慢传输型便秘外科治疗的主要术式及疗效

李迪夫 刘铜军



•综述•

慢传输型便秘外科治疗的主要术式及疗效

李迪夫 刘铜军

【摘要】近年来，便秘的发病率呈缓慢上升趋势。然而，国际上对于慢传输型便秘的发病原因及发病机理尚未完全认清。虽然经过一段时间的内科保守治疗能够暂时缓解便秘症状，但不能从根本上解决慢传输型便秘的问题。手术可能是最终而有效的治疗慢传输型便秘的方法。现阶段，治疗慢传输型便秘的主要术式有：全结肠切除回直肠吻合术、结肠次全切除盲肠直肠吻合术、结肠旷置术和末端回肠造口术等。本文主要介绍这几种术式及其疗效。

【关键词】便秘； 治疗； 外科手术

随着人们生活节奏加快、膳食纤维的摄入比例减少、精神、心理和社会因素的影响，近年来，便秘的发病率呈缓慢上升趋势，经流行病学调查发现，西方国家便秘的发病率在2%～27%［1］，韩国便秘的平均发病率在16.5%［2］，而我国的功能性便秘的发病率约为10%～15%，其中慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）占功能性便秘45.5%。多数学者认为发病率的不同取决于其对便秘的定义。功能性便秘是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现的肠道功能性疾病。参照2006年罗马Ⅲ标准［3］，其诊断标准如下：1. 应包括以下两个或以上症状：1）至少25%的排便为硬粪块；2）至少25%的排便有努挣；3）至少25%的排便有不完全排空感；4）至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；5）至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）；6）每周排便少于3次；2. 不用泻药软粪便少见；3. 不符合IBS（肠易激综合征）的诊断标准，诊断前至少半年中近3个月有症状发作。

慢传输型便秘最早由Proton和Lennard-Joners于1986年提出，经过近三十年的认识，目前认为慢传输型便秘是一类以肠道内粪便的传输过程慢为主要特点的顽固性功能性便秘，以育龄期妇女为多见。其主要临床特征是长期便次少，3天以上排便1次，甚至6～10天/次，或者无便意，粪便干硬，排便费力，还可合并腹胀、焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状，症状顽固，治疗棘手。

目前，国际上对于慢传输型便秘的发病原因及发病机理尚未完全认清，多数学者认为与不良的饮食及排便习惯、肠神经系统异常、内分泌系统紊乱、药源性因素、胃肠调节肽和间质细胞功能异常、精神或心理障碍、系统性疾病和患者自身生理环境改变等因素有关。近年来，对胃肠调节肽的研究较多，与STC有关的胃肠调节肽主要包括血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、一氧化氮合酶、P物质、生长抑素等，这些抑制性的神经递质可以通过改变肠道平滑肌的功能状态而产生便秘。

目前，对于慢传输型便秘的诊断包括如下：①患者长期便次明显减少（大于3日排便1次）、便意感减弱、腹胀、食欲减弱及长期服用泻药或辅助排便；②患者一般查体无明显阳性体征，符合罗马Ⅲ标准的功能性便秘诊断；③结肠慢传输试验提示结肠传输时间明显延长；④直肠指诊、纤维结肠镜检查、钡剂灌肠排除结直肠及肛门器质性病变；⑤排粪造影及肛管直肠功能测定、肌电图检查排除存在出口梗阻型便秘。

STC的治疗首选内科保守治疗，包括以下：1. 一般性治疗：如合理饮食，多饮水，适当多进食含膳食纤维的食物，改善生活方式，加强排便生理教育，养成良好的排便习惯，增加运动，调整心理状态，建立正常的排便反射等；2. 药物治疗：主要是一些西药泻剂和中成药缓泻剂通过改善消化道症状来治疗便秘。根据泻药的作用机制，大致可分为容积性泻药（如膳食纤维制剂，小麦纤维素、商品名：非比麸）、渗透性泻药（如聚乙二醇4000、乳果糖）、刺激性泻药（如蒽醌和二苯甲烷类，番泻叶及芦荟）、润滑性泻药（如甘油、蜂蜜、液体石蜡）、直肠导泻药（如太宁栓、开塞露）、胃肠动力药（如西沙比利）、复合性泻药（车前番泻颗粒）；3. 针灸理疗，主要通过改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态，有毫针刺法、电针疗法、艾灸疗法、埋线疗法、耳穴疗法、腹针及灵龟八法等；4. 精神心理治疗：对合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者给予心理治疗、认知治疗等，使其充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性，对合并有明显心理障碍的患者可予抗抑郁焦虑药物治疗，对严重精神心理异常的患者应转至精神心理科介绍专科治疗；5. 生物反馈治疗：是一种基于行为医学的新兴的生物治疗方法，具有相对非侵入性、易耐受、费用低、可在门诊治疗、治疗过程简单等优点。文献报道的生物反馈治疗便秘的症状改善率为44%～100%［4］。近几年几乎所有的研究方法表明，生物反馈治疗便秘优于对照组。但是，生物反馈治疗慢传输型便秘的疗效明显低于其对出口梗阻型便秘的疗效。由于目前对于生物反馈治疗便秘如何改变肠道功能的机制仍然知之甚少，对其适应证、禁忌证、治疗方法、影响因素、疗程等方面仍存在一定争议，且费用昂贵，临床推广较难；6. 其它治疗方法：最近几年有文献报道益生菌能改善慢性便秘的症状。

虽然经过一段时间的内科保守治疗能够暂时缓解便秘症状，但都不能从根本上解决慢传输型便秘［5］。长期持续应用泻药副作用多，尤其是长时间使用刺激性泻剂会造成结肠黑变病，可致短暂的、剂量相关的结肠粘膜上皮细胞的凋亡。并且，经过大量的临床资料证明，保守治疗仅能暂时性缓解症状，远期疗效并不令人满意，就目前而言，手术可能是最终而有效的治疗STC的方法。

由于手术是一种不可逆的、具有一定风险且对症治疗方法。因此，对采用手术治疗STC的病人需严格遵循其适应证，手术适应症包括如下［6］：1. 符合罗马Ⅲ的诊断标准；2. 两次或两次以上结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长（一般大于72小时），且胃及小肠传输功能无明显障碍；3. 经非手术治疗1年以上，或更长时间无效，或好转后又反复发作的，且病程在3～5年以上；4. 排除肛门、直肠、结肠的器质性病变；5. 排除合并出口梗阻型便秘和便秘型肠易激综合征；6. 临床上无明显焦虑、忧郁及精神异常；7. 患者较痛苦，严重影响正常的生活和学习，强烈要求手术者。

自1908年首次提出经腹行结肠切除术或结肠转流术治疗慢性顽固性便秘获得成功以来，经过百年间无数学者的临床实践，为慢性顽固性便秘提供了丰富有效的治疗手段。对于STC的外科治疗，国内外开展了多种新术式，并对其疗效进行了评价。现阶段，根据国内外文献报道，治疗STC的主要术式有：全结肠切除回直肠吻合术、结肠次全切除盲直肠吻合术、结肠旷置术、末端回肠造口术等。本文介绍几种主要术式及其疗效。

一、结肠次全切除术

结肠次全切除术根据是否保留回盲部分为两大类：1. 保留回盲瓣、盲肠及部分升结肠的结肠次全切除术：常用的肠道重建方式有升结肠直肠吻合或盲肠直肠吻合术。根据目前国内近十年来治疗STC的文献报道［7］，结肠次全切除升或盲、直肠吻合术是国内采用率最高的一种术式，被认为是较理想的治疗STC的术式。2. 保留远端乙状结肠的结肠次全切除术，即切除盲肠至乙状结肠中下段，行回肠乙状结肠吻合术（ISA）。其中，盲肠直肠吻合按照肠管吻合方式区分，又可分为顺蠕动盲直肠吻合和逆蠕动盲直肠吻合。顺蠕动盲直肠吻合即以升结肠与直肠端端吻合，而逆蠕动盲直肠吻合则以盲肠底部于直肠上端行端端或端侧吻合。顺蠕动最初由Lillehei等［8］提出并应用于临床，具体还包括多种不同的盲肠旋转及吻合方式，但都不能完全避免因回盲部血管旋转而引起盲肠血运障碍的可能［9］。而逆蠕动基于认识到顺蠕动的不足，最初由意大利学者Sarli于1992年创立并应用于临床，Sarli等［10］报道采用该术式的病人术后一个月平均排便次数为2.2次/d，1年后平均排便次数为1.3次/d，无1例病人需继续使用泻剂，病人对手术满意率为100%。国内陈红跃等［11］对14例行顺蠕动盲直肠吻合术和11例逆蠕动行盲直肠吻合术治疗STC的疗效对比认为，逆蠕动术可明显减少近期（1个月）患者每日的排便次数，较顺蠕动术有较大优势，术后1年逆蠕动术较顺蠕动术明显改善患者的大便性状，逆蠕动盲直肠吻合术可减轻术后不良反应、提高患者生活满意度等方面具有临床实用价值。

结肠次全切除、升或盲直肠吻合术一般采用保留回盲结合部以上约5～10 cm升结肠，直肠离断处在骶骨岬下方与直肠腹膜返折之间，可切除上1/3的直肠，行盲肠或升结肠直肠吻合。对于回盲部和升结肠的保留长度是否影响患者术后腹痛、腹胀的频率目前仍不清楚，且缺乏保留回盲部以上长度的标准。江从庆等［12］认为结肠次全切除升或盲、直肠吻合术保留回盲结合部以上约7～10 cm升结肠最佳。而魏东等［13］认为结肠次全切除、逆蠕动盲直肠吻合手术保留回盲部不在于保留的长度，而在于保留回盲瓣本身的功能，保留回盲部不宜过长，推荐保留自回盲瓣上缘向上2～3 cm升结肠。

由于保留了可吸收粪便中的水分、电解质、胆盐及维生素B12的末端回肠和回盲部以及可控制回肠内容过快流入盲肠的回盲瓣。因此，该术式具有以下优点［12］：1. 回盲瓣具有括约肌的特征，可防止盲肠内容物返流，并可改善术后腹泻等症状；2. 保留的盲肠及部分升结肠可能起到类似储袋的功能，对排便有缓冲作用，可缓解术后近期腹泻，效果明显；3. 疗效可靠，术后良好的控便能力和更高的生活质量评分显示了该术式的疗效；4. 吻合口张力小，术后吻合口瘘发生率低。目前为止，文献报道中仅一例与手术相关的吻合口瘘发生；5. 术后肠梗阻发生率低。通过用盲肠填充盆腔从而避免小肠襻的嵌顿，减少了术后小肠梗阻发生的可能。但该术式也存在一系列术后并发症，如：1. 由于保留了部分升结肠及盲肠，存在便秘复发及盲肠扩张的可能性。Feng等［14］报道，盲肠直肠吻合术用于治疗STC，在术后12个月便秘复发率可高达26.8%；2. 术后存在不同程度的腹泻及肛门失禁；3. 小肠梗阻发生率比同级别的开腹手术高。有学者认为小肠梗阻是由于小肠存在慢传输导致的一种假性肠梗阻，但更多的学者认为是手术所致的并发症；4. 术后更多的不适主诉（如腹痛、腹胀），江从庆等［15］报道术后腹痛和腹胀发生率为17.6%（3/17）和23.5%（4/17）。

结肠次全切除回肠乙状结肠吻合术（ISA）可降低术后腹泻和肠梗阻的发生率。Feng等［14］报道了45例ISA治疗结肠STC的良好疗效，术后1年大便每周平均15.5次，3例需用泻剂，1例需灌肠，3例发生小肠梗阻，2例腹泻。1例肛门失禁。一些学者认为IAS增加了术后便秘复发的概率，导致50%病人术后需改行结肠全切除术。因此，该术式在临床工作及国内外文献中较少选用和报道。

二、全结肠切除术

全结肠切除回直肠吻合术（ileorectal anastomosis，IRA）即切除从回肠末端至直肠上端范围内的结肠，行回肠直肠吻合。若确定直肠是正常，则尽量保留直肠的完整性。若确定直肠也存在动力障碍，则尽量少保留直肠。此术式适用于全结肠动力障碍的STC患者。由于该术式切除了导致STC的大部分病灶，相对缩短了肠腔内容物的运输时间，使更多的液性粪便进入直肠，可明显改善病人的排便困难症状。刘宝华等［7］指出近10年国内外文献报道IRA治愈率，国内为92.5%（75%～100%），国外为84.9%（65%～100%）。由于该术式术后长期有效率高、手术彻底、术后复发率较低，使该术式成为了最传统有效的外科治疗STC的术式，也作为国外最经典的治疗STC的术式［6-7，9］，一直被广泛采用。

全结肠切除回直肠吻合术治疗STC方面有如下优势：1. 由于切除了全部结肠，缩短了肠内容物在肠道内停留时间，减少了水分的吸收，缓解了大便干燥。因此，长期有效率高。Ripetti V等［15］报道采用该术式后，几乎所有病人排便困难症状得到改善。2. 较低的便秘复发率。Pluta等［16］报道有效率为70%～90%，术后复发率为10%。但该术式的缺点是并发症较多。常见有顽固性腹泻、肠梗阻、严重营养不良及大便失禁。根据刘宝华等［7］近十年国内外文献统计，IRA术后肠梗阻发生率：国内为7.4%（9/121），国外为11.4%（31/272）。IRA术后腹泻发生率：国内为13.2% （16/121），国外2.6%（7/272）。Hassan等［17］报道发现该术式术后有30%的病人出现腹泻，10%出现粘连性肠梗阻。Vaizey等［18］认为该术式长期有效率达90%，但有20%的病人术后出现腹泻或控便失禁，需长期服用止泻剂控制排便次数。

三、全结肠直肠切除术

该术式主要针对于行全结肠切除、回直肠吻合术后吻合口瘘、术后便秘复发或手术失败者，不作为STC的常规治疗手段。根据肛门重建方式分为：1. 回肠肛管吻合术：由于术后控便能力差，临床上很少使用；2. 回肠J型储袋肛管吻合术：一般回肠储袋肠15 cm，术后排便次数可能明显减少。到目前为止，该术式应用于治疗STC的病例数有限，缺乏长期随访资料。另外，手术后可能并发吻合口狭窄、吻合口瘘、排尿和性功能受损，甚至大便失禁等。对此术式需慎重选用。

四、结肠部分切除术

该术式基于结肠传输试验和结肠压力测定的结果，若结肠动力障碍局限于某一肠段，可行选择性肠段切除，如：右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除等。因此，结肠部分切除术的前提是要精准的明确哪一部分结肠传输减慢。虽然近几年出现的通过闪烁扫描结肠传输试验和全结肠腔内测压试验来提高准确定位发生病变的结肠段的概率，但目前为止，仍缺乏可以精准、可靠的确定存在动力障碍的分段结肠的检查方法。

由于该术式切除的肠段少，保留的结肠较多，因此，术后腹泻及肛门失禁的发生率较低，但术后临床疗效欠佳（如术后便秘不缓解或远期疗效不佳），且相关文献报道该术式术后便秘复发率高达50%以上。故该术式不作为结肠慢传输型便秘的常规术式。

五、结肠旷置术和选择性结肠旷置术

结肠旷置术指不切除结肠，切断末端回肠跟乙状结肠或直肠上端，将回肠与乙状结肠或直肠行端侧吻合。对于不适合进行较大手术的老年高龄合并全身其他器官系统疾病的STC患者，可考虑选用此术式。该术式具有手术创伤小、术后恢复快、操作简单、并发症发生率低等优势，但旷置已经发生神经肌肉病变的结肠是否有意义？旷置结肠的长期变化如何？若出现其他疾病是否可能延误诊断等问题尚未定论，且有相关临床报道［19-20］术后病人会发生腹胀和不适，影响术后疗效及生活质量。因此，该术式需进一步长期疗效观察。钱群等［21］认为将大部分结肠旷置，行逆蠕动盲直肠吻合术治疗高龄STC，术后观察初步疗效良好。

选择性结肠旷置术即通过术前相关检查已明确病变肠管的位置，术中尽可能保留肠管功能，将病变肠管实行旷置而不是切除。该术式具有以下优点：手术难度降低、手术创面小、出血少、损失组织少、操作相对简单、手术时间缩短、术后恢复快、术后并发症相对减少等。其缺点是出现旷置结肠粪便返流，导致严重腹胀、腹痛，而需定期行灌肠或结肠水疗排空粪便。

六、回肠造口术

回肠造口术作为对功能毁损大、术后生活质量差的STC患者的手术治疗方式，临床实践中很少被患者所接受，仅在上述手术出现吻合口瘘、吻合口狭窄等严重并发症时，或效果不佳、证实有全小肠传输迟缓时才采用。此术式具有操作简单、创伤少、手术时间短、术后恢复快等优点，但术后生活质量差，并发症多且难以被患者接受。如：丧失控便能力、需长期造口护理。对于采用结肠次全切除、直肠低位前切除术、升结肠直肠低位吻合术患者，术中采用末端回肠预防性造口术，其术后取得良好效果。

七、腹腔镜在STC中的应用

随着腹腔镜技术的在普外科领域的广泛应用，近年来，国内外文献关于腹腔镜治疗STC的报道越来越多，Kessler等［22］的研究证实腹腔镜全结肠切除术是一种安全、可行的治疗STC的手术方式，具有创伤小、痛苦小、恢复快，住院时间短等优点。魏东等［13］通过与传统的开腹全结肠切除治疗STC相比，腹腔镜手术可取得与之相当的治疗效果，且具有创伤小、出血少、痛苦少、恢复快、住院时间短、并发症少及手术切口更为美观等优势，利于患者心理接受，增加治疗依从性。由于该术式具备以上优势，利用腹腔镜治疗STC已成为多数外科医生的首选。但是，制约其普及的因素主要有：1. 腹腔镜全结肠切除术手术范围大，手术平面多，难度大，尤其是横结肠解剖困难；2. 镜下组织结构、解剖层次复杂，易发生脏器损伤；3. 涉及腹腔内多个视野，需多次更换镜头位置和其他器械，手术时间长；4. 对术医师的要求更高，学习曲线长等。

综上，虽然目前外科治疗STC的术式众多，但在临床实践中，结肠次全切除、盲直肠吻合术和全结肠切除、回直肠吻合术的使用率占有绝对的主导地位。而国内多数学者对结肠次全切除、盲直肠吻合术可谓是情有独钟，尤其是近十年，结肠次全切除、逆蠕动盲直肠吻合术在国内文献治疗STC术式报道中占有很大比例。虽然近十年国外学者们对STC的术式开始从全结肠切除术的经典术式向结肠次全切除术转变，但全结肠切除、回直肠吻合术在国外治疗STC术式中仍处于主导地位。随着腹腔镜技术的发展与普及，腹腔镜结肠全切除术、手助腹腔镜结肠次全切除术在STC中的使用比例也越来越高。因此，可以预言，腹腔镜技术在手术治疗STC的方面将越来越普及。

在STC术式的选择方面，由于STC确切的发病机制尚未完全明确及术前缺乏精准定位病变结肠的检查是导致治疗STC手术方式多样的根源。到目前为止，国际上尚未对STC的诊治制定指南。而且，对于STC的手术方案，没有哪一种是十全十美的。因此，需要结直肠肛门外科医生采用多学科诊疗模式，对每一位需要手术治疗的STC病人，根据其具体情况，严格掌握手术适应证，制定个体化的手术方案。笔者认为，对于无明显小肠、盲肠及升结肠传输功能障碍的STC，推荐选择结肠次全切除、逆蠕动盲直肠吻合术。对于盲肠异常或右半结肠传输功能障碍的STC，推荐全结肠切除回肠直肠吻合术。对直肠保留长度方面，若直肠无传输功能障碍或其它异常，则尽量保留直肠完整性。否则，尽量少保留直肠。对同时合并有直肠前突的STC患者，术中可同时行直肠前突修补术或PPH术。同时，也要认识到，虽然手术治疗STC可以提高部分便秘病人的生活质量，但其术后复发率高、并发症多，而且，现有的检查手段很难预测手术治疗效果。因此，在拟行手术时，需慎重选择手术方式。

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（本文编辑：关旭）

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Surgical methods and curative effect of slow transit constipation

Li Difu， Liu Tongjun. Department of General Surgery， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130000， China
Corresponding author: Liu Tongjun， Email: tongjunliu@163.com

【Abstract】In recent years， the incidence of constipation was increasing. However， the etiology and pathogenesis of slow transit constipation were not clear. Although internal medicine can temporarily alleviate the symptoms of slow transit constipation， it can not fundamentally solve the problem. Surgery may be the final and effective method for the treatment of slow transit constipation. Till now， the main operation methods for the treatment of slow transit constipation were total colon excision and ileorectal anastomosis， subtotal colectomy and appendix rectal anastomosis， selective colonic transaction and indwelling， terminal ileostomy，etc. This paper mainly introduced the operation methods and its curative effect.

【Key words】Constipation； Therapy； Surgical procedures， operative

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.14

基金项目：吴阶平基金（320.6750.1340）

作者单位：130000 长春，吉林大学第二医院普通外科

通信作者：刘铜军，Email：tongjunliu@163.com

收稿日期：（2015-12-28）