肥厚性硬脑膜炎分析临床特点

钱芸 蒋敏海 唐波 李保华

肥厚性硬脑膜炎分析临床特点

钱芸 蒋敏海 唐波 李保华

目的 探讨肥厚性硬脑膜炎（HCP）的临床特点。方法 回顾性分析194例HCP患者的临床资料。结果 慢性起病176例（90.7%），首发症状为头痛154例（79.38%），出现视物成双72例（37.1%），听力下降46例（23.7%），头颅MRI可见硬脑膜局限性增厚或弥漫性增厚，增强扫描可见明显强化。108例（55.7%）激素治疗有效，46例（23.7%）患者行手术治疗。结论 HCP以慢性头痛、颅神经受损等症状为主要表现，头颅MRI、硬脑膜活检对其诊断有重要价值，可采用激素、免疫抑制、手术切除治疗。

硬脑膜炎 肥大 临床表现

肥厚性硬脑膜炎（HCP）是一种罕见的中枢神经系统慢性无菌性炎症疾病。根据病因可分为特发性和继发性两类。大部分为病因不明的HCP称为特发性肥厚性硬脑膜炎（IHCP），也有一部分是由中耳乳突炎、鼻窦炎，结节病等疾病继发的，称为继发性肥厚性硬脑膜炎。本文归纳总结了本院2例与国内192例HCP患者的临床特点，为研究中国人群HCP的特点提供临床依据。

1 临床资料

检索中国知网、维普全文数据库、万方数据库、中国生物医学光盘数据库中HCP的临床报道；以“hypertrophic cranial pachymeningitis”、“China”、“chinese”为检索词在Pubmed、Medline数据库检索中国HCP患者的英文文献。从中筛选出临床资料完整的192例HCP患者。回顾性分析本院确诊的2例HCP与文献中的192例HCP的临床表现、实验室检查、影像学表现、硬脑膜活检病理、治疗及预后情况。

2 结果

2.1 临床表现 194例中男102例，女92例；＜30岁11例，30～60岁157例，＞60岁26例。急性起病18例，慢性起病176例。首发症状为头痛154例，头痛多为慢性头痛，开始多为发作性的胀痛或跳痛，后可演变为持续性疼痛，程度不一，部位多位于前额部、颞部；首发症状为视力障碍13例，听力障碍13例，癫痫6例，吞咽困难、构音障碍6例，小脑共济失调2例。随着病情进展，其他症状相继出现，这些伴随症状可与首发症状同时出现亦可在其后逐渐出现。72例出现视物成双（以外展神经受累居多），听力下降46例，视力下降42例，面瘫33例，头面部感觉障碍31例（以三叉神经受累居多），共济失调30 例，吞咽困难、构音障碍21例，癫痫13例，舌肌萎缩13例，嗅觉障碍4例，精神障碍1例。既往有中耳炎、乳突炎30例，副鼻窦炎23例，筛窦炎5例，脑外伤史7例，尿崩症2例。

2.2 实验室检查 血液检查：白细胞增高10例，C反应蛋白（CRP）升高39例，血沉增快53例；抗核抗体阳性6例，类风湿因子阳性14例，核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）阳性9例。脑脊液检查：129例患者行脑脊液检查，93例异常，36例正常；其中压力升高31例，压力降低9例，细胞数增多50例，蛋白升高79例，氯化物降低5例，糖基本正常，免疫球蛋白升高14例。病原学检查：未检测到细菌、寄生虫、病毒、结核杆菌等。

2.3 影像学检查 患者的头颅MRI可见到大脑镰、小脑幕、额、颞、顶、枕部硬脑膜局限性增厚或弥漫性增厚，增强扫描可见明显强化。其中病变在大脑镰40例，小脑幕59例，额部硬脑膜35例，颞部硬脑膜36例，顶部硬脑膜29例，枕部硬脑膜12例，颅底硬脑膜12例，海绵窦区硬脑膜7例。

2.4 病理学检查 56例行硬脑膜活检，病理结果示硬脑膜纤维组织增生，炎性细胞浸润，一般以淋巴细胞和浆细胞为主；有时可见玻璃样变；部分表现为慢性非特异性肉芽肿样增厚。

2.5 治疗与预后 108例（55.7%）激素治疗有效；45例（19.6%）HCP患者应用免疫抑制治疗，其中29例（14.9%）为应用激素症状反复后加用的免疫抑制治疗，多数患者经激素联合免疫治疗症状能缓解；46例（23.7%）患者行手术治疗，切除局部肥厚硬脑膜，术后复查未见复发。

3 讨论

1869年Charcot等［1］报道了首例HCP，截止目前我国国内已报道病例200多例。大部分为IHCP，继发性HCP相对少见。目前IHCP的发病机制仍不明确，主要的观点多认为与自身免疫相关。近年来有学者发现部分IHCP患者合并有血管炎指标阳性，如核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）呈阳性。日本及欧美目前报道了20余例［2～4］，我国报道了9例（4.6%）［5］。p-ANCA阳性主要见于Wegener's肉芽肿、结节性多动脉炎等，部分学者认为p-ANCA阳性HCP可能为一种特殊类型的Wegener's肉芽肿，也有学者认为HCP为原发性的颅内血管炎或肉芽肿病变。Chan等［6］认为IHCP为IgG4相关硬化性疾病谱中的一部分。作者认为其根本原因为自身免疫机制参与了HCP的发病过程，今后在临床中可以对HCP的患者进行自身免疫相关因子的检测以明确其发病机制，亦可为今后的治疗提供思路。

HCP多见于男性，国外报道男女比例为2∶1，而我国女性患者相对多见，本文中HCP的男女比例为1.1∶1。HCP临床表现多样，主要包括：（1）头痛：是其最常见的表现亦可以是患者唯一的临床症状，多为慢性持续性疼痛。其原因多为局灶或弥漫的硬脑膜炎刺激；局部肥厚的硬脑膜压迫影响脑静脉回流致颅内高压。Kupersmith等［7］报道HCP的头痛患者占92%，我国国内HCP有头痛症状的为154例（79.38%），提示长期慢性的头痛需要考虑HCP的可能性。（2）颅神经功能受损：肥厚的硬脑膜致其周围走行的颅神经直接受压或颅神经穿出颅骨的间隙变窄，12对颅神经均可累及。但其临床表现以两种综合征多见：一种与海绵窦到眶上裂的硬脑膜累及相关，以II～VI颅神经功能受损为主。常见为视神经、动眼神经、外展神经受累，三叉神经相对少见。另一种与大脑镰、小脑幕以及后颅窝处的硬脑膜肥厚相关，出现V～XII颅神经功能受损。我国国内最常见的为视物成双（以外展神经受累居多），听力下降，视力下降。（3）小脑性共济失调：由增生的小脑幕压迫小脑所致。国外文献报道该类型相对少见，我国国内有30例报道有共济失调表现。（4）其它：肥厚的硬脑膜压迫大脑皮质及脑组织致癫痫、精神异常、躯体感觉障碍等。我国已有这类相关的报道较少。

HCP患者的脑脊液检查无特异性，大部分文献报道脑脊液异常与硬脑膜病变程度无明显相关。影像学对HCP的诊断、疗效及预后的判断有重要的意义。研究及临床多应用MRI对其进行评估。肥厚的硬脑膜T1WI呈等、低信号，T2WI呈低信号，增强后可见脑膜明显强化。局部的硬脑膜肥厚，可见到周围脑组织水肿，多见于双侧额部硬脑膜、小脑幕、大脑镰等处。我国国内的HCP患者基本表现类似。目前国际上尚无公认的HCP的诊断标准，硬脑膜活检是诊断HCP的可靠方法。

继发性HCP的治疗主要以病因治疗为主，出现局部神经或脑实质受压症状，多需手术治疗。IHCP的治疗主要以激素治疗为主，一般大剂量激素冲击治疗后减量小剂量激素维持；若减量过程中出现病情反复可酌情考虑激素加量或联合免疫抑制。本文中55.7%的患者对激素治疗有效，14.9%的患者应用激素症状反复后加用免疫抑制治疗多数症状得到缓解，但是目前国内HCP临床报道随访时间有限，一般为0.5～1年，由于IHCP病程较长，激素对于IHCP的长期疗效还有待验证。

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5 赵鹏，张本恕.核周型-抗中性粒细胞胞质抗体相关性肥厚性硬脑膜炎临床分析.中华医学杂志，2013，93（11）：837～840.

6 Chan SK， Cheuk W，Chan KT， et al. IgG4-related sclerosing pachymeningitis： a previously unrecognized form of central nervous system involvement in lgG4-related sclerosing disease.Am J Surg Pathol，2009， 33（8）：1249～1252.

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