晚期结肠癌转化治疗后行右半结肠切除一例

陶金华 王征 刘正 刘骞



•病例讨论•

晚期结肠癌转化治疗后行右半结肠切除一例

陶金华 王征 刘正 刘骞

【摘要】对于晚期结肠癌患者，根治性的手术治疗是其获得治愈的唯一手段，本例患者为全身晚期（cT4bN2M1a），经过外院转化治疗后病情未获缓解，并出现肠梗阻症状，经我院MDT综合评估后，行右半结肠切除术。

【关键词】结直肠肿瘤； 外科手术； 辅助化疗

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率在近几年呈上升趋势。其中右半结肠癌早期缺乏特异性症状，一部分患者在初步诊断时就已到达局部晚期，通过新辅助治疗或转化治疗可使得患者获得根治性手术切除的机会［1］，目前2016年结肠癌指南更新中也新增“临床T4b结肠癌可选用新辅助治疗方案”，本例患者临床分期cT4bN2M1a，经过转化治疗后病情未获缓解，出现肠梗阻症状，行右半结肠切除术，现将其治疗过程报道如下。

一、病情简介

男性，42岁，主诉“间断性脐周及下腹痛2月余”就诊。2月余前无明显诱因出现脐周及下腹部胀痛，就诊于当地医院，诊断“阑尾炎”，给予抗炎、输液对症治疗后疼痛症状缓解。于2015年10月14日转诊至当地上级医院，行腹部超声及腹部CT检查，考虑升结肠肿瘤。电子结肠镜检查：进境85 cm可达回肠末端，回盲部及升结肠见约8 cm肿物，表面糜烂、溃疡。病理：腺癌，部分呈印戒细胞癌。KPS评分90，BMI：28.73 kg/m2，专科查体：右下腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音4 次/分。血液化验：Hb 80g/L，生化系列无异常，CEA、CA1-99等肿瘤标记物正常，胸片、心电图未见异常。腹盆腔CT：1.升结肠癌，侵达浆膜外；2.腹腔肠系膜及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移；3.肝右叶被膜血管瘤。钡剂灌肠造影：经肛管注入适量钡剂及气体，回盲部及升结肠处可见一长约5.7 cm不规则充盈缺损，局部粘膜破坏，管腔显著狭窄，伴远端肠管套叠，与周围正常肠管分界清楚，余段肠管未见明确异常，回盲瓣显示欠佳，阑尾局部显影，临床分期cT4bN2M1a。

二、诊治经过

患者于外院行转化治疗，方案：奥沙利铂150 mg q1，奥沙利铂100 mg q2，卡培他滨8750 mg q1～14，恩度15 mg q1～14，两个周期后当地医院复查腹盆腔CT，结果回报：升结肠肿物，最大截面积6.0 cm×5.2 cm不均匀稍强化，周围多发条索影，肿物大小同前变化不明显。腹腔肠系膜、腹膜后多发肿大淋巴结，大者约2.5 cm×4.0 cm，呈低密度，考虑转移。化疗期间CEA持续增高至344.70 ng/mL。并伴有不完全性肠梗阻症状。患者转诊至我院，经多学科协作组（MDT）讨论后，影像诊断科评估该患者的疗效评价为SD，临床分期目前仍然为ycT4bN2M1a，内科认为外院选择的化疗方案不是标准的治疗方案，并且患者对该方案不敏感，还出现不完全性肠梗阻的症状，需要首先解决梗阻症状，综合评估后，MDT小组认为患者目前出现肠梗阻症状，进一步完善术前检查后，行右半结肠切除术。术中探查无腹腔脏器转移，结肠系膜内多枚肿大淋巴结，融合成团，质硬，可完整切除，肿瘤未侵犯输尿管，切除原发灶和系膜根部淋巴组织后，行回肠-横结肠端侧吻合，术后病理汇报：回盲部溃疡型低分化粘液腺癌，主要为印戒细胞癌，伴坏死，可见大量脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤侵透肌层达浆膜外，累及阑尾及结肠系膜，累及回盲瓣。大网膜、回肠及结肠切缘未见癌。周围回肠及结肠粘膜局灶粘膜下层水肿。淋巴结转移性癌（34/38），结肠系膜淋巴结 23/27，肠壁淋巴结 8/8，回肠周淋巴结3/3。免疫组化结果示：BRAF-V600E（-），MLH1（-），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（-）。患者术后3日排气排便，进食无不适，一般状态，恢复良好，已出院，待术后行辅助化疗。

三、讨论

转化治疗是指潜在可切除晚期患者经放/化疗使原发肿瘤和（或）转移瘤缩小、降期，将初始不可切除的病灶转化为可切除的病灶，从而提高可切除率（R0切除），获得潜在治愈可能性的治疗模式。目前转化治疗的模式是以氟尿嘧啶为基础的放化疗，由于右半结肠的位置较不固定、移动性较大、定位困难，所以并不适于进行术前的放射治疗。本例患者属于ycT4bN2M1a，并且影像学可见局部病灶与周围脏器关系密切，外院给予了转化治疗。但由于方案选择、剂量大小等方面的问题，并未通过转化治疗获得良好的缓解效果，这也体现了推广、普及MDT模式的重要性，规范化和个体化的治疗任重道远。

对于晚期的患者，根治性的手术治疗是其获得治愈的唯一手段，必须要考虑外科根治切除的可能性，随着外科技术水平和辅助手段的不断提高，局部晚期右半结肠癌也可行联合脏器切除，生存率以及生活质量较姑息治疗的患者有显著差异，但右半结肠癌联合脏器切除的风险大，因此需严格掌握其适应证［2］。在本例患者的治疗中，外院的治疗策略是希望通过化疗，将不可切转化为可切除，在术中笔者通过对区域淋巴结的清扫，在肉眼水平达到完整切除，但由于术前影像学检查提示腹膜后淋巴结转移的可能，因此还需要术后进一步随访观察，并给予辅助化疗。

参 考 文 献

［ 1 ］ 宋达为， 黄睿， 陈瑛罡， 等. 1例局部晚期右半结肠癌患者的治疗（附视频）. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（2）： 185-187.

［ 2 ］ 王锡山. 晚期结直肠癌外科治疗策略的思考. 中华外科杂志，2012， 50（3）： 200-202.

（本文编辑：关旭）

陶金华， 王征， 刘正， 等. 晚期结肠癌转化治疗后行右半结肠切除一例［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（1）： 82-83.

One case of right hemicolectomy for colon cancer after conversion therapy

Tao Jinhua， Wang Zheng，Liu Zheng， Liu Qian. Department of Colorectal Cancer Surgery， Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China
Corresponding author: Liu Qian， Emai: fcwpumch@163.com

【Abstract】For patients with advanced colon cancer， radical surgery is the only way to get a cure. This patient′s preoperative TNM stage was cT4bN2M1a. After the conversion therapy in other hospital， the condition was stable， accompanying intestinal obstruction symptoms， after MDT comprehensive evaluation in our hospital， right hemicolectomy resection was performed.

【Key words】Colorectal neoplasms； Surgical procedures， operative； Adjuvant chemotherapy

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.18

作者单位：100021 北京，中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

通信作者：刘骞，fcwpumch@163.com

收稿日期：（2016-2-12）