腹腔镜胆囊切除术中不同气腹压力对全身麻醉患者呼吸循环功能的影响

李会清，高宝峰，张增臻，胡静，王伟(山东省交通医院，济南250031)

腹腔镜胆囊切除术中不同气腹压力对全身麻醉患者呼吸循环功能的影响

李会清，高宝峰，张增臻，胡静，王伟
(山东省交通医院，济南250031)

摘要:目的观察腹腔镜胆囊切除术患者全身麻醉期间不同CO2气腹压力对其呼吸循环功能的影响。方法选择90例ASAⅠ级行腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为A、B、C三组，全身麻醉过程中给予CO2气腹压力分别为9、12、15mmHg;监测并记录麻醉前(T0)、气腹前(T1)及达到气腹压力后1min(T2)、达到气腹压力后5min(T3)、达到气腹压力后10min(T4)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、呼气末CO2分压(PETCO2)、吸气峰压(Ppeak)，并进行比较。结果T2时点，三组间HR、PETCO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)，其余各指标比较，P均＜0.05。在T3、T4时点，除HR外的各指标比较，P均＜0.05。结论CO2气腹压力越大，对腹腔镜胆囊切除术患者全身麻醉期间呼吸循环功能产生的影响越大。

关键词:胆囊疾病;腹腔镜; CO2气腹;血流动力学;呼吸力学

腹腔镜手术时常需建立CO2气腹，输入的CO2必然会导致患者机体生理功能的改变。本研究通过观察腹腔镜胆囊切除手术麻醉期间不同CO2气腹压力条件下患者循环和呼吸功能的变化，探讨腹腔镜手术时CO2气腹的建立对全身麻醉患者机体生理功能产生的影响，以便为提高腹腔镜胆囊切除手术临床麻醉安全性提供理论依据。

1　资料与方法

1.1临床资料选择山东省交通医院2014年8月～2015年1月收治择期行全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术患者90例，男45例、女45例，年龄20～60岁，体质量50～80 kg，ASAⅠ级。术前检查均排除严重心血管系统、呼吸系统疾病。根据气腹压力将90例患者随机分为A、B、C组各30例，三组临床资料比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。

1.2麻醉方法术前30min给予苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5mg肌注。患者入手术室后常规监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放上肢外周静脉通路。全麻诱导予咪达唑仑2mg，丙泊酚2.0mg/kg，芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，快速诱导气管插管，气管插管成功后接麻醉机行容量控制通气，调节氧流量2 L/min，潮气量8mL/kg，呼吸频率14次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2。术中麻醉维持:丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼3～5 μg/(kg·h)泵注，根据手术需要间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。A、B、C三组气腹压力分别维持在9、12、15mmHg。记录麻醉前(T0)、气腹前(T1)及达到气腹压力后1min(T2)、5min(T3)、10min(T4)时的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、呼气末CO2分压(PETCO2)、吸气峰压(Ppeak)。

1.3统计学方法采用SPSS16.0统计学软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

组内比较，HR在各时间点差异均无统计学意义(P均＞0.05)。SBP、DBP、MBP在T2、T3、T4时点均高于T1(P均＜0.05); PETCO2在T3、T4时点均高于T1、T2(P均＜0.05)。Ppeak在T2、T3、T4时点均高于T1(P均＜0.05)。组间比较，在T2时点，三组间HR、PETCO2差异无统计学意义(P均＞0.05)，其余各指标差异均有统计学意义(P均＜0.05)。在T3、T4时点，三组间HR差异无统计学意义(P均＞0.05)，余各指标差异均有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。

3　讨论

腹腔镜下胆囊手术中除手术体位(左侧头高20°)外，CO2气腹是引起机体循环和呼吸功能改变的重要因素［1，2］。在CO2持续充入腹腔后，可引起腹腔内压力升高，腹壁张力增高，膈肌上移，胸肺活动受限，从而使胸腔内压力升高，胸肺顺应性下降，肺组织膨胀受限，严重时可能导致肺通气血流比值失调及肺组织损伤，影响气体交换［3，4］; CO2经过

腹膜、肠系膜及肠壁吸收入血使PETCO2升高，甚至发生高碳酸血症、皮下气肿等。本研究结果显示，在不调整麻醉机呼吸参数的前提下，不同CO2气腹压力对呼吸指标产生不同程度的影响，PETCO2、Ppeak在气腹压力为15mmHg时上升幅度最大，12mmHg次之，9mmHg最小。Ppeak的升高是为克服气腹压力引起的胸肺顺应性下降带来的阻力，从而保证达到设置的潮气量［5］。

表1　三组不同时点呼吸循环指标比较(n =30，)

表1　三组不同时点呼吸循环指标比较(n =30，)

注:与A组同一时点比较，▽P＜0.05;与B组同一时点比较，○P＜0.05;与同组T1时点比较，*P＜0.05;与同组T2时点比较，△P＜0.05。

组别　HR(次/min)　SBP(mmHg)　DBP(mmHg)　MBP(mmHg)　PETCO2(mmHg)　Ppeak(cmH2O)A 组T0　74.9±16.2　128.8±16.6　82.6±16.5　98.1±15.3　　－　　－T1　71.4±13.6　112.6±11.2　71.8±12.0　85.6±11.5　33.0±3.6　17.4±2.2 T2　72.7±12.6　132.3±19.7*　89.4±13.0*　103.6±14.9*　34.7±3.7　20.7±2.8*T3　74.1±12.4　136.4±18.3*　91.3±12.2*　106.3±13.7*　36.9±3.5＊△　20.6±2.6*T4　76.1±12.4　134.9±17.1*　89.0±10.9*　104.2±12.5*　37.3±3.5＊△　20.5±2.5*B组T0　80.1±14.4　128.5±13.8　83.2±7.8　98.2±9.1　　－　　－T1　72.5±14.5　113.0±9.3　73.0±7.8　86.3±7.6　33.0±3.7　16.7±1.9 T2　76.2±13.8　142.5±17.2▽*　96.5±10.2▽*　111.8±11.8▽*　35.7±3.8　22.8±2.7▽*T3　77.5±11.4　147.9±12.7▽*　99.4±7.9▽*　115.6±8.7▽*　39.5±3.9▽＊△　22.7±2.6▽*T4　77.3±11.6　144.1±12.5▽*　95.8±8.6▽*　111.6±9.5▽*　39.9±3.9▽＊△　22.7±2.3▽*C组T0　75.5±10.7　124.3±9.5　80.1±7.0　91.8±17.3　　－　　－T1　73.8±11.3　110.8±10.9　72.5±8.3　85.1±8.3　32.5±2.7　16.6±1.9 T2　77.8±11.3　154.8±11.5▽○＊　102.2±7.6▽○＊　119.6±7.7▽○＊　36.3±3.0　24.3±2.0▽○＊T3　79.2±11.7　158.7±11.4▽○＊　104.6±7.7▽○＊　122.6±7.9▽○＊　42.6±2.8▽○＊△　25.3±2.0▽○＊T4　79.3±11.9　155.0±11.5▽○＊　101.9±7.7▽○＊　119.6±7.7▽○＊　43.2±2.9▽○＊△　25.1±2.2▽○＊

CO2气腹对循环系统的影响是兴奋或抑制，取决于腹腔内压力、刺激大小、麻醉深浅及年龄和基础疾病等［6，7］。CO2气腹对血流动力学的影响随气腹压力的增大而增大，当气腹压力＞10mmHg时可引起血流动力学的显著改变［8］，甚至HR失常等［9］。本研究患者均为ASAⅠ级，由表1可见，随气腹压力增加，HR有升高但差异无统计学意义，血压明显升高，提示CO2气腹对血流动力学的影响主要表现外周血管阻力增大。腹腔内压力控制在9.75～12mmHg时，由于HR代偿性增快，心排血量可不变或轻度减少，对循环系统的影响尚在代偿范围内;腹腔内压力增至15.75mmHg导致内脏血管收缩;下腔静脉、肾静脉和肝静脉回流减少，心排血量减少，从而减少心脏的前负荷;而整个外周血管的阻力增加，平均动脉压升高，心脏后负荷增加［10］。CO2吸收入血使PETCO2升高，刺激神经内分泌系统，使儿茶酚胺等激素分泌增加，加重血流动力学改变［11］。在临床中，手术医生多习惯采用较高气腹压力以获得较好的手术视野，但CO2气腹压力过高、时间过长有引发严重呼吸性酸中毒、内环境紊乱，甚至大量皮下气肿的可能，对患者的生理功能和生命安全带来不良影响［12］。因此术中提供良好的肌松及手术视野时尽可能选择较低的气腹压力，可减少对机体生理功能的影响，提高麻醉质量与安全。

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收稿日期:( 2015-04-24)

文章编号:1002-266X(2015)33-0076-02

文献标志码:B

中图分类号:R575.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.030