囊液分析对胰腺囊性病变的诊断价值

朱惠云　蒋斐　李兆申　金震东



·综述与讲座·

囊液分析对胰腺囊性病变的诊断价值

朱惠云蒋斐李兆申金震东

近年来，随着影像学检查技术的进步及广泛应用，胰腺囊性病变(pancreatic cyst lesion，PCL)的检出率逐年增高。美国最近的研究估计PCL总患病率为2.5%[1]。胰腺囊肿通过MRI检查发现率高达13.5%[2]，在CT检查中则为3%[3]。PCL可分为炎症性和非炎症性两种，炎症性即为胰腺假性囊肿(PPs)；非炎症性的可分为实性假乳头状瘤(SPN)、导管内乳头状黏液瘤(IPMN)、浆液性囊性肿瘤(SCN)和黏液性囊性肿瘤(MCN)等，其中SPN、IPMN和MCN具有恶变的可能性，因此，明确病变性质对于后续的治疗有重要的指导意义。传统的影像学检查CT、MRI等可提高胰腺囊性病灶的检出率，但无法准确判断病变性质。内镜超声(EUS)检查可显著提高胰腺囊性病灶的检出率，但对其良恶性仍无法确定。内镜超声引导下细针穿刺(EUS-FNA)对囊性病灶的囊液进行细胞学、生物化学、肿瘤标志物、囊液基因检测及囊液葡萄糖含量等分析可极大提高PCL诊断的准确性。本文就囊液分析在临床中的应用研究做一综述。

一、细胞学分析

大多数研究表明囊液细胞学分析应用于PCL诊断的特异性较高，甚至达100%，但在不同的研究中其敏感性各异。Utomo等[4]回顾性分析115例手术切除的胰腺囊腺瘤患者，术前诊断正确率达96.2%，黏液细胞病理学分析诊断准确率为73.0%。他们认为细胞学分析并不能用于疾病恶变程度的评估，但若将细胞学分析与囊液生物化学分析相结合有助于黏液性囊腺瘤和非黏液性囊性病变的鉴别。细胞学分析有助于PCL中发病率较低的囊实性肿瘤，如胰腺神经内分泌肿瘤(cPanNET)的准确诊断。Morales-Oyarvide等[5]统计了马萨诸塞州综合医院实验室1992年至2013年33例组织病理学明确诊断为cPanNET的病例，比较EUS-FNA的囊液细胞学分析及EUS对cPanNET诊断的准确性。细胞学分析及EUS诊断cPanNET的特异性分别为71%和38%，细胞学分析鉴定高危胰腺囊肿的敏感性较EUS高(86%比56%)，是术前诊断cPanNET最准确的检查方法。另有研究报道，囊液细胞学分析对胰腺淋巴管瘤的诊断具有重要意义[6]，细胞学分析结合临床、影像学和囊液大体等特征可将胰腺淋巴管瘤与其他常见的胰腺囊肿区分开，从而避免不必要的手术。此外，研究显示囊液细胞学分析有助于PCL恶性程度的判断，特别是判断小分支胰管型IPMN[7]。

细胞刷检是指在EUS引导下穿刺针来回穿过囊壁持续至少30 s，确保与囊壁充分切入，获取囊壁上皮细胞。Al-Haddad等[8]从临床表现、影像学、EUS、细胞病理学和外科学等方面对比分析37例胰腺囊性病变的性质，细胞刷检较EUS-FNA能提供充足的黏液上皮样本，对相当一部分的胰腺囊性占位病变性质的诊断有所帮助。EUS-FNA时行囊壁穿刺壁上皮细胞取样可提高恶变前和恶变的胰腺囊肿的诊断，未来在临床中将会得到广泛应用。

二、淀粉酶

血、尿淀粉酶的水平通常用来判断胰腺导管的通畅与否，而囊液淀粉酶的测定可用于PCL性质的判定。囊液淀粉酶水平升高最常见于PPs，IPMN及MCN患者囊液淀粉酶水平也常较高。小样本研究发现囊液淀粉酶<250 U/L可诊断为浆液性囊腺病(SCA)、黏液性囊腺病(MCA)或癌(MCAC)，其特异性98%，敏感性44%[9]。将囊液淀粉酶水平的临界值设定在479 U/L，大于临界值者诊断为PPs的特异性为90%，敏感性为73%[10]。单中心研究发现，囊液CEA和淀粉酶对于MCN和IPMN的鉴别无意义[11]。因此，囊液淀粉酶区别PPs和非炎症性囊性病灶具有较高的敏感性，但鉴别PCL的良恶性意义不大。

三、肿瘤标志物

囊液中肿瘤标志物的测定，包括CEA、CA19-9、CA125、CA72-4、CA75-3等，目前应用最广泛的为CEA和CA19-9。早期研究[9]分析了450例PCL患者的囊液，囊液CEA<5 ng/ml提示为SCA或PPC的敏感性50%，特异性95%；囊液CEA>800 ng/ml提示为MCA或MCAC的敏感性48%，特异性98%；CA19-9<37 U/ml提示为PPC或SCA的敏感性为19%，特异性为98%。大量基于外科组织病理的数据分析发现囊液中CEA≥192 ng/ml即可诊断为MCA，其敏感性为75%，特异性为83.6%，该研究指出囊液CEA值与疾病恶性程度及疾病进展的关系有待进一步研究[12]。

恶性病变较良性病变囊液CEA值高，因此囊液CEA的检测有助于鉴别EUS难以判断的胰腺良恶性囊性病变。有研究发现，IPMNs有4种上皮细胞亚型，其中最常见的胃型IPMNs的特点是囊性病灶小，囊液中CEA值极高，但EUS的影像学特征恶性度低。胃、肠、嗜酸细胞和胰型IPMN囊液CEA平均浓度分别为619.8、83、5.1、270 ng/ml，各亚型间差异有统计学意义(P=0.012)[13]。因此，CEA对于有潜在恶性但影像学特征不明显的IPMNs有较高的鉴别价值。目前囊液CEA是常规应用于临床辅助诊断胰腺囊性占位的肿瘤标志物。虽然囊液CEA水平被认为是判断胰腺黏液囊肿的最佳指标，但单一根据CEA值判断的准确性并不高[14]。有研究发现，将CEA临界值设定在110 ng/ml，其诊断准确率为42.8%，低于EUS的67.7%、细胞学分析的58.6%，因此PCL性质的诊断应结合EUS检查、囊液CEA及细胞学分析。

囊液CEA浓度的测定对于区分黏液性和非黏液性胰腺囊性病变指导意义较大，但仍不能区分囊性病变的良恶性。通过回顾性分析临床及组织学确诊的68例胰腺囊性病变的患者资料，将67.3 ng/ml作为CEA的临界值诊断黏液性病变的敏感性、特异性、准确性分别为89.2%、77.8%、84.4%；把CEA>67.3 ng/ml且CA125>10 U/ml作为诊断标准可将77.8%的MCN从其他囊性病变类型中鉴别出来。该研究指出CEA联合CA125可作为区分胰腺MCA和IPMNs的标志物[15]。

四、囊液基因检测

研究表明，胰腺MCA进展为胰腺癌与基因突变及染色体的缺失有关。胰腺囊液DNA分析，如K-ras、GNAS基因突变分析，肿瘤抑制基因的杂合性缺失(LOH)等，可用于鉴别病灶的良恶性，因此，在对胰腺囊性病灶的长期随访过程中监测囊液中的某些分子变化具有重要意义。对囊液进行胰胆管肿瘤常见的突变分子检测可提高诊断的准确性，可用于鉴别黏液性、非黏液性囊性病变及检测恶性肿瘤[16]。

检测囊液NGS基因对于CEA值提示为非黏液性囊性病变或黏液性囊肿的诊断非常有价值。文献指出，CEA对于黏液性囊肿诊断的特异性为100%，但是NGS较之有更高的敏感性(86%比57%)[17]。Nikiforova等[18]回顾分析了6年间618例胰腺囊性病变囊液K-ras基因的突变情况，其中603例患者经穿刺获得足够的囊液进行进一步分析，232例患者(38%)囊液存在K-ras基因突变，K-ras基因突变鉴别黏液性病变的特异性和敏感性分别为100%和54%，其诊断IPMN和MCN的敏感性分别为67%和14%。总的来说，囊液K-ras基因突变检测对于胰腺黏液性病变的鉴别具有高度特异性，但对于MCN的诊断存在不足。

囊液K-ras基因突变、GNAS基因突变和等位基因失衡(LOH)等检测联合EUS，囊液CEA、细胞学分析可以更好地预测胰腺囊肿的恶性潜能[19]。

五、囊液葡萄糖含量

早期代谢组学研究显示囊液葡萄糖含量具有区分黏液性和非黏液性囊腺瘤的潜能。Zikos等[20]研究报道，生物化学法、血糖仪、血糖试纸测得黏液葡萄糖<500 mg/L诊断MCN的敏感性和特异性分别为95%、88%、81%和57%、78%、74%，而CEA诊断MCN的敏感度和特异度为77%和83%。血糖仪检测黏液葡萄糖<500 mg/L或CEA值>192 μg/ml诊断MCN的敏感性为100%，但特异度为33%。因此，该研究[20]指出，不管用何种方法检测囊液葡萄糖含量均提示MCN的黏液葡萄糖值明显低于非黏液性PCL。

六、囊液黏度

结合CEA和囊液黏度检测鉴别MCN的良恶性有一定价值。有研究指出，囊液CEA≥480 ng/L且黏度>1.6可用于鉴别MCN与胰腺癌，其中CEA≥6 000 μg/L可将良性MCN与恶性MCN区分开来[21]。

另有研究报道，EUS-FNA过程中行“线样征”试验可诊断MCN。“线样征”阳性的定义是囊液线>1 cm且持续时间>1 s。一系列的囊液分析组合(包括细胞学检查、黏液标记、CEA及“线样征”)对于胰腺MCN的诊断敏感性为96%，特异性为90%。“线样征”对MCN诊断具有高度特异性，可以整体提高胰腺囊液分析诊断的准确度[22]。

七、新型囊液标志物

由于囊液细胞学、肿瘤标志物等对于囊性病变性质的判断存在不足，新型囊液标志物也应运而生。目前具有研究前景的两大生物标记物为黏蛋白和小RNA(microRNA)。

胰腺黏蛋白是高度糖基化的高分子量糖蛋白，黏蛋白分析诊断具有恶变潜能的癌前病变或恶性病变较细胞学、囊液CEA更为准确(97.5%比71.4%、78%)；对IPMN的诊断及指导是否行外科手术具有重要的意义，高恶变风险的IPMN囊液黏蛋白MUC2和MUC4浓度升高[23-24]。

胰腺黏液性病变囊液miR-21、miR-221和miR-17-3p的表达显著高于非黏液性病变(P<0.01)，在高度异型增生的IPMNs的囊液中发现miR-21和miR-155[25]。最近有报道，胰腺囊液中miR-21和miR-221水平与上皮内瘤变的程度呈正相关的[26]。

一项多中心、回顾性研究报道，通过检测患者囊液基因(BRAF、CDKN2A、CTNNB1、GNAS、KRAS、NRAS、PIK3CA、RNF43、SMAD4、TP53和VHL)及检测CDKN2A、RNF43、SMAD4、TP53和VHL肿瘤抑制基因的杂合性可区分不同类型的胰腺囊性病变，从而减少约91%患者不必要的手术。因此，新型肿瘤标志物结合临床表现对胰腺囊腺瘤的精确分类，明确囊性病灶是否行手术切除具有重要的指导意义[27]。

总之，胰腺囊性病变囊液分析是判断疾病性质的重要手段。除EUS-FNA获得的囊液行CEA、CA19-9、淀粉酶、黏蛋白和基因及细胞学分析能够提高胰腺囊肿性质诊断准确率[28]。根据胰腺囊性占位的诊疗流程[29]，合理地应用囊液分析可显著提高临床对胰腺囊肿的认识及诊断，指导后续治疗方案的制定。目前临床上应用广泛的有液基细胞学检查、囊液CEA的测定、囊液K-ras基因突变的检测。液基细胞学检测阳性，对于诊断恶性肿瘤具有重要临床意义，囊液CEA是诊断胰腺黏液性囊肿的最准确的标记物，若囊液检测出K-ras基因突变，由于其敏感性不高，应高度怀疑病变为黏液性囊肿。对于无症状存在手术风险的胰腺囊性占位性疾病患者，在无法明确诊断的情况下，囊液分析有利于选择并制定最佳的治疗方案。但是，目前临床关于囊液分析对胰腺囊性病变诊断的应用缺乏大样本分析，仍有待进一步的研究。

[1]Gardner TB, Glass LM, Smith KD, et al. Pancreatic cyst prevalence and the risk of mucin-producing adenocarcinoma in US adults[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(10): 1546-1550.

[2]Lee KS, Sekhar A, Rofsky NM, et al. Prevalence of incidental pancreatic cysts in the adult population on MR imaging[J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105(9): 2079-2084.

[3]Laffan TA, Horton KM, Klein AP, et al. Prevalence of unsuspected pancreatic cysts on MDCT[J]. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191(3): 802-807.

[4]Utomo WK, Braat H, Bruno MJ, et al. Cytopathological Analysis of Cyst Fluid Enhances Diagnostic Accuracy of Mucinous Pancreatic Cystic Neoplasms[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(24): e988.

[5]Morales-Oyarvide V, Yoon WJ, Ingkakul T, et al. Cystic pancreatic neuroendocrine tumors: the value of cytology in preoperative diagnosis[J]. Cancer Cytopathol, 2014, 122: 435-444.

[6]Fonseca R, Pitman MB. Lymphangioma of the pancreas: a multimodal approach to pre-operative diagnosis[J]. Cytopatho-logy, 2013, 24(3): 172-176.

[7]Genevay M, Mino-Kenudson M, Yaeger K, et al. Cytology adds value to imaging studies for risk assessment of malignancy in pancreatic mucinous cysts[J]. Ann Surg, 2011, 254(6): 977-983.

[8]Al-Haddad M, Gill KR, Raimondo M, et al. Safety and efficacy of cytology brushings versus standard fine-needle aspiration in evaluating cystic pancreatic lesions: a controlled study[J]. Endoscopy, 2010, 42(2): 127-132.

[9]van der Waaij LA, van Dullemen HM, Porte RJ. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled analysis[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62(3): 383-389.

[10]Ryu JK, Woo SM, Hwang JH, et al. Cyst fluid analysis for the differential diagnosis of pancreatic cysts[J]. Diagn Cytopathol, 2004, 31(2): 100-105.

[11]Al-Rashdan A, Schmidt CM, Al-Haddad M, et al. Fluid analysis prior to surgical resection of suspected mucinous pancreatic cysts. A single centre experience[J]. J Gastrointest Oncol, 2011, 2(4): 208-214.

[12]Jeng XD. World Health Organization classification of tumours, pathology and genetics of tumours of the digestive system[J]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2005, 34(8):544-546.

[13]Yoon WJ, Daglilar ES, Mino-Kenudson M, et al. Characterization of epithelial subtypes of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas with endoscopic ultrasound and cyst fluid analysis[J]. Endoscopy, 2014, 46(12): 1071-1077.

[14]Oppong KW, Dawwas MF, Charnley RM, et al. EUS and EUS-FNA diagnosis of suspected pancreatic cystic neoplasms: Is the sum of the parts greater than the CEA[J]? Pancreatology, 2015, 15(5): 531-537.

[15]Nagashio Y, Hijioka S, Mizuno N, et al. Combination of cyst fluid CEA and CA 125 is an accurate diagnostic tool for differentiating mucinous cystic neoplasms from intraductal papillary mucinous neoplasms[J]. Pancreatology, 2014, 14(6): 503-509.

[16]Winner M, Sethi A, Poneros JM, et al. The role of molecular analysis in the diagnosis and surveillance of pancreatic cystic neoplasms[J]. JOP, 2015, 16(2): 143-149.

[17]Jones M, Zheng Z, Wang J, et al. Impact of next-generation sequencing on the clinical diagnosis of pancreatic cysts[J]. Gastrointest Endosc, 2015.

[18]Nikiforova MN, Khalid A, Fasanella KE, et al. Integration of KRAS testing in the diagnosis of pancreatic cystic lesions: a clinical experience of 618 pancreatic cysts[J]. Mod Pathol, 2013, 26(11): 1478-1487.

[19]Kung JS, Lopez OA, McCoy EE, et al. Fluid genetic analyses predict the biological behavior of pancreatic cysts: three-year experience[J]. JOP, 2014, 15(15): 427-432.

[20]Zikos T, Pham K, Bowen R, et al. Cyst fluid glucose is rapidly feasible and accurate in diagnosing mucinous pancreatic cysts[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(6): 909-914.

[21]Linder JD, Geenen JE, Catalano MF. Cyst fluid analysis obtained by EUS-guided FNA in the evaluation of discrete cystic neoplasms of the pancreas: a prospective single-center experience[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64(5): 697-702.

[22]Bick BL, Enders FT, Levy MJ, et al. The string sign for diagnosis of mucinous pancreatic cysts[J]. Endoscopy, 2015, 47(7): 626-631.

[23]Jabbar KS, Verbeke C, Hyltander AG, et al. Proteomic mucin profiling for the identification of cystic precursors of pancreatic cancer[J]. J Natl Cancer Inst, 2014, 106(2): djt 439.

[24]Maker AV, Katabi N, Gonen M, et al. Pancreatic cyst fluid and serum mucin levels predict dysplasia in intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(1): 199-206.

[25]Ryu JK, Matthaei H, Dal Molin M, et al. Elevated microRNA miR-21 levels in pancreatic cyst fluid are predictive of mucinous precursor lesions of ductal adenocarcinoma[J]. Pancreatology, 2011, 11(3): 343-350.

[26]Farrell JJ, Toste P, Wu N, et al. Endoscopically acquired pancreatic cyst fluid microRNA 21 and 221 are associated with invasive cancer[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(8): 1352-1359.

[27]Springer S, Wang Y, Molin MD, et al. A combination of molecular markers and clinical features improve the classification of pancreatic cysts[J]. Gastroenterology, 2015, 149(6):1501-1510.

[28]Okasha HH, Ashry M, Imam HM, et al. Role of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and ultrasound-guided fine-needle aspiration in diagnosis of cystic pancreatic lesions[J]. Endosc Ultrasound, 2015, 4(2): 132-136.

[29]Pitman MB. Pancreatic cyst fluid triage: a critical component of the preoperative evaluation of pancreatic cysts[J]. Cancer Cytopathol, 2013, 121(2): 57-60.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.019

200433上海，第二军医大学长海医院消化内科

金震东，Email:zhendjin@126.com

2015-10-22)