胃肠间质瘤临床表现病理学特征及治疗

胡小玉 钦丹萍★

胃肠间质瘤临床表现病理学特征及治疗

胡小玉 钦丹萍★

目的 探讨胃肠道间质肿瘤（GIST）患者的临床表现、病理学特征及治疗方法。方法 回顾性分析经病理确诊的35例GIST患者的临床和病理资料。结果 35例确诊为GIST患者中，肿瘤原发部位分布于胃22例（62.9%）、小肠9例（25.7%）、食管4例（11.4%）。患者首发症状缺乏特异性，包括腹部不适17例，呕血黑便8例，腹部肿块4例，无任何症状，在体检时发现6例。免疫组化CD117（+）（34/35），CD34（+）（33/35），SMA（+）（15/35），S-100（0/35）。35例病例中开腹手术22例，腹腔镜手术2例，内镜下切除11例。结论 GIST多见于中老年男性，缺乏特异性临床表现；联合应用CD117、CD34、SMA、S-100指标可有助于GIST的诊断；GIST治疗方法包括内镜下切除、腹腔镜或手术治疗，其中针对小胃肠间质瘤，内镜下治疗成为可能并具有微创优势。

胃肠间质瘤 临床表现 病理学特征 治疗方法

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道非上皮组织来源性肿瘤，起源于胃肠道Cajal间质细胞（Interstitial Cell of Cajal，ICC）或向ICC分化的间叶干细胞，实质上由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫表型表达c-Kit蛋白（CD117），遗传学上有c-Kit基因突变的肿瘤［1］。为进一步分析其特点以指导临床，作者回顾性分析35例GIST患者的临床资料，探讨其临床表现、病理学特征及治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2013年10月至2015年3月浙江省中医药大学附属第一医院收治的符合入组标准的原发GIST患者35例，其中男15例，女20例；发病年龄37～84岁，中位年龄60岁。均行手术治疗，术后经病理及免疫组化检查证实。首发症状包括腹部不适17例，呕血黑便8例，发现腹部肿块4例，无任何症状，在体检发现6例。肿瘤的发生部位：胃22例、小肠9例、食管4例。入组标准：经手术或术前穿刺得到明确的病理学诊断的原发性GIST；均经手术治疗，术前未应用靶向药物、化疗、放疗等其他任何治疗；有完整的临床及随访资料，其中临床病理资料包括完整的免疫组化结果。

1.2 肿瘤病理免疫组化检测 该组病例标本进行组织形态学观察，并行免疫组织化学染色，主要检测指标有CD117、CD34、SMA、S-100。

1.3 治疗情况 GIST的手术方法可分为传统外科手术、腹腔镜手术、内镜下切除等。

2 结果

35例标本切缘均阴性，肿瘤体积0.3cm×0.3cm× 0.2cm～18cm×16cm×12cm，最大横径＞10cm者4例。镜下组织学形态均为梭形细胞型。免疫组化CD117（+）（34/35），CD34（+）（33/35），SMA（+）（15/35），S-100（+）（0/35）。35例中开腹手术22例，腹腔镜手术2例，内镜下切除11例。内镜下治疗［内镜下黏膜剥离术（ESD）5例、内镜黏膜下挖除术（ESE）4例、内镜下全层切除术（EFR）1例、黏膜下经隧道切除术（STER）1例］。该组病例中无围手术期死亡，术后随访4～20个月，35例中失访5例，无死亡病例。术后11例予伊马替尼（格列卫）治疗，病情稳定。1例未服用格列卫，暂未出现复发及转移。

3 讨论

GIST在消化道肿瘤中的比例约1%～4%，发病率约1/10万～2/10万，多见于中老年男性，＜40岁少见［2］，该组病例中位年龄60岁，女性发病率高，因样本量小，不能真实反映GIST的发病率。GIST可发生在消化道的任何部位，据报道，60%～70%发生于胃，20%～30%发生于小肠，发生于大肠及其他部位较少见［3］，该组病例发病部位与文献报道一致。GIST临床表现不典型，最为常见的症状为腹部不适，其次为消化道出血、腹部包块，少数可无临床症状。

术后病理免疫组化结果是将GIST和其他胃肠道间叶组织来源的肿瘤进行区分的可靠方法，GIST最终确诊亦有赖于病理免疫组化检查的综合结果。目前，CD117是诊断GlST不可或缺的指标，其阳性率接近100%，该组病例中CD117阳性率97%。CD34阳性是另一个免疫组化诊断要素［4］，其阳性率可高达80%左右，该组病例中CD34阳性率达94%。在GIST的诊断中，CD117比CD34更敏感，但二者皆阳性可以提高GIST诊断率。GIST被认为起源于向ICC分化的干细胞，可具有神经和平滑肌分化。S-100为神经源性免疫组化标志物，其主要存在于中枢神经系统中，在GIST中很少表达，该组病例中无一例阳性表达，但S-100可作为与神经鞘瘤鉴别的有用指标；SMA为肌源性免疫组化标志物，GIST中平滑肌分化比较常见，SMA表达＞50%为局灶阳性染色，但表达弥漫阳性染色在GIST中非常罕见，如果出现需要首先考虑胃肠道平滑肌瘤的诊断。该研究中SMA阳性表达率为42.6%，且多为局灶性表达，与文献研究结果相符［4］。因此，SMA、S-100 是GIST的排除性参考指标，在GIST组织中多为阴性或局灶性表达，联合应用CD117、CD34、SMA、S-100指标，可有助于GIST的诊断。

由于GIST具有一定的潜在恶变趋势及远处转移的危险，故临床发现可疑的GIST多予以切除治疗。其中开腹手术多能取得较好疗效，要求在肉眼范围内切除全部肿瘤，保证切缘阴性。该组病例中行开腹手术者肿瘤均被完整切除，且切缘阴性。单纯腹腔镜手术由于术中肿瘤定位较开腹手术困难，导致肿瘤破裂播散的可能性较大，且腹腔镜手术范围与开腹手术并无差异，对比优势与风险，ESMO临床指南原则上不推荐常规进行单纯腹腔镜GIST手术［5］。

ESD技术的开展使内镜下切除成为治疗源于固有肌层的GIST另一种选择［6］。而ESE来源于ESD的延伸，其可完全挖除整个肿瘤，最常见的并发症是穿孔与出血，该组病例中因ESE而出现大出血1例。EFR扩大了ESE的治疗深度，特点是变被动穿孔为“人工”穿孔，主要用于与浆膜层粘连紧密的固有肌层肿瘤［7］，其治疗成功的关键，是内镜下如何修补发生的治疗性穿孔。STER是在不破坏黏膜完整的性前提下可一次性剥离绝大多数固有肌层肿瘤，且一旦出现穿孔，亦可快速闭合隧道口。该术式具有创面小，恢复时间快，穿孔风险低等优点，对于治疗起源于固有肌层的食管下段GIST有明显的优势。该组病例中内镜下治疗GIST出现并发症低，成功率高，术后11例均痊愈。

因此，目前认为合适对象选择下的内镜下治疗GIST是安全有效的。内镜下切除与开腹手术相比，具有切口小、出血少、住院时间短等特点且能够达到与传统外科手术同样的效果。GIST大多为单发，呈非浸润生长表现，极少出现淋巴结转移，淋巴结清扫是不必要的，这些特性均为内镜下切除提供广阔的空间。但内镜下切除GIST也有一定的局限性：（1）受病变大小的影响，目前内镜下切除胃间质瘤的直径≤3cm［7］。（2）其受内镜角度、病变部位的影响，部位位于胃底后壁、靠近食管贲门连接处时，稍有不慎易造成脾脏损伤，且该区域血管丰富手术中易致血管破裂而造成大出血。（3）小肠间质瘤内镜下治疗难度大，且大多恶性程度较高，一般不建议单纯行内镜下治疗。

根据上述可知，内镜技术的发展使内镜治疗GIST的适应症在不断发展，从可以切除固有肌层肿瘤，到与浆膜层粘连的肿瘤可通过“人工”穿孔完全切除，内镜治疗适应人群扩大化了。对于符合内镜治疗指针的患者，内镜治疗取代开腹手术并成为其主要的治疗手段。GIST对放疗和化疗均不敏感，且容易复发，临床一般采用分子靶向药物甲磺酸伊马替尼应用于GIST的治疗。根据ESMO临床实践指南［8］，在随机试验中相较与术后1年靶向药物辅助治疗，高危患者经3年辅助治疗在无复发生存及总生存率上有优势。该组病例中有11例患者术后服用甲磺酸伊马替尼治疗。

总之，就该组研究表明GIST多分布于胃，其次小肠，其分布规律与ICC的分布相关；临床症状缺乏特异性；诊断有赖于病理，联合应用CD117，CD34，SMA，S-100指标，可有助于胃肠道间质瘤的诊断；与传统手术相比，内镜治疗具有微创优势，且随着其适应症扩大，内镜手术越来越多取代开腹手术。但内镜治疗亦有其局限性，对于肿瘤体积较大，发生于小肠的GIST不适于内镜治疗。

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3 MiettinenM，Sarlomo-RikalaM，LassotaJ.Gastrointestinalstromal tumors：recent advances in understanding of their biology.Hum Pathol，1999，30（10）：1213～1220.

4 Novelli M，Rossi S，Rodriguez-Justo M，et al.DOG1 and CD117 are the antibodies of choice in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor .Hi stopathology，2010，57（2）：259～270.

5 Casali PG， Blay JY， Bertuzzi A，et al. Gastrointestinal stromal tumours：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis， treatment and followup. Ann Oncol， 2014，25（Suppl 3）：21～26.

6 Lee IL，Lin PY，Tung SY，et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of in traluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer .Endoscopy，2006，38（10）：1024～1028.

7 Dray X，Giday SA，Buscaglia JM，et al.Omentoplasty for gastrotomy closure after natural orifice transluminal endoscopic surgery procedures（with video） .Gastrointest Endosc，2009，70（l）：131～140.

8 Lee IL，Lin PY，Tung SY，et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of in traluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer.Endoscopy，2006，38（10）：1024～1028.

310053 浙江中医药大学第一临床医学院（胡小玉）

310006 浙江中医药大学附属第一医院（钦丹萍）