开颅微血管减压术的手术策略和技巧的应用价值

梁晓龙 赵绍云 应翔 俞文华★ 杜权 王昊

开颅微血管减压术的手术策略和技巧的应用价值

梁晓龙 赵绍云 应翔 俞文华★ 杜权 王昊

目的 评价和总结开颅微血管减压术的手术策略和技巧。方法 回顾性分析2011年6月至2014年6月行微血管减压手术853例颅神经疾病病例，其中三叉神经痛532例、面肌痉挛295例、舌咽神经痛26例，从患者的选择、骨窗与硬脑膜切开的改良、脑脊液漏与颅内感染的预防和处理、小脑及岩静脉与听、面神经的保护等方面总结和分析对手术疗效及并发症的影响。结果 本组无死亡病列及其它严重并发症发生，三叉神经痛患者手术治愈率为97.31%、面肌痉挛手术治愈率为96.35%，舌咽神经痛100%，手术策略和技巧的改良显著提高手术疗效的同时也明显降低了手术并发症的发生率。结论 微血管减压术是根治颅神经疾病的有效外科治疗手段，手术策略和技巧对手术疗效和并发症的预防具有重要意义。

微血管减压 并发症 手术策略

微血管减压术（microvascular decompression，MVD）作为针对三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经疾病的病因治疗手段，因其高治愈率和极低的复发率被认为是治疗此类疾病的首选治疗手段，由于MVD手术在脑干旁桥小脑角区域进行操作，血管神经密集，存在一定风险，文献报道手术病死率约0.2%～0.4%，并发症发生率为0.90%～2.30%［1～3］。杭州市第一人民医院神经外科自2011年6月至2014年6月共完成各类颅神经疾病MVD手术853例，获得了良好的手术疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组853例患者，其中原发性三叉神经痛532例，面肌痉挛295例，舌咽神经痛26例。男402例，女451例；年龄20～89岁，平均57.24岁；病程3个月～30年，平均4.33年。

1.2 治疗方法 所有患者术前均行薄层MRI扫描检查，以明确责任血管及了解手术路径的解剖结构［4］。术中行全身麻醉，取侧卧位，作耳后斜行发际内头皮直切口长5～7cm，铣除颅骨瓣直径约2.5cm，骨窗外缘尽量贴近横窦及乙状窦，硬膜倒“T”形切开悬吊后在显微镜下进行操作，缓慢充分释放脑脊液，显微剪刀锐性松解蛛网膜，充分显露、游离责任血管后用Teflon棉团垫开减压，整个手术过程不使用脑压板。

2 结果

2.1 治疗结果 本组病例均行电话随访，随访时间10～36个月，平均随访时间23.14个月，原发性三叉神经痛手术治愈率为97.31%；面肌痉挛手术治愈率为96.35%；舌咽神经痛术后均取得满意止痛效果。

2.2 手术并发症 （1）脑脊液漏和颅内感染：本组2例患者发生脑脊液耳漏急诊行二次手术修补；22例发生颅内感染，经腰穿检查并选择合适的抗生素积极治疗后痊愈。（2）听力下降或耳鸣：本组16例手术后出现听力下降或耳鸣，其中三叉神经痛术后1例，面肌痉挛术后15例，15例听力下降或耳鸣患者随访观察过程中，除3例听力未能恢复，1例耳鸣恢复不满意外，其它患者均满意恢复。（3）面神经功能障碍：包括术后直接面神经功能障碍和迟发面神经瘫痪。本组术后直接面瘫8例，1例发生于三叉神经痛术后，7例发生于面肌痉挛术后；迟发性面瘫均发生于面肌痉挛术后，共有22例，全部面瘫患者均在随访观察过程中恢复。（4）术中岩静脉破裂出血：本组患者中26例发生岩静脉手术过程中出血，绝大部分发生在三叉神经痛病例中，经处理后均满意止血。（5）并发小脑半球血肿：1例，系74岁患者，原发性三叉神经痛，术后第1天出现意识模糊，CT检查证实患者并发小脑半球血肿，经手术清除血肿后治愈出院。（6）本组无死亡病例。

3 讨论

面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛等是一类药物治疗常难以奏效，且给患者带来较大身心痛苦、严重影响患者生活质量的颅神经疾病。其病因目前认为主要与颅神经出脑干区域（root exit/entry zone，REZ）受到血管压迫，导致神经脱髓鞘改变，以及神经传导短路有关［5，6］。MVD具有保留神经功能、治愈率高、复发率低等优点，目前已被公认为是颅神经疾病的首选治疗方法［1，2］。但该手术仍存在一定的并发症甚至导致死亡，因此术者除必须具备丰富的桥小脑角解剖知识和娴熟的显微外科手术技巧之外，还应掌握MVD手术的治疗策略。

3.1 患者适应证的选择 在患者选择上严格把关，对于疾病诊断不确切、症状不典型或者患者全身状况不佳者应慎重手术。术前3D-TOF-MRA检查除协助明确责任血管及走行外，也可了解手术路径的解剖结构，对手术的难易度进行初步判断。扁平颅底、桥小脑角池蛛网膜下腔狭小、小脑绒球发达、颅神经粗短、责任血管可能为迂曲冗长的椎动脉等因素均可增加手术难度，术前必须让患者和家属充分了解手术风险。对于三叉神经痛的患者，因老年高龄患者相对较多，术前全身情况须全面评估，尤其要关注患者是否长期服用抗凝药物。

3.2 骨窗与硬脑膜切开的改良 骨窗位置根据疾病的类型适当调整：三叉神经痛患者骨窗位置应显露乙状窦与横窦转角处，面肌痉挛与舌咽神经痛患者骨窗位置应适当下移。电颅钻的钻孔位置在二腹肌沟后0.5cm处，用铣刀切割下直径约2.5cm的骨瓣，并用磨钻和咬骨钳将骨窗缘向乙状窦与横窦靠近，气房打开后应尽快用骨蜡严密封闭，防止骨屑、液体流入。术毕硬膜严密缝合后将铣除的骨瓣用钛梅花片固定，恢复颅腔的解剖生理。硬脑膜切开的切口设计为倒“T”字型，能将硬脑膜尽可能多地留在小脑外，减少手术操作对小脑表面的损伤。

3.3 脑脊液漏及颅内感染的预防和处理 （1）脑脊液漏的预防和处理：硬脑膜严密缝合对于预防脑脊液漏具有重要意义。从低位向高位间断严密缝合硬脑膜，但对于年龄较大的患者，因其硬脑膜韧性不佳，虽严密缝合，仍可能出现脑脊液渗漏，此时可从术区剪取小块肌肉后用生物胶水将其贴覆在有漏口的硬脑膜表面。在完成硬膜缝合前向硬脑膜下腔轻缓地注射温生理盐水，检查有无脑脊液渗漏。注射的生理盐水应适量，以液体可缓慢从注水口流出为宜，过量注入生理盐水有可能导致术后听力障碍［7］。肌肉、皮下筋膜按层缝合，各层次间形成衣襟样覆盖，手术结束后不放置引流管。硬脑膜严密缝合和乳突气房的封闭对防止术后脑脊液漏尤为重要，本组2例发生乳突气房封闭不全所致的脑脊液耳漏，表明以上措施对防止术后脑脊液漏和皮下积液有肯定意义。（2）颅内感染的预防和处理：手术过程中严格遵守无菌操作要求、缝合肌肉及筋膜前使用大量温生理盐水冲洗手术视野对于预防颅内感染至关重要。术前0.5h及术后第1天预防性使用抗生素能有效降低感染率。颅内感染在MVD术后并不少见，本组22例（3.77%）发生术后颅内感染，多发生于术后5～7d，体温常＞38.5℃，呈弛张热，外周血白细胞及C反应蛋白水平多明显升高，体格检查有颈项强直等脑膜刺激体征。颅内感染确诊有赖于腰椎穿刺行脑脊液检查和细菌学培养。一旦确诊颅内感染，除降温、补液、支持治疗外，宜及时应用敏感、易于透过血脑屏障的抗生素［8］，必要时可采用腰大池引流或鞘内注射抗生素。但在诊断颅内感染的同时必须要排除脑脊液漏和切口皮下积液。

3.4 小脑、岩静脉以及听、面神经的保护 （1）小脑的保护：MVD术中满意的显露是手术成功的关键，本组1例发生小脑出血而行二次手术。切开硬脑膜后，小脑表面覆盖湿润的明胶海绵及脑棉，以缓冲和减少操作对小脑的损伤。使用显微吸引器及显微枪状镊沿岩骨面与小脑表面的间隙缓慢分离并吸引脑脊液，小脑将会逐渐塌陷并获得更多的操作空间，在保护脑组织的前提下，寻找间隙中蛛网膜增宽部位，用显微剪锐性分离蛛网膜后通常会有较多脑脊液涌出，并逐渐暴露至桥小脑角池。为了避免脑压板的固定压力与脑博动之间的矛盾，防止小脑组织损伤，手术全程不使用脑压板。（2）岩静脉的保护：岩静脉处理的难点主要包括岩静脉遮挡、岩静脉及分支为责任血管、岩静脉出血等，特别是术中发生岩静脉出血，若不能可靠止血则威胁患者的生命［9］。避免岩静脉出血的关键在于分离蛛网膜前先了解岩静脉的位置与走向，牵拉的方向尽可能顺应岩静脉的走行。在本组病例中有26例发生术中岩静脉出血，其中23例发生在分离血管神经过程中，3例发生在锐性分离岩静脉时。在处理岩静脉破裂出血时切忌惊慌，吸净流出的血液，明确出血点，用止血纱布或明胶海绵压迫止血，对于岩静脉主干尽量不要电凝，止血后应冲洗手术视野以减少血性液对脑组织的刺激。由于近年来作者多选择小脑水平裂入路，充分解剖水平裂后可充分显露三叉神经根，故无需对岩静脉及听神经过度牵拉［10］。对于术中岩静脉出血患者术毕宜过度通气以检查止血是否可靠，MVD术后4～6h常规头颅CT检查。（3）听、面神经的保护：术中听、面神经的损伤主要是缘于直接损伤和过度牵拉。当小脑绒球较大且与听神经关系密切时，应避免锐性分离，以免过度牵拉听神经，影响其血供。三叉神经痛病例中应充分开放桥小脑角池接近小脑幕的部分，必要时可以解剖小脑水平裂或处理影响显露的岩静脉小分支；面肌痉挛和舌咽神经痛病例中，应充分解剖后组颅神经蛛网膜，开放听、面神经水平以下的脑池，将小脑的外下部分向内上方移位，这样不仅有利于显露面神经根和责任血管，更可以避免对听、面神经的过度牵拉。近年来术者常规在面神经微血管减压术中应用术中电生理监测异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）及听觉脑干诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BEAP），既帮助判断责任血管并为术中疗效判定提供依据，又可降低听力损害发生率［11，12］。

1 Miller LE，Miller VM.Safety and effectiveness of microvascular decompression for treatment of hemifacial spasm： a systematic review.Br J Neurosurg，2012，26（4）：438～444.

2 Zhong J，Li ST，Zhu J，et al.A clinical analysis on microvascular decompression surgery in a series of 3000 cases.Clin Neurol Neurosurg，2012， 114（7）：846～851.

3 Zhong J，Zhu J，Sun H，et al.Microvascular decompression surgery：surgical principles and technical nuances based on 4000 cases.Neurol Res， 2014， 36（10）：882～893.

4 Tanrikulu L，Scholz T，Nikoubashman O，et al.Preoperative MRI in neurovascular compression syndromes and its role for microsurgical considerations.Clin Neurol Neurosurg，2015，129（129c）：17～20.

5 Thomas KL，Vilensky JA.The anatomy of vascular compression in trigeminal neuralgia.Clin Anat，2014，27（1）：89～93.

6 李世亭，郑学胜.血管压迫导致面肌痉挛发病机制研究.中华神经外科疾病研究杂志，2013，5（1）：385～387.

7 Jo KW，Lee JA，Park K，et al.A new possible mechanism of hearing loss after microvascular decompression for hemifacial spasm.Otol Neurotol，2013， 34（7）：1247～1252.

8 Chen K，Wu Y，Wang Q，et al.The methodology and pharmacokinetics study of intraventricular administration of vancomycin in patients with intracranial infections after craniotomy.J Crit Care，2015，30（1）：218.e1～5.

9 王召平，程启龙，牛秋红，等.三叉神经痛显微血管减压术中岩静脉的保护及意义.临床神经外科杂志，2010，3（1）：133～134.

10 Zhu J，Zhong J，Jiao W，et al.Via-cerebellar-fissures approach for microvascular decompression of trigeminal nerve.J Craniofac Surg，2014，25（4）：1438～1440.

11 杨冬，赵奎明，袁越，等.面、听神经监测在面肌痉挛显微血管减压术中的意义.中国微侵袭神经外科杂志，2012，9（1）：397～399.

12 Sun H，Li ST，Zhong J，et al.The strategy of microvascular decompression for hemifacial spasm： how to decide the endpoint of an MVD surgery. Acta Neurochir（Wien），2014，156（6）：1155～1159.

Objective This study aimed to evaluate how surgical strategy and technique affect the results and complications of microvascular decompression（MVD）. Methods We accomplished 853 MVD in recent 3 years，including 532 trigeminal neuralgia（TN）cases，295 hemifacial spasm（HFS）cases and 26 glossopharyngeal neuralgia（GPN）cases. We retrospectively summarized how the following strategies and techniques affect MVD： the selection of patients，the improvement of craniotomy and durotomy，the prevention of cerebrospinal fl uid leakage and intracranial infection，the protection of cerebellum，petrosal veins as well as cranial nerve VII & VIII. Results There was no death or severe complication in our group. The postoperative cure rate with TN was 97.31%，96.35% with HFS and 100% with GPN，which indicated that the improvement of surgical strategy and technique can raise the effi cacy and reduce complications. Conclusion MVD is an effective treatment for the patients with TN，HFS or GPN.Improvement surgical strategy and technique can achieve comparable and durable results with lesser complications.

Microvascular decompression Complication Surgical strategy

浙江省科技计划项目（2013C33092）；浙江省卫生科技计划项目（2013KYB208）

310053浙江中医药大学（梁晓龙 赵绍云 应翔）

310006 杭州市第一人民医院神经外科（俞文华 杜权王昊）