全胸腔镜下心脏手术13例临床分析

王亮 王晓明 韩志伟 邹龙 员建平 贾凡

临床研究

全胸腔镜下心脏手术13例临床分析

王亮 王晓明 韩志伟 邹龙 员建平 贾凡

目的 总结分析13例全胸腔镜下心脏手术，探讨胸腔镜技术在心脏疾病治疗中的临床应用。方法 从2012年10月至2014年12月在全麻低温体外循环下，用全胸腔镜行房间隔缺损修补术5例；室间隔修补术5例；二尖瓣置换术3例，其中同时行左房血栓清除术2例、行双极射频消融术治疗房颤1例；本组同时行三尖瓣DeVega成形术4例。结果 全组无死亡及并发症发生。体外循环时间40～198（108± 35）min，升主动脉阻断时间20～78（48±14）min，手术时间90～188（110±30）min。术后复查心脏彩超示，2例室间隔缺损修补术后有1～2mm针眼分流，3个月后复查示分流消失。随访1～12个月无远期死亡，无残余分流或瓣周漏。结论 全胸腔镜心脏手术在简单先天性心脏病及二尖瓣置换等手术方面具有手术时间短、手术创伤小、住院时间短等优点，只要病例选择适当及加强围手术期处理，术后恢复快，切口小且隐蔽，符合美容要求，值得推广和应用。

电视胸腔镜；微创心脏手术；房、室间隔缺损修补术；心脏瓣膜置换术

全胸腔镜下心脏手术（TTCS）自20世纪90年代初开始运用于心脏外科领域，被认为是自体外循环问世以来，心脏外科领域又一次重大的技术革命，是现代微创心脏外科的代表性手术[1]。我科2012年10月至2014年12月共施行全胸腔镜下心脏直视手术13例，临床疗效满意。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共13例患者，男性6例，女性7例，年龄15～64岁，平均35.1岁，体重53～70 kg，平均61.3 kg。胸腔镜下行房间隔缺损修补术5例；室间隔缺损修补术5例；二尖瓣置换术3例，其中同时行左房血栓清除术2例、行双极射频消融术治疗房颤1例；同时行三尖瓣DeVega成形术4例。

1.2 手术方法 取仰卧位，右胸垫高25～30度，采用双腔气管插管全麻。右侧腹股沟切口约3 cm，行股动、静脉插管，建立体外循环。右胸骨旁第4肋间做切口长约2.5 cm（主操作孔），于右腋前线第4肋间做切口长约2 cm（置胸腔镜），右锁骨中线第6肋间做切口长约2.5 cm（辅助孔置手术器械），上、下腔静脉根部套阻断带，于膈神经前3 cm处切开心包。经辅助孔插升主动脉根部冷灌针，以特制升主动脉阻断钳阻断升主动脉，以冷晶体（或含血）心脏停跳液顺行灌注，心脏表面冰盐水降温。心脏停跳满意后切开右心房，牵拉显露房间隔缺损，全部直接缝合。经三尖瓣口显露室间隔缺损，全部直接缝合。二尖瓣置换术常规经房间隔切口进行，切除病变的二尖瓣，经主操作孔间断缝合置换二尖瓣。三尖瓣DeVega成形术按常规进行。

取头低位，经冷灌针持续行升主动脉排气，开放升主动脉阻断钳恢复心脏正常血供，心脏自动复跳，连续缝合右房切口，开放上、下腔静脉阻断带，常规升温、中和肝素、拔CPB管，经器械孔置胸腔闭式引流管。

2 结果

本组无死亡。其中房间隔缺损中央型3例、下腔型2例，缺损均＜3 cm，全部行直接缝合。本组室间隔缺损5例，其中膜周型4例、瓣下型1例，缺损均＜6 cm，全部行直接缝合修补室间隔缺损。体外循环时间40～198（108±35）min，升主动脉阻断时间20～78（48±14）min，手术时间90～188（110±30）min。复查心脏彩超示2例患者室间隔缺损修补术后有1～2mm针眼分流，3个月后复查示分流消失。胸引流30～260 ml，平均90 ml。全部随访时间1～12个月，无残余分流或瓣周漏。

3 讨论

胸腔镜心脏手术分电视胸腔镜辅助的心脏外科手术[2]（video assisted thoracoscopic cardiacsurgery，VATCS）和全胸腔镜下的心脏外科手术[3]（total thoracoscopic cardiacsurgery，TTCS）。后者代表腔镜心脏手术的方向，彻底改变了传统的心脏外科手术观念，心脏手术不需要直视，全胸腔镜下也可完成，而且心脏手术的切口减少到了胸壁3个小孔的水平。其最基本条件是具备胸腔镜及特制手术操作器械。手术者要有良好的常规开胸心脏手术的基础和处理各种意外情况的能力，需要有大量的内镜二维图像下心脏手术的定向、手眼协调动作能力以及在微小范围内的闭式操作技术等特殊训练。还应具备各种型号的股动、静脉插管管道及建立外周体外循环技术。

我科采用右侧胸壁3孔径路完成全胸腔镜下心脏手术13例，取得良好的效果，认为应在以下方面加以注意。

⑴手术适应证选择：体重在20 kg以上的患者，有微创手术要求；病种选择：相对简单的先心病如继发孔房缺、膜周型室间隔缺损、单纯二尖瓣病变；右胸腔、心包腔无严重粘连，心功能Ⅲ级以下，股动静脉等大血管无病变、畸形。

⑵术前准备：一般准备与常规心脏直视手术相同，应保护好下肢血管，避免行股动静脉穿刺以免导致下肢静脉炎及血栓形成，术前排除合并主动脉夹层、主动脉中断或缩窄等大血管病变。

⑶切口选择：全胸腔镜心脏手术将传统的直视手术转换为在二维图像下进行，手术的空间及操作受到限制。主操作孔一般在胸骨右缘第4肋间，完成包括倾斜置入人工瓣膜在内的胸内主要操作，如切口选择不当，套上、下腔静脉阻断带、置换人工瓣将十分困难。辅助孔在右腋中线第4肋间，因有上腔静脉插管操纵器械、冷灌针、特制升主动脉阻断钳进入胸腔，切口可稍大些，使切口与心包横窦在一直线上，阻闭升主动脉容易可行，不用分离升主动脉，如果该切口选择不当，阻闭升主动脉将十分困难且危险。

⑷外周体外循环建立是腔镜心脏手术的前提。做法是经左或右腹股沟切开，行股动、静脉插管。所插股静脉管为双极管，头端经右房置入上腔静脉，建立CPB。

⑸术后处理：术后密切观察胸液量。段大为等[4]认为，胸腔镜心脏手术的并发症中出血占第1位，

另外应注意股动静脉插管侧下肢血供及活动情况，术后予华法林钠或肠溶阿司匹林口服可预防下肢血栓并发症的出现。全胸腔镜心脏手术具有切口小且隐避、符合美容要求、手术损伤轻、痛苦小、患者康复快等优点。但过去由于技术及器械等原因这种手术较常规心脏手术时间稍长，一般胸腔镜体外循环转流时间比常规心内直视手术长25%[5]。现在由于技术的进步和器械的改进使手术时间明显缩短。然而在手术种类方面还仅应用于房间隔缺损、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换和成形术及三尖瓣成形术[6-9]。随着不断的探索及完善，手术适应范围也会不断扩大。

［1］陈立军，程云阁.电视胸腔镜心脏外科.中华胸心血管外科杂志，2001，5：312-313.

［2］Lin PJ，Chang CH，Chu JJ，et al.Minimally invasive cardiac surgical techniques in closure of ventricular septal defect：an later native approach.Ann Thorac Surg，1998，65：165-168.

［3］程云阁，俞世强，蔡振杰，等.完全内窥镜下的房室间隔缺损修补术.医师进修杂志，2003，26：202-204.

［4］段大为，刘维永，朱海龙，等.电视胸腔镜在小儿心脏手术中的应用.中国内镜杂志，2003，9：7-11.

［5］Chang CH，Lin PJ，Chu JJ，et al.Video-assisted cardiac Surgery in closure of arterial septal defect.Ann Thorac Surg，1996，62：697-701.

［6］雷凯波，罗万俊，张卫星，等.电视胸腔镜辅助心内直视手术6例报告.中国内镜杂志，2000，6：51-53.

［7］蔡振杰，俞世强，程云阁，等.胸腔镜技术在心脏直视手术中的应用.中国微创外科杂志，2003，3：386-387.

［8］陈海生，肖明第，程云阁，等.胸腔镜辅助微创二尖瓣置换术.中华胸心血管外科杂志，2005，21：72-74.

［9］梁鹏，杨建安，黄卫，等.全电视胸腔镜下房室间隔缺损修补术的探讨.中国心血管病研究，2010，8：184-186.

Clinical analysis of 13 cases undergoing with total thoracoscopic cardiacsurgery

WANG Liang，WANG Xiao-ming，HAN Zhi-wei，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Baotou Center Hospital，Baotou 014040，China

WANG Liang，E-mail：wangliangtong@qq.com

Objective Summary analysis of 13 cases under the thoracoscope cardiacsurgery，to explore the clinical application of thoracoscope technology in the treatment of cardiacsurgery.MethodsFrom October 2012 to December 2014，under the general anesthesia and cardiopulmonary bypass and low temperature，accomplished repair of atrial septal defects in 5 patients，repair of ventricular septal defects in 5 patients，mitral valve replacement in 3 patients，including mitral valve replacement at the same time for removal of left atrial thrombosis in 2 patients，mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation in 1 patient，the group tricuspid DeVega annuloplasty in 4 patients.ResultsThere was no death or complications in the group. Cardiopulmonary bypass time was 40-198（108±35）min.The ascending aorta blocking time was 20-78（48±14）min.Operation time was 90-188（110±30）min.Two patients of ventricular septal defect repair occur the leakage of 1-2mm in postoperative，but the shunt disappeared after 3 months.No long-term death，residual shunt and paravalvular leakage happened during the 1-12 month follow-up.ConclusionVideo-assisted thoracoscope cardiacsurgery has the advantage of shorter operation time and shorter duration of hospital stay and minimally invasive in terms of simple congenital heart disease and mitral valve replacement surgery，as long as to choose appropriate cases and strengthen the perioperative management，postoperative recovery fast，small incision and hidden，conform to the requirements of the beauty，is worth popularization and application.

Video-assisted thoracoscope；Minimal invasive cardiacsurgery；Repair of atrial and ventricular septal defect；Substitute of cardiac valve

014040 内蒙古自治区包头市，包头市中心医院心血管外科

王亮，E-mail:wangliangtong@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．023

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0176-03

2015-09-16）