复效果，有利于躯体功能障碍的恢复。正念源于东方古老的禅修，其机制核心强调个体对进入意识状态的当下不进行判断和控制的思维模式或自我行为调节方式，可将个人从不健康的行为模式中解放出来。研究显示，利用正念机制形成的心理干预方法有助于患者对疾病应激和压力的管理，提高治疗效果和生命质量[1-2]。家庭康复是老年髋部骨折患者恢复必经过程，分析家庭康复关键可控因素，有助于患者出院后家庭康复的实施和社区康复指导方案的建立。本研究随访 168 例老年髋部骨折固定术后患者，结合患者髋关节功能(Harris 评分) 及日常生活能力 (Barthel 指数) 变化情况分析正念水平与家庭康复后的关系，旨在为老年髋部骨折患者社区健康教育及康复方案的制订提供理论支持。

资料与方法

一、一般资料

2013 年 1 月至 2014 年 1 月，随访我市骨伤专科医院行髋部骨折术后出院的老年患者 188 例，剔除不符合入组标准的 20 例，实际纳入分析 168 例。其中男 66 例，女 102 例；平均年龄 (76.2±8.6) 岁；有配偶的占 81%。骨折原因：84% 为跌倒，12% 为外伤，4% 为病理性骨折，均为良性骨肿瘤 (异位骨化的发生部位主要在股骨颈)。

二、入组与排除标准

1.入组标准：(1) 年龄＞60 岁者；(2) 一侧骨折患者；(3) 身体性能测试总分为 12～28 分者。

2.排除标准：(1) 双侧股骨骨折者；(2) 既往有对侧股骨骨折、粉碎性骨折；(3) 痴呆、认知障碍、精神障碍患者等；(4) 全身性疾病比较严重，存在严重的急慢性并发症致使本研究难于顺利完成；(5)严重肝肾功能损害；(6) 所有恶性肿瘤、过早绝经(＜40 岁)、长期素食、生活完全不能自理者等。

三、研究方法

采用现场调查，征得患者同意后进行与其一对一面对面调查。内容包括一般资料采集、相关治疗情况、正念水平调查、与骨折预后相关行为的依从性调查。以患者出院后 6 个月为终点进行随访。

1.髋关节功能评测：采用 Harris 功能量表，满分 100 分，得分越高，髋关节功能恢复越好。从疼痛 (44 分)、功能 (47 分)、畸形 (4 分)、运动范围(5 分) 4 个方面进行疗效评价。Harris 评分＞90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差。

2.日常生活能力：采用 Barthel 指数评分，内容包括进食、洗澡、修饰 (洗脸、梳头、刷牙、剃须)、穿衣 (解系纽扣、拉链、穿鞋等)、控制大小便、用厕 (包括拭净、整理衣裤、冲水)、床椅转移、平地移动、上楼梯。总分为 0～100 分，＞60 分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；41～60 分为可，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40 分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成，需要他人帮助。

3.正念水平评测：正念注意觉知量表 (mindful attention awareness scale，MAAS)，对基于“当前的注意和觉知”概念的正念水平进行评分。MAAS 量表是单维度结构，包括 15 个项目，涉及日常生活中个体的认知、情绪、生理等方面。分数较高，注意和觉知水平相对较高，正念水平也较高。

4.跌倒行为评测：应用计时起立－步行测验(timed up and go test，TUGT) 预测跌倒风险：测试时受试者坐在 46 cm 高的靠背椅上，听到口令后从靠背椅上起立，向前行走 3 m，然后转身 180°，走回座椅处坐下；测试者记录从下口令开始到坐回椅子之间的时间，时间越长表示功能性活动及平衡能力、体能越差，跌倒的可能性越大。

5.家庭功能评定：本研究选择家庭功能量表中家庭总的功能 (general functioning，GF) 因子从总体上评定家庭的功能，包括 1、6、11、16、21、26、3l、36、41、46、51、56 共 12 项条目。根据量表将家庭功能得分＜3 分的定义为家庭功能差，将家庭功能得分≥3 分的定义为家庭功能好。

6.与骨折康复相关调查依从性行为调查：合理饮食、药物治疗、康复锻炼、体位保护及个体健康行为 (如吸烟行为和戒烟情况、饮酒情况等)。问卷采用 4 分制评分，1 分表示根本做不到，2 分表示偶尔做得到，3 分表示基本做得到，4 分表示完全做到，最高分为 28 分。

三、统计学分析

用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理，研究中数据均用±s 表示，数据比较采用 t 检验、χ2检验、Logistic 回归和 Pearson 相关分析，单侧 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 168 例经 MAAS 评测后，高正念水平78 例，男 26 例，女 52 例 (均已绝经)；低正念水平 90 例，男 40 例，女 50 例 (均已绝经)。Harris 评分为 (69.4±10.1) 分、Barthel 指数评分为 (54.2± 10.2) 分，正念水平评分为 (54.0±4.9) 分。老年髋部骨折患者正念水平和康复评分的相关性结果见表 1。

老年髋部骨折患者家庭康复效果影响因素及赋值详见表 2。以 Barthel 指数变化为因变量 y 判断家庭康复一般 (y＝0)/良好 (y＝1)，以各种可能影响疗效的因素作为自变量 x，逐个进行 Logistic 回归分析，引入判定标准 P＝0.05，分析结果见表 3。

高正念水平患者依从性行为如吸烟、饮酒及饮食、用药、康复锻炼和体位保护等方面优于低正念水平组，差异有统计学意义 (χ2＝26.271、19.086、14.277、17.622、24.689、29.960、6.298；P＜0.05)。经 Pearson 相关分析，患者正念水平评分与康复依从性评分正相关 (r＝0.677，P＝0.000) (表 4)。

表 1　老年髋部骨折患者正念水平和康复评分的相关性结果Tab.1 Elderly patients with hip fracture fixation:correlation results of mindfulness level and rehabilitation score

表 2　老年髋部骨折术后患者家庭康复效果影响因素赋值表Tab.2 Elderly patients with hip fracture fixation postoperatively:family rehabilitation effects and tables of values of influence factors

表 3　老年髋部骨折术后患者家庭康复效果 Logistic 回归分析结果Tab.3 Elderly patients with hip fracture fixation postoperatively:logistic regression analysis results of family rehabilitation effects

表 4　正念水平高、低两组患者健康行为因素、依从性的比较Tab.4 A comparison of healthy behavior factors and compliance in high and low mindfulness level groups

讨 论

研究显示老年髋部骨折患者的预后不容乐观，能恢复社会行走的仅占 14.63%，室内行走的患者占 64.64%[3]。临床资料报道老年人骨折后，其预后受多方面因素影响：研究认为女性患者因绝经后雌激素水平下降，导致骨量迅速丢失及代偿性骨髓质增生影响骨折预后[4]；而当患者出现疼痛并发症明显、骨折的原因与跌倒行为有关时，大多患者会出现惧怕而停止康复锻炼，丧失功能恢复的最佳时机[5-7]；而当患者骨折类型为开放性时，往往因肌肉、韧带、血管等的软组织损伤以及创面污染造成的术后感染，而增加术后组织修复和功能恢复的难度，影响预后[8]。老年人骨折后，除手术和早期康复阶段主要在医院进行外，大部分时间主要为家庭康复，此阶段社区医护的家庭访视、家庭康复指导尤为关键。因此，了解家庭康复关键可控因素，对骨折患者社区康复指导方案的建立有良好的指导意义。本研究采用 Harris 和 Barthel 指数量表评价了出院 6 个月的 168 例老年髋部骨折患者家庭康复情况，通过相关性分析及 Logistic 回归显示高水平正念是老年髋部骨折术后患者家庭康复的保护因素，OR值为 0.59，提示高正念水平对老年髋部骨折术后患者家庭康复效果有一定促进作用。骨折事件以及该事件带来的生活方式及生活质量的下降，患者常常带有明显的负性情绪，而正念是个体一种自我行为调节方式，可以帮助个体在出现不良情绪时停止行动模式，加工产生正性情绪，改善个体对消极事件的应激反应方式，增强信心；此外，高正念水平有利于个体的基础新陈代谢、调节自主神经、提高感觉敏感度、增加免疫功能等[9]，这些可能是高正念水平患者家庭康复效果较好的原因。

一般情况下，老年髋部骨折患者的家庭康复主要是依据患者出院时以及出院后随访时制订的康复护理方案进行功能锻炼，此阶段康复依从性的好坏是家庭康复的关键。国内学者张秀花等[10]对 68 例膝关节功能障碍的患者随机分为两组进行干预，结果显示治疗组主动训练的依从性次数 (16.94±4.45)较对照组主动训练依从性次数 (14.03±3.01) 要好，大大降低了患者康复训练过程中的疼痛程度，改善了患者康复训练的依从性。此外，学者及相关医务人员也相继应用不同的干预方法提高患者依从性、减少抑郁情绪，从而提高患者日常生活能力[11]。为进一步分析正念水平对家庭康复的影响，笔者观察了正念水平对老年患者康复依从性的影响，正念高水平组患者依从性以及相关健康行为如吸烟、饮酒、饮食等生活方式处在良好状态的比率更高，说明正念水平有利于老年髋部骨折患者良好遵医行为的建立。正念的锚点是个体对机体不舒适状态的觉知进而觉知自我的想法、思维调整，以达到增强自我控制感、终止不良健康行为过程[12-13]。目前，以正念为核心的心理干预技术已逐渐应用到癌症、冠心病、哮喘等慢性疾病的辅助治疗中，起到了良好的效果[2,14-15]。

总之，本研究发现高水平正念可在一定程度上有利于老年髋部骨折术后患者康复依从性的建立，促进老年髋部骨折患者家庭康复；提示医护人员在指导患者及家属康复知识、技能的同时，应采取相应方法提高个体正念水平，调整患者自身对骨折疾病及相应负性事件的反应方式，从而更好地促进老年骨折患者的康复。本研究未能考虑老年髋部骨折患者服用药物的具体情况对家庭康复效果的影响，可能对最终事件的结果造成一定的偏差。

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(本文编辑：王萌)

.临床研究与实践 Clinical research and practice.

A logistic regression analysis of the correlation between mindfulness level and prognosis of family rehabilitation in elderly patients with hip fracture fixation

GUO Shu-fen,HAO Zheng-wei,GE Yan-lei,ZHAO Ya-ning.Tangshan People’s Hospital,Tangshan,Hebei,063000,PRC

【Abstract】Objective To analyze the correlation between the mindfulness level and family rehabilitation in elderly patients with hip fracture fixation by multivariate logistic regression analysis,and to provide a reference for the comprehensive rehabilitation of elderly patients with hip fracture fixation in the community.Methods Convenience samples of 168 elderly patients with hip fracture fixation were investigated by Mindful Attention Awareness Scale (MAAS),Harris Scale (hip function) and Barthel index (daily life ability).Results The scores of Harris,Barthel index and the mindfulness score were respectively (69.4 ± 10.1),(54.2 ± 10.2) and (54.0 ± 4.9).Mindfulness had positive correlation with Harris and Barthel index (P < 0.05).The logistic regression analysis showed that high level of mindfulness was the protective factor of patients’ rehabilitation (OR = 0.59).The compliance behaviors such as smoking,drinking and diet,medication,rehabilitation exercise and posture protection in the high mindfulness level group were obviously superior than in the low mindfulness level group (P < 0.05).There was positive correlation between the mindfulness and compliance behaviors (P < 0.05).Conclusions Higher level of mindfulness indicates better compliance,which is beneficial for family rehabilitation.

【Key words】Aged; Hip; Fractures,bone; Rehabilitation; Mindfulness

(收稿日期：2015-03-18)

Corresponding author:GE Yan-lei,Email:hlxzyn@126.com

通信作者：戈艳蕾，Email:hlxzyn@126.com

基金项目：河北省社科基金项目 (HB2GL047)
作者单位：063000 河北，唐山市人民医院 (郭淑芬)；063000 唐山，华北理工大学护理与康复学院 (郝正玮、戈艳蕾、赵雅宁)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.013

中图分类号：R683.3