腹腔镜辅助直肠癌前切除术后吻合口瘘危险因素分析

王雁军，王青兵，张勇，黄天臣，肖建安(安阳市肿瘤医院，河南安阳455000)

腹腔镜辅助直肠癌前切除术后吻合口瘘危险因素分析

王雁军，王青兵，张勇，黄天臣，肖建安
(安阳市肿瘤医院，河南安阳455000)

摘要:目的探讨腹腔镜辅助直肠癌前切除术(Dixon术)后吻合口瘘的危险因素。方法回顾性分析225例行腹腔镜辅助Dixon术患者的临床资料，分析性别、年龄、体质量指数(BMI)、病变部位、肿瘤分化程度及术后分期与腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘发生的关系。结果15例患者术后发生吻合口瘘，单因素分析结果显示，腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘的发生与男性、吻合口部位、高BMI及临床病理分期有关(P均＜0.05)，而与年龄、细胞分化程度无关。多因素分析结果显示，性别、吻合部位及高BMI是吻合口瘘发生的独立危险因素(P均＜0.05)。结论腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘发生的危险因素有男性、肿瘤下缘距肛缘＜7 cm、肥胖。

关键词:直肠癌;腹腔镜;直肠癌前切除术;吻合口瘘;危险因素

近年来，随着对直肠癌手术解剖、病理研究、生物学性质及转移途径的研究，临床腹腔镜技术的广泛开展，手术技巧的提高，尤其是利用腹腔镜在盆腔解剖中的独特优势，越来越多的患者在微创手术中获得低位保肛的机会，但吻合口瘘仍是腹腔镜辅助直肠癌前切除术(Dixon)后的常见并发症，如腹腔镜手术中患者不易重建盆底腹膜，术后发生吻合口瘘可能引发腹膜炎而致严重后果。本研究通过分析腹腔镜Dixon术后吻合口瘘发生的危险因素，旨在进一步分析患者术后发生吻合口瘘的可能性，选择性进行保护性肠造口手术。

1　资料与方法

1.1临床资料2010年1月～2014年12月我院收治的225例直肠癌及乙状结肠远端癌患者，男118例、女107例，年龄36～77岁、平均61.4岁，其中＞60岁者122例。左侧卧位肛诊距肛缘＜7 cm 者134例，＞7 cm者91例。体质量指数(BMI)＞28 kg/m2者26例，＜28 kg/m2者199例。

1.2治疗方法患者均完善常规实验室检查，排除重复性肿瘤、急性梗阻，术前均明确病理诊断，MRI剔除环周阳性病例(术前新辅助治疗)，合并高血压者调控血压，收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mm-Hg，糖尿病患者皮下注射短效胰岛素调整空腹血糖＜11.1mmol/L，术前3d口服肠道消毒剂，术前晚口服聚乙二醇电解质散准备肠道。225例患者均于腹腔镜辅助下按照TME原则使用超声刀锐性游离直肠、乙状结肠及其系膜，血管自肠系膜下动脉根部断扎，离断肠管上缘距离肿瘤不小于10 cm，下缘不小于2 cm;使用双吻合器技术吻合，直肠残端吻合前以蒸馏水冲洗，吻合口进行气泡试验证实无闭合失败，蒸馏水浸泡冲洗腹盆腔，双套管放于吻合口后方，未重建盆底腹膜，本组病例均未进行保护性小肠造口。

1.3吻合口瘘的诊断依据及影响因素分析方法

①骶前引流管内有粪样引流物，或粪样引流物自切口溢出;②发热伴有白细胞升高，CT显示吻合口周围积气、积液;③肛门指检直接触及吻合口瘘口。将影响腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘发生的可能因素作为统计变量分析，包括性别、年龄、肿瘤距离肛缘位置、肿瘤大小、细胞分化程度、TNM分期等因素。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计数资料采用χ2检验;单因素分析采用Log-rank检验，经单因素分析有统计学意义的变量进一步采用COX逐步回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

225例患者中共15例(6.67%)术后发生吻合口瘘，其中5例行横结肠造口后痊愈，余10例均经保守治疗后痊愈。单因素分析结果显示，性别、BMI、距肛缘距离及临床病理分期是影响吻合口瘘发生的相关因素，见表1。多因素分析结果显示，BMI、性别、距肛缘距离是影响吻合口瘘发生的独立危险因素，见表2。

表1　影响腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘发生的单因素分析

表2　影响腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘发生的多因素分析

3　讨论

在传统开腹直肠癌前切除术后吻合口瘘的报道中，性别、年龄、肥胖、瘤体部位、大小、细胞分化程度及肿瘤分期是主要被研究的危险因素，近年来腹腔镜大肠癌手术在临床逐渐普及，池畔等［1］报道腹腔镜结直肠癌根治术并发症与开腹手术无差异，因此我们分析上述因素对腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘发生的影响。

本组病例中男性术后发生吻合口瘘发生率明显高于女性，与周灿等［2］结果一致，原因考虑为男性狭小盆腔对于手术操作残端闭合难度增加，易对周围血管、组织造成损伤，影响吻合口组织供血。

流行病学调查结果显示，大肠癌发病年龄逐年增高，上海市大肠癌发病平均年龄已超过61岁。本研究中，年龄是Dixon术后吻合口瘘发生的独立危险因素，60岁以上者吻合口瘘发生率为8.1%，60岁以下者为2.9%，二者比较差异无统计学意义，与李爽［3］报道一致，与廖茂平［4］报道的结果不符，有待进一步研究分析。

本研究结果显示，肥胖患者术后吻合口瘘发生率明显高于非肥胖者，与报道［5～7］一致，原因可能与肥胖患者组织愈合能力差，腹压较高，操作难度相对较大有关。目前TME已成为直肠癌根治切除的手术规范，按照TME要求需切除肿瘤远侧5 cm系膜，在低位直肠癌切除中，来自子宫或膀胱的分支血管均需断扎，对吻合口的血供影响较大，必然导致吻合口瘘的风险增加，同时手术操作风险增大，吻合口张力相对增大，对吻合口的愈合造成影响。在本研究中，腹腔镜Dixon术后15例吻合口瘘中13例发生于低位直肠癌，与何纯刚等［8］报道一致。瘤体大小、细胞分化程度、TNM分期与术后吻合口瘘发生的相关性国内外报道结果不一。本研究结果显示与腹腔镜Dixon术后吻合口瘘发生无明显相关性，但受样本数量所限，仍需大样本前瞻性随机对照研究进一步证实。

多数研究表明［2，3，9］，保护性小肠造口可显著降低Dixon术后吻合口瘘发生风险，原因在于减少肠内容物进入大肠而降低吻合口张力，使括约肌得到充分休息，以尽早进食而改善营养状况，利于组织愈合。但保护性小肠造口术后患者仍面临造口相关风险(出血、狭窄、皮炎等)，且住院时间及住院费用明显增加，因此行保护性肠造口手术前应权衡利弊。

参考文献:

［1］池畔，林惠铭，徐宗斌.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(3): 221-224.

［2］周灿，陈武科，何建军，等.国内直肠癌术后吻合瘘危险因素的Meta分析［J］.西安交通大学学报(医学版)，2010，31(1): 116-121.

［3］李爽.腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘的影响因素分析［J］.保健医学研究与实践，2014，11(4): 22-25.

［4］廖茂平.直肠癌保肛术后吻合口漏发生的影响因素［J］.实用癌症杂志，2014，29(12): 1631-1634.

［5］袁荣华，翟晓峰.腹腔镜下结直肠癌根治术后吻合口瘘危险因素分析［J］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2013，6(6): 454-457.

［6］徐孟，郭旭.腹腔镜下直肠癌根治术后吻合口瘘的危险因素［J］.中国现代医生，2013，51(28): 31-33.

［7］Komen N，Dijk JW，Lalmahomed Z，et al.After-hours colorectal surgery: a risk factor for anastomotic leakage［J］.Int J Colorectaldis，2009，24(7): 789-795.

［8］何纯刚，黄沁园，吴鸿根，等.直肠癌保肛术后吻合漏的影响因素分析［J］.结直肠肛门外科，2012，18(4): 218-222.

［9］崔伟，陈纲，左富义，等.预防性末端回肠造瘘对直肠癌保肛手术后转归的影响［J］.结直肠肛门外科，2011，17(3): 139-141.

收稿日期:( 2015-03-16)

文章编号:1002-266X(2015)33-0074-02

文献标志码:B

中图分类号:R735.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.029