血清降钙素原对非胆源性中度重症急性胰腺炎抗菌药物应用的临床指导

金颖　徐华　陈易　姚学敏　陈小冬　金菲　吴晓英　吴强



血清降钙素原对非胆源性中度重症急性胰腺炎抗菌药物应用的临床指导

金颖徐华陈易姚学敏陈小冬金菲吴晓英吴强

中度重症急性胰腺炎(MSAP)是《中国急性胰腺炎诊治

指南(2003年，上海)》[1]新定义的一个类型。新指南同时也指出，对于非胆源性急性胰腺炎(AP)不推荐预防性使用抗生素，但对于胆源性轻症急性胰腺炎(MAP)或伴有感染的MSAP应常规使用抗菌药物。目前公认的SAP合并胰腺感染的判断标准[2]，包括CT显示胰床和(或)胰腺周围坏死组织内有小而不规则的气泡及胰腺细针穿刺病原学检查，在临床实践中有较大限制，而传统与感染相关的血液指标，如血WBC、中性粒细胞及CRP，在未并发感染的AP时亦常明显增高。本研究应用血清降钙素原( procalcitonin，PCT)水平[3]指导非胆源性MSAP抗生素的使用，观察其对胰腺炎病程的影响，探讨其临床指导价值。

一、资料与方法

1．研究对象：收集2012年9月至2015年6月间苏州市吴江区第一人民医院收治的非胆源性MSAP患者，诊断均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》的标准。排除标准：(1)入院时即存在其他感染的，如合并肺部感染、泌尿道感染等；(2)按照2013年指南应常规使用抗生素，如明确的胆源性胰腺炎； (3)入院前合并可能影响预后的严重疾病，包括严重心脑血管疾病、自身免疫系统疾病及严重衰竭性疾病如恶性肿瘤等； (4)慢性胰腺炎；(5)入院72 h内即转院或其他原因自动出院等由于非治疗因素严重影响统计意义者。

将2014年2月至2015年6月间根据血清PCT水平指导应用抗生素组的非胆源性MSAP患者归为A组，将2012年9月至2014年1月间尚未开始以血清PCT作指导、经验性预防性应用抗生素的非胆源性MSAP患者归为B组。A组又分为血清PCT不高而未应用抗生素的A1组，入院初血清PCT>0.5μg/L且早期应用抗生素的A2组，入院初PCT不高未应用抗生素而随着病情进展又应用抗生素的A3组。

2．应用抗生素治疗的指征：(1)血清PCT>0.5μg/L，且排除非感染因素致血PCT水平升高者；(2)血清PCT≤0.5 μg/L，但临床上出现其他使用抗生素指征者，如病程中出现明确的肺部感染、高热持续不退48 h伴腹膜炎体征加重考虑胰腺坏死合并感染等情况。

3．观察指标：常规检测患者血清CRP水平及WBC。A组患者入院初均采用武汉明德生物科技有限责任公司生产的试剂盒，应用免疫层析法测定血PCT水平。检测灵敏度为0.1 μg/L，参考范围0～0.5 μg/L。记录患者入院后出现肛门排气及排便时间、开放饮食时间及住院时间。

二、结果

1．一般资料：A组17例，其中男性14例，女性3例，年龄27～69岁，平均(44±11)岁；B组11例，其中男性10例，女性1例，年龄25～60岁，平均(38±11)岁。A组与B组的性别比、年龄差异均无统计学意义。A组患者WBC、中性粒细胞、CRP、血清三酰甘油(TG)水平分别为(14.11±3.71)×109/L 、(12.02±3.46)×109/L、(137.9±44.9) mg/L、(25.95±14.81) mmol/L；B组分别为(14.34±6.30)×109/L、(12.51±6.11)×109/L、(132.4±51.6)mg/L、(29.66±37.30)mmol/L。两组间差异均无统计学意义。

A组中A1组8例，A2组7例，A3组2例。A1、A2、A3组的WBC分别为(14.77±4.25)、(12.86±3.38)、(15.84±2.06)×109/L；中性粒细胞为(12.43±4.08)、(11.03±3.18)、(13.88±1.25)×109/L；CRP为(124.9±52.7)、(153.2±38.2)、(136.8±33.1)mg/L，TG为(21.88±11.03)、(30.59±8.71)、(25.95±31.13)mmol/L。各亚组间的差异及亚组与B组间的差异也均无统计学意义。

2．两组排气、排便、开放饮食时间及住院天数的比较：A组入院后出现肛门排气、排便、开放饮食时间及住院时间分别为(39.1±33.3)h、(54.2±43.1)h、(8.0±3.8)d、(18.2±8.3)d； B组为(33.6±23.2)h、(42.0±23.6)h、(7.0±1.8)d、(17.5±6.2)d。两组间的差异均无统计学意义。

A1组入院后出现肛门排气、排便、开放饮食时间及住院时间分别为(38.1±36.5)h、(54.3±50.1)h、(5.4±1.5)d、(11.0±2.6)d；A2组为(42.4±36.3)h、(42.4±36.3)h、(10.0±2.7)d、(25.4±5.8)d；A3组为(35.1±17.7) h、(43.5±0.7)h、(11.5±7.8)d、(21.5±7.8)d。各亚组间及与B组间的肛门排气、排便时间的差异均无统计学意义；A1组开放饮食时间最早，与A2、A3组的差异均有统计学意义(P值均<0.05)，而与B组差异无统计学意义。A1组的住院时间最短，与A2、A3组及B组间的差异均有统计学意义(P值均<0.05)，A2组的住院时间最长，与B组间的差异也有统计学意义(P<0.05)。

所有患者均好转出院，未出现胰腺脓肿或需手术引流治疗的胰腺假性囊肿。

讨论目前尚无指南对MSAP合并胰腺感染诊断作单独阐述，故在临床实践中仍参照SAP标准。普遍认为SAP合并胰腺感染的诊断依据为：(1)上腹部两个以上象限腹膜刺激征，体温>38℃，WBC>20×109/L；(2)CT增强扫描提示胰床和(或)胰周坏死组织内有小而不规则的气泡；(3)CT或B超引导下细针穿刺吸取坏死组织做涂片或细菌培养结果阳性[2]。鉴于胰腺炎早期腹部CT表现可不明显，胰腺细针穿刺检查技术要求较高，且细菌培养结果等待时间较长，故胰腺细针穿刺活检对临床实践的指导作用较小，临床医师决定是否应用抗生素更多地受CRP等指标影响。但由于CRP血液内峰值出现较晚，特异性较差，不利于AP的早期诊断和治疗；依赖CRP升高作出的预防性抗生素应用并不能改善AP的预后[4]，因而亟需一种简易、准确、快速的指标来指导临床。

PCT是一种新型重症感染的生物学检测指标，正常情况下人血清PCT含量极少，不易检出。在细菌感染初期血清PCT水平即有升高，严重感染时显著升高，其表达水平可以反映全身炎症反应的严重程度[5-6]。AP时患者体内急性时相反应蛋白CRP、PCT等表达升高，血清PCT在AP发病4 h内即显著升高，6 h到达峰值，可维持8～24 h，与WBC之间无明显相关性[7]，因此可以作为AP合并感染的早期诊断和预后判断指标[8-9]，并以此用于指导临床AP患者抗生素的使用。

本研究结果显示，常规指导临床判断是否合并感染的炎症指标如血WBC、中性粒细胞及CRP在各组中均明显升高，各组间差异均无统计学意义，提示这些常规的炎症指标对MSAP是否合并感染无明显临床指导作用。

本研究以血清PCT作为MSAP患者是否合并感染来指导临床抗生素使用，结果显示，A1、A2、A3组及B组间患者的排气、排便时间差异均无统计学意义，提示经系统治疗的MSAP患者肠道功能恢复时间并不受感染与否及是否预防性应用抗生素的影响。血PCT<0.5 μg/L而不应用抗生素的A1组患者空腹饮食时间及住院天数与以往靠经验应用抗生素患者间的差异无统计学意义，提示以血清PCT指导应用抗生素的安全性，即并不会因未早期预防性应用抗生素而影响患者的病程。血清PCT≥0.5 μg/L提示患者合并感染，临床症状要重于血清PCT不高者，故在临床实践中对其开放饮食不应单依据肠道功能的恢复，而应延长其开放饮食的时间，亦进一步支持血清PCT对MSAP合并感染患者的临床指导作用。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.013

215200江苏苏州，江苏省苏州市吴江区第一人民医院消化科

徐华，Email:bcbcdy@163.com

2015-08-05)