经纵裂额下联合入路显微手术治疗嗅沟脑膜瘤的临床研究

吴建波，杨刚

(1.达州市第二人民医院神经外科，四川 达州　635000；2.重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆　400016)



经纵裂额下联合入路显微手术治疗嗅沟脑膜瘤的临床研究

吴建波1，杨刚2

(1.达州市第二人民医院神经外科，四川 达州635000；2.重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016)

【摘要】目的：了解经纵裂额下联合入路显微手术治疗嗅沟脑膜瘤的临床效果。方法：对2006年3月至2014年3月两家医院收治的嗅沟脑膜瘤患者手术治疗病例进行抽样，选取46例患者随机分成两组，实验组(n=25)予以经纵裂额下联合入路显微手术治疗，对照组(n=21)予以翼点入路显微手术治疗，分析两组患者临床疗效。结果：(1)肿瘤切除有效率对比：实验组总有效率较对照组高[(96.00% vs 71.43%),P<0.05]；(2)GCS评分：实验组术后GCS评分显著优于对照组[(14.57±0.67) vs (11.37±0.48),P<0.05]；(3)并发症：实验组并发症发生率显著低于对照组[(12.00% vs 33.33%),P<0.05]。结论：经纵裂额下联合入路显微手术在嗅沟脑膜瘤临床治疗中具有重要的应用意义，疗效确切，值得大力推广使用。

【关键词】翼点入路；显微手术；嗅沟脑膜瘤

据流行病学调查发现，嗅沟脑膜瘤作为临床上的一种常见前颅底脑膜瘤，女性发病率较高；多处于前颅窝中线筛骨筛板与蝶骨交界部位(即骨缝区)，与颅内脑膜瘤比较，约占4.45%[1]。临床上，发现该病时通常肿瘤已进展很大，手术已成为了嗅沟脑膜瘤的有效治疗方案。为了深入探究经纵裂额下联合入路显微手术治疗嗅沟脑膜瘤的临床效果，本文对2006年3月至2014年3月作者所在的两家医院收治的嗅沟脑膜瘤患者手术治疗病例，随机选取46例患者病历资料进行平行对照研究，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2006年3月至2014年3月达州市第二人民医院及重庆医科大学附属第一医院接收的嗅沟脑膜瘤患者46例作为本文研究主体，依据就诊时间顺序编号后将其划分为两组，其中实验组25例，女性17例，男性8例，平均年龄(45.82±2.92)岁；对照组21例，女性18例，男性7例，平均年龄(47.12±2.12)岁。两组患者基数资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　入选标准

(1)与1999年WHO制定的有关诊断标准[1]相吻合，经病理检查确诊为嗅沟脑膜瘤。(2)影像学检查示前颅窝底双侧伴类圆形均高密度影，边界伴瘤周水肿，出现增强效应；前颅窝底双侧处的肿瘤边界清晰，存在均匀性内信号。(3)未出现显微外科手术禁忌证，且无严重头痛、视力视野障碍、精神障碍者。(4)临床资料齐全，均签署知情同意书。

1.3　一般方法

实验组：予以气管插管全麻，患者取仰卧位，头部后仰15°～30°，对侧偏斜20°，立足于肿瘤生长方式与大小角度，经纵列双额入路或经纵列单额入路，嗅脑脑膜瘤处于中线同时向对侧对称发展右侧入路，如肿瘤偏侧生长则于瘤体较大的一侧入路，肿瘤处于单侧则于病变一侧入路，术中暴露前颅窝底中线处，如需重建前颅底，则适当分离保留骨膜瓣，并扩大伤口。术中尤其注意保护眶上神经，建议将其保留在帽状筋膜结缔组织和骨膜间。额窦开放则以骨蜡封闭，双氧水及生理盐水等清洗手术区域，后用反折铺在前颅底的额骨头膜封盖开放额窦，悬吊骨窗周边的硬脑膜，以“工”型弧形硬脑膜切口将硬膜剪开，翻向中线及前颅窝底，使前颅底、上矢状窦以及大脑镰充分显露，将脑脊液缓慢放出以降低脑压，并轻柔将额底抬起观察肿瘤，由肿瘤前外侧电凝切断脑膜瘤基底，逐渐解剖至碟骨平台处，越过中线至对侧嗅沟筛板，切除肿瘤基底以中断瘤体血供，后逐步分块切除肿瘤组织。手术过程注意保护神经及重要血管。大型的嗅沟脑膜瘤需在术前进行详细影像学检测，以明确重要神经血管分布及走向，手术接近重要组织时需格外小心，贴近血管进行分离，必要时小块切除肿瘤，注意保护血管及神经。

对照组：于患侧作一翼点入路皮肤切口，待硬膜剪开，外侧裂分离后促使侧裂池脑脊液得到释放。然后，采用脑压板，对额叶底面作抬起处理，待辨明视神经、大脑前动脉、瘤侧颈内动脉后促使肿瘤暴露。基于肿瘤显露状态下从前颅底方位出发，将肿瘤基底完全除去，并予以分块切除处置。待将周围神经、血管黏连与肿瘤进行完全分离后，诱导额叶脑组织黏连，颅底附着区与肿瘤完全分离。于肿瘤全切后，对肿瘤侵蚀硬膜等行综合处理。

1.4　观察指标

对比切除效果，并行并发症发生率观察，以格拉斯哥评分(GCS)为依据，行手术前后GCS评分评估。得分越高，表明神经功能缺损程度越低。

1.5　疗效评判标准

以Simpson手术分级标准[2]为参照，行临床疗效评估：(1)Ⅰ级：肿瘤、颅骨、粘连硬膜完全切除；(2)Ⅱ级：肿瘤得到完全切除，粘连硬膜行电灼处理；(3)Ⅲ级：肿瘤出现残留现象。(Ⅰ级+Ⅱ级)切除病例÷100=切除总有效率。

1.6　统计学分析

2结果

2.1　两组临床疗效对比分析

统计手术切除结果，实验组Ⅰ级切除率显著高于对照组，Ⅲ级切除率显著低于对照组(P<0.05)；切除总有效率，实验组为96.00%，对照组为71.43%，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组Ⅱ级切除率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组临床疗效比较[n(%)]

2.2　两组GCS评分比较

与对照组比较，实验组术后GCS评分明显呈上升趋势，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组GCS评分比较，分)

2.3　两组并发症发生率比较

观察两组并发症发生率，实验组明显低于对照组。并发症总发生率，实验组为12.00%，对照组为33.33%，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3　两组并发症发生率比较[n(%)]

3讨论

据有关统计发现，较颅内脑膜瘤而言，嗅沟脑膜瘤约占4.45%[2]左右，女性多发，从其早期症状出发，多表现为嗅神经受累，而后期症状多表现为视力改变，往往伴有颅内高压现象。肿瘤分布位置多为前颅窝，一旦肿瘤出现向下生长情况，则易直接刺激颅底筛窦、骨质，出现颅鼻沟通情况；而肿瘤若向上生长，则对额叶及两侧则易出现移位现象；肿瘤呈向后生长状时，对视神经具有十分重要的影响，极其容易出现大脑前动脉移位或视交叉移位；肿瘤向前外生长，则易出现颅眶沟通现象[3]。肿瘤血供途径多为颈外或颈内供血，而供血动脉主存在3类，即筛后动脉、供应基底部眼动脉分支筛前及脑膜前动脉。有学者认为，嗅沟脑膜瘤手术入路应考虑以下几个要求：(1)便于早断血供及早期肿瘤后界的视器、大脑前动脉、颈内动脉等的暴露；(2)保护额叶，具有无创性脑减压优势；(3)便于对受累的副鼻窦、骨质、硬膜等进行处理[4-5]。

通常而言，嗅沟脑膜瘤手术入路方式主要包括6种，即窦额、翼点、双额底、过中线额下、内镜下锁孔、单侧额下。现阶段。临床上多应用经单(双)侧额下入路、翼点入路等。经翼点入路对嗅神经的保护作用不明显，术后颅底重建较为困难。额下入路主要包括两种，即双侧额下、单侧额下，肿瘤暴露难度较小，对颅底侵蚀具有直视作用，但具有较大的头皮创伤，需对上矢状窦行结扎处理，且术后脑脊液漏、颅内感染发生率高[6]。而纵裂入路适对巨大肿瘤(向上发展)切除具有重要的应用意义，无需行上矢状窦前1/3结扎处理，具有较为优越的骨切除范围与软组织损伤范围，且失血量少，手术时间得到了进一步的缩短；但肿瘤供血动脉寻找相对困难，复发率高[7]。

就肿瘤分离而言，须先将肿瘤基底部供血血管离断，然后以血管、周围神经与肿瘤间的潜在蛛网膜间隙为出发点，将肿瘤分离并完全切除，有助于确保肿瘤完全切除率，降低术后并发症发生率[8]。有研究发现，应用经前纵裂入路显微手术，行嗅沟脑膜瘤切除，肿瘤SimpsonⅠ级完全切除率达100.00%，Ⅱ级完全切除率亦达100.00%，提示经纵裂额下联合入路显微手术治疗嗅沟脑膜瘤可确保肿瘤全部切除率，改善患者预后[9]。徐宗华等[10]通过应用经前纵裂入路显微手术治疗发现肿瘤SimpsonⅠ、Ⅱ级切除率达94.70%，视野缺损状况明显改善，充分彰显了前纵裂手术入路在临床上的优越性。

为了实现肿瘤SimpsonⅠ级完全切除并降低肿瘤复发率这一目标，有学者认为，经纵裂额下联合入路有利于颅底修补重建与颅底骨切除操作，同时对预防颅内感染及脑脊液漏具有重要的应用意义[11]。此外，选择经纵裂入路，予以大型鞍区脑膜瘤切除术，可明确双侧解剖学标志，基本上不会出现手术盲区，且对双侧视神经受损程度相对轻微，并可实现充分减压目的，确保术后视力得到快速恢复，保证三脑室前部肿瘤得到彻底切除[12]。本文研究结果提示，实验组肿瘤切除有效率、术后GCS评分及并发症发生率均优于对照组(P<0.05)，充分证实经纵裂额下联合入路显微手术治疗嗅沟脑膜瘤临床疗效优于翼点入路显微手术治疗，这与相关文献报道一致。需要注意的是，在经纵裂额下联合入路显微手术治疗时，前颅底硬膜遭到肿瘤侵蚀的硬膜切除后可利用颞肌筋膜(或自体阔筋膜)进行修补。有研究证实，颅底骨缺损>15 mm且<60 mm时，需进行自体骨移植，或利用其它坚固材料予以修补，能有效预防术后感染、脑脊液漏。此外，纵裂入路时先自肿瘤相对较大一侧侵入，待囊内掏空后行对侧嗅神经分离处理，基于处理好嗅沟筛板部后诱导操作角度显露[13]。若位置偏后的嗅沟脑膜瘤者选择纵裂入路，开始入路空间狭小，角度局限性达，存在较大的操作难度，故往往不提倡纵裂入路。

综上所述，针对嗅沟脑膜瘤患者而言，予以经纵裂额下联合入路显微手术疗法，可获取较为理想的效果，临床上应引起足够重视。

参考文献

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(学术编辑：旷仁钊)

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Clinical study of longitudinal joint approach combined with micro operation in treatment of stinking ditch meningioma

WU Jian-bo1, YANG Gang2

(1.DepartmentofNeurosurgery,theSecondpeople’sHospitalofDazhouCity,Dazhou635000,Sichuan;2.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of longitudinal joint approach combined with micro operation in treatment of stinking ditch meningioma.Methods：The stinking ditch meningioma patients in our hospital from March 2006 to March 2014 were selected for sampling. 46 patients were randomly divided into two groups, the experimental group were given longitudinal joint approach combined microsurgical treatment, the control group were given pterional approach for microsurgical treatment, observes clinical curative effects of two groups.Results：(1) The tumor excision efficiency: the total effective rate of the experimental group (96.00% vs 71.43%)was significantly higher than that of the control group and the difference was significant (P< 0.05); (2) GCS score: the experimental group, postoperative GCS score (14.57±0.67) was significantly better than the control group (11.37±0.48),and the difference was significant (P< 0.05);(3)complications: incidence of complications in the experimental group (12.00%) was significantly lower than the control group (33.33%),and the difference was significant (P< 0.05).Conclusion：The longitudinal fissure volume plus microsurgical method has important application in the clinical treatment of stinking ditch meningioma curative effect,and is worthy of popularizing.

【Key words】Subfrontal approach;Pterional approach;Microsurgery;Stinking ditch meningioma

作者简介：邓志刚(1973-)，男，湖南宁乡人，博士，副主任医师，主要从事心脏、普胸及大血管的外科治疗方面的工作与研究。

收稿日期：

基金项目：四川省卫生厅基金项目(130344)2015-03-23

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.11

【中图分类号】

【文章编号】1005-3697(2015)06-0777-04R739.41

【文献标志码】A