带蒂皮瓣修复胸壁溃疡患者的围手术期护理

胡欢欢 许腊梅



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带蒂皮瓣修复胸壁溃疡患者的围手术期护理

胡欢欢 许腊梅

【摘要】目的 探讨带蒂皮瓣修复胸壁溃疡患者的围手术期护理的疗效。方法 对11例胸壁溃疡患者行带蒂皮瓣修复术前、后护理，通过心理护理、药物指导、皮瓣血运的观察、健康宣教、功能锻炼等护理措施，促进患者创面的愈合。结果 11例患者溃疡创面均I期愈合，无相关并发症发生，患者及家属满意。结论 充分的术前、术后精心的观察护理，是促进患者康复及手术成功的重要保证。

【关键词】溃疡； 围手术期； 护理工作

胸壁溃疡分为癌症术后放疗引起的放射性溃疡、胸部手术后伤口未愈的溃疡、胸部肿瘤及疤痕破溃的溃疡等。这些溃疡大多经换药不能愈合，需经过外科手术来治疗［1］。手术治疗胸壁溃疡，需根据溃疡的大小、深度等，在彻底清创的基础上，选择对患者损伤小，恢复时间短的治疗方案［2］。我科针对2014年1月至2015年5月收治的11例胸壁溃疡患者，采用带蒂皮瓣加部分游离皮片移植术进行溃疡修复，取得良好效果，护理体会如下。

资料与方法

一、一般资料

2014年1月至2015年5月，选取江苏省人民医院整形烧伤科收治的胸壁溃疡患者11例，其中心脏手术后胸骨正中切口未愈4例，乳腺癌术后化疗后溃疡4例，胸腺瘤术后、胸骨隆突性纤维肉瘤、胸壁巨大瘢痕溃疡创面各1例，年龄21～74岁，平均年龄52岁；其中，男性4 例，女性 7例；患者创面面积为0.5 cm×0.5 cm～10 cm×15 cm，患者均实施带蒂皮瓣切取移植术联合部分植皮术来修复胸壁溃疡。

二、术前护理

（一）心理护理

一部分胸壁溃疡的患者是继抗癌治疗术后，由放疗引起，病程长，可迁延数月至数年［3］；一部分胸部溃疡患者是心脏搭桥或换瓣术后，经历了较大的躯体损伤，患者心理负担重，情绪低落，担心创面的预后及生活质量的下降。

护理人员首先全面评估患者，了解患者的病史及整体情况，用真诚的态度及娴熟专科知识与患者交流，稳定患者的住院情绪［4］；并让患者了解到，胸壁溃疡治疗，需要结合病变部位、创面性质、个体差异等因素，经历一定的个性化创面处理，才能为手术成功奠定修复的基础，并向患者强调平稳的情绪对术后皮瓣成活率的重要性，使患者在住院期间能配合各项治疗、护理措施，增强其依从性。

（二）药物护理

本组有3例患者术前口服华法林，根据医嘱给予术前三天停止口服药，改低分子肝素钠皮下注射。观察病人用药期间药物反应。

本组患有糖尿病、高血压史患者各1例，术前监控血糖、血压，指导患者服药前后注意事项，鼓励患者主动参与血糖、血压的控制，自觉配合各项健康教育举措。

（三）完善术前常规准备

完善术前常规检查，评估心、肝、肾功能及血糖、凝血情况。改善病人营养状况，适当补充蛋白质、维生素等，控制血糖和血压，提高机体的耐受力。术前积极治疗导致腹内压升高的因素［5］：如慢性便秘、肺部疾病等。

因烟叶中的尼古丁等物质可引起血管痉挛，导致血管危象的发生，所以要求患者提前2周开始禁烟，并向患者解释禁烟的目的，以取得合作。

带蒂皮瓣修复胸壁溃疡术后，患者需卧床休息，为避免患者出现相关并发症，术前指导患者学会深呼吸及咳嗽的方法尤为重要，并辅以术前体位训练、床上使用便器等技巧。

三、术后护理

（一）体位安置

术后4小时去枕平卧位后，抬高头部30度，双腿微屈，膝下垫软枕，以放松腹部，利于静脉回流。病人绝对卧床10～14天。

（二）病情观察

术后密切观察并记录患者体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，动态对患者的疼痛进行评分，根据变化及时对症处理；观察伤口敷料颜色及引流量的变化；根据生命体征的变化及时调整输液及输血的速度，或使用输液泵控制输液的速度，密切观察输液及输血的反应，提防肺水肿的发生。

（三）皮瓣血运的观察

术后3天每15～30分钟观察皮瓣的颜色、温度、肿胀情况及毛细血管充盈时间，4天以后每1小时观察一次，观察时间持续到术后14天。

1. 做好保温护理。寒冷会造成血管痉挛，严重痉挛会造成皮瓣缺血坏死。病房环境温度维持在28℃～32℃，皮瓣局部注意保暖，使用护架烤灯，距离30～40 cm，动态观察皮瓣的变化，避免烫伤。正常皮瓣红润、温暖、干燥，如果皮瓣发白、干瘪，温度低于正常皮肤，提示动脉缺血，应放平或放低肢体，注意保暖，并及时报告医生，遵医嘱采取相应措施。

2. 减轻皮瓣肿胀。术后3天内皮瓣可出现轻微肿胀，则为反应性组织水肿，但若皮瓣区明显肿胀，出现瘀点，肤色由暗红到紫红再变紫黑，多为静脉回流受阻，可抬高患肢，并检查皮瓣蒂部是否有受压牵拉、扭转，应及时调整体位使血运障碍得以缓解，观皮瓣内引流是否通畅，如果皮瓣区有皮下血肿，应及时清除血肿［6］，或用针刺皮瓣表面，减轻肿胀。

3. 观察皮瓣毛细血管反应。正常皮瓣术后早期质地柔软而有弹性，轻压皮瓣表面皮肤，使毛细血管排空而变苍白，去除压迫后如在3 s内恢复充盈，则说明皮瓣血供正常，超过时间则表明供血障碍。

4. 观察皮瓣张力的变化。观察皮瓣表面颜色的变化，若色泽与周围皮肤接近，但表面有许多水疱产生，在排除护架烤灯损伤的同时，应考虑皮瓣因设计过小，导致张力过大。

（四）引流管及创面负压吸引的观察

带蒂皮瓣移植修复溃疡术后，运用引流皮片和创面负压吸引治疗［7-8］，有利于创面皮下积液的引流，其稳定的负压能确保皮瓣与创面底部紧贴。顺应性好，适应胸部凹凸不平的局部解剖特性，不影响整个胸部的正常活动，有利于减少并发症［9-10］。

伤口处各引流管保持通畅，避免受压、打折、扭曲，观察并记录引流液的量、性质。正常引流液暗红色，每小时不超过100 ml，如引流液量多，颜色鲜红，或引流管中有血凝块立即报告医生，给予局部缝合止血或停止创面负压吸引，本组患者有2例患者，术后4小时出现动态出血，给予床边清创止血，并停止创面负压吸引。植皮区持续负压吸引，压力100～150 mmHg，保持畅通，吸引有效。

（五）药物护理

遵医嘱使用抗感染、扩张微循环、营养支持、缓解疼痛等药物，密切观察患者用药反应。

疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有强烈收缩血管的作用，导致血管腔闭塞成血栓形成［11］，动态评估患者疼痛，指导患者使用自控式镇痛泵，或遵医嘱按阶梯使用镇痛药物。

术前使用抗凝药物的病人，术后密切观察伤口渗血情况，同时关注患者牙龈、鼻腔有无出血，定期抽血检查出凝血时间，及时调整抗凝药物剂量，做好用药指导。

（六）功能锻炼

在康复师指导下鼓励患者及早行床上活动上下肢，训练膝关节主动屈伸活动，进行踝关节背伸及屈曲锻炼。术后2 周，根据创面情况，增加患者活动范围和次数，时间从5 min/次逐渐增加至10 min次，2～3次/d，并逐渐过渡至主动锻炼，从而防止关节僵硬。在锻练过程中，应注意循序渐进，不可操之过急。

（七）健康教育

患者卧床时间长，容易出现坠积性肺炎、压疮、便秘、泌尿系统结石、深静脉血栓等并发症，加强患者饮食活动指导，避免潜在并发症。

术后早期，应以易消化、营养要素齐备的食物为主，如米、面、牛奶、豆浆、蔬菜、维生素等，后逐步增加营养，选择高热量、高蛋白、高维生素的饮食，同时监控血糖的变化；告知患者早期床上活动及做深呼吸、咳嗽动作的意义，监督兼指导并用，促进患者的配合。

嘱患者供皮区避免机械摩擦和损伤，观察移植后的皮瓣感觉障碍，注意保暖，防止烫伤及冻伤。

结 果

本组患者在护理病情观察中，有1例患者在术后3小时内，出现静脉回流障碍，被护士及时发现异常并反馈给医生，使其得到及时对症处理。

本组10例患者创面痊愈，1例出现残余创面，给予植皮术后修复。均无护理并发症发生，患者及家属满意。

本组患者在围手术期间，经过护理人员多方位干预，如心理护理、长期卧床并发症的预防、饮食宣教及功能锻炼指导，尤其注重患者皮瓣血运及色泽的变化，保证皮瓣的动态变化能得到及时反馈与处理，使得患者在身心康复过程中，能正确面对创面的转归，无不良情绪的发生。

讨 论

胸壁溃疡的修复术，根据患者的病情、创面部位、机体状况等方面的差异，治疗方案选择和愈合时间各有不同，原则上是选择对患者机体损伤小，但能达到消灭创面、促进最大修复的目的，以提高患者的生活质量。

胸壁溃疡修复术，多数依赖皮瓣修复为主［11］，在本组的11例胸壁溃疡修复术患者的治疗过程中，术前的全面评估和药物指导至关重要，直接影响到患者皮瓣的成活率；术后皮瓣的观察涉及多方位的专科知识和临床技能，护理人员在围手术期护理过程中，对创面修复起着至关重要的作用。

在本组患者中，入院时都有焦虑及恐惧心理，但通过护理人员耐心与其沟通，将治愈的图例展示给患者及家属，并介绍同类疾病病友交流，提升患者战胜疾病的信心，促进护患感情的同时，减轻患者的焦虑与恐惧，为皮瓣的成活创造一定条件。

术后患者长期卧床达2周，存在发生坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓、便秘及泌尿系感染等潜在护理并发症，护士在患者术前、后就进行了有序指导，告知患者及家属，术后卧床容易发生的护理问题，逐步根据患者的病情变化，进行序列指导，循序渐进引导患者克服术后不适，利于患者适应床上生活。

创面负压吸引技术的运用、术后制动及多种管道的存在，会引起患者的疼痛等不适反应，这些不良情绪会直接影响血管的收缩，影响皮瓣成活率，护理人员通过专业的观察反馈，正确执行医嘱，密切观察药物反应，减轻患者的不适，为促进皮瓣成活奠定基础。

综上所述，带蒂皮瓣修复胸壁溃疡患者的围手术期护理，需要护理人员具备丰富的专科知识、敏锐的观察能力、判断性思维及多学科的综合技能，才能及时发现问题、解决问题，促进患者早日康复。

参 考 文 献

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（本文编辑：杨明）

胡欢欢， 许腊梅. 带蒂皮瓣修复胸壁溃疡患者的围手术期护理［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（1）： 92-94.

Perioperative nursing for patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer

Hu Huanhuan，Xu Lamei. Department of Plastic and Burn Surgery， Jiangsu Province Hospital， Nanjing 210000， China
Corresppnding author: Xu Lamei， Email:nursexlm@163.com

【Abstract】Objective To discuss the effect of perioperative nursing for patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer. Methods 11 patients with pedicle skin flap in repairing chest wall ulcer were taking good perioperative nursing care. To promote the wound healing by psychological nursing，medicine instruction， observation of blood circulation of flap， health education and functional training. Results All the ulcer wound of 11 patients were stage I heal， no related complications， patients and family members were all satisfied. Conclusion Careful perioperative observation and care were important to ensure patientsʹ better recover and successful in operation.

【Key words】Ulcer； Intraoperative period； Nursing services

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.22

作者单位：210000 南京，江苏省人民医院整形烧伤科

通信作者：许腊梅，Email：nursexlm@163.com

收稿日期：（2016-1-13）