急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施效果分析

急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施效果分析

姚麟连晓鹏秦冰

【摘要】目的探讨急性缺血性脑卒中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓标准化诊疗流程的实施对急性缺血性脑卒中患者诊治过程及疗效的影响。方法将84例急性缺血性脑卒中患者纳入研究，其中rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施前8例被设为实施前组，实施后76例被设为实施后组。比较2组的恢复率以及计算实施后组的溶栓率；比较2组患者到达急诊至开始CT/MR扫描、到达急诊至溶栓治疗的时间等。结果实施前组与实施后组的恢复率分别为(14.9±21.4)%、(44.2±38.0)%，实施后组的恢复率明显高于实施前组(t =-2.120，P<0.05)。实施后组76例到达急诊时有溶栓指征的患者有55例最终实施了溶栓，溶栓率达72.4%(55/76)。实施后组患者到达急诊至开始CT/MRI扫描的时间为(38.1±19.5)min，略低于实施前组的(30.5±15.8)min，但比较差异无统计学意义(P>0.05)；实施后组患者到达急诊至溶栓治疗的时间为(191.9±193.4)min，明显低于实施前组的(86.9±29.3)min，两者比较差异有统计学意义(t=3.900， P<0.001)。另外，实施后组患者到达急诊至电话启动流程的时间为(13.1±21.5)min，患者到达急诊至神经内科住院总医师接诊患者的时间为(16.16±22.6)min，患者到达急诊至开始知情同意的时间为(66.8±27.6)min。结论rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程的实施有助于缩短急性缺血性脑卒中患者到达急诊至溶栓治疗的时间、增加其溶栓机会以及提高其治疗效果。

【关键词】急性缺血性脑卒中；重组组织型纤溶酶原激活剂；静脉溶栓；标准化诊疗流程

收稿日期：(2015-07-03)

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.10.015

通讯作者，田明杰，E-mail:2530135881@qq.com

Effect of implementing standard diagnosis and treatment workflow of rt-PA venous thrombolysis in treating acute ischemic strokeYaoLin,LianXiaopeng,QinBing.TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of implementation of standard diagnosis and treatment workflow of recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) venous thrombolysis upon the diagnosis, treatment and clinical efficacy in patients with acute ischemic stroke. MethodsEighty four acute ischemic stroke patients were enrolled in this study. Eight cases were assigned into the before-implementation group and 76 into the after-implementation group. Recovery rates of two groups were statistically compared. The thrombolysis rate after implementation was calculated. The time interval between arrival at emergent outpatient and starting CT/MR scan and between arrival at emergent outpatient and beginning thrombolysis therapy was statistically compared between two groups. ResultsRecovery rates in before-implementation group and after-implementation group were (14.9±21.4)% and(44.2±38.0)% with statistical significance (t=-2.120，P<0.05). In the after-implementation group, 76 patients presented with thrombolysis indication upon emergent outpatient, eventually 55 (72.4%) of whom undergoing thrombolysis therapy. In the after-implementation group, the time interval between arrival at emergent outpatient and beginning CT/MRI scan was (38.1±19.5) min, slightly shorter compared with (30.5±15.8) min in the before-implementation group without statistical significance (P>0.05). The time interval between arrival at emergent outpatient and beginning thrombolysis therapy was (191.9±193.4) min in the after-implementation group, significantly longer than (86.9±29.3) min in the before-implementation group (t=3.900, P<0.001). In the after-implementation group, the time interval between arrival at emergent outpatient and starting workflow by telephone was (13.1±21.5)min, (16.16±22.6)min between arrival at emergent outpatient and consulting chief resident physician and (66.8±27.6)min between arriving at emergent outpatient and signing the informed consents. ConclusionImplementing standard diagnosis and treatment workflow of rt-PA venous thrombolysis contributes to shorten the time interval between arrival at emergent outpatient and receiving thrombolysis therapy，enhance thrombolysis opportunity and improve the therapy effects.

【Key words】Acute ischemic stroke; Recombinant tissue-type plasminogen activator;

Venous thrombolysis; Standard diagnosis and treatment workflow

急性缺血性脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，是脑部疾病患者死亡和残疾的重要原因之一。我国是脑卒中高发国家，其高发病率、病死率、致残率、复发率给国家和患者家庭带来了巨大的经济负担。静脉溶栓治疗是目前各国急性缺血性脑卒中治疗指南推荐的有效治疗方法[1]。然而，有研究显示，在临床实践中仅少数患者接受了静脉溶栓治疗，且治疗实施受治疗时间窗短等多种因素限制[2]。因此，能否在有限的治疗时间窗内，得到患者(家属)的知情同意，并为患者提供规范标准的静脉溶栓治疗，直接关系到治疗的效果与预后。为了降低出血性转化的发生率、致残率和病死率，进一步提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓的实施效率和治疗效果，运用基于标准化诊疗流程的脑卒中管理模式进行管理显得非常必要。在本研究中，笔者主要探讨了急性缺血性脑卒中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓标准化诊疗流程的实施对缺血性脑卒中患者诊治效果的影响。

对象与方法

一、研究对象

2014年1月至2015年5月就诊于我院的84例急性缺血性脑卒中患者被纳入研究。其中2014年1月至6月rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施前有8例(因为当时无准确数据表明有多少患者来到急诊时仍在溶栓窗内，故8例患者均为溶栓患者)，被设为实施前组；2014年7月至2015年5月为rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施后，该时期患者到达急诊时符合溶栓条件患者共76例，被设为实施后组。所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》诊断标准。实施前组与实施后组在接受溶栓治疗前的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的中位数(四分位数间距)分别为12(7)分与10(8)分，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、 方法

1.rt-PA静脉溶栓治疗

rt-PA静脉溶栓治疗方法如下，用量0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，先静脉推注给药总剂量的10%，剩余剂量加入生理盐水100 ml用输液泵控速于1 h内静脉滴注完成。在rt-PA静脉溶栓过程中严密监测患者的生命体征及病情变化，若其出现严重头痛、恶心呕吐、血压升高则停药，并急查头颅CT。在rt-PA静脉溶栓结束后每小时测量患者血压1次，直至24 h后。rt-PA静脉溶栓后24 h复查患者头颅CT及凝血功能。

2.制定并实施rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程

于2014年7月组织我院神经内科、急诊科、放射科等相关学科的专家，参照《2013年美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》等，结合我院实际情况，并经院外专家同行评议后，制定《中山大学附属第三医院缺血性脑卒中多学科协作rt-PA静脉溶栓规程》(《规程》)。确保《规程》的规范化、科学化及本土化，使之具备可行性。《规程》重点明确了急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓流程(图1)，对疑似急性缺血性脑卒中患者的标准化急诊接诊流程及医嘱，急诊影像团队、检验团队、药房等相关团队的协作，院内卒中绿色通道的建设及各项质量控制指标。同时，依据《规程》明确了溶栓工具箱的配备标准，其中包括了溶栓绿色通道印章、rt-PA、盐酸乌拉地尔注射液(亚宁定)等备药、NIHSS、知情同意书、溶栓标准化操作流程、溶栓健康宣教画等，为《规程》的执行提供标准的硬件支持。

三、观察和统计指标

比较实施前、后2组的恢复率[恢复率=(治疗前NISSH评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%]以及计算实施后组的溶栓率；比较实施前组和实施后组患者到达急诊至开始CT/MRI扫描、到达急诊至溶栓治疗的时间。并设置相关关键点，记录患者到达急诊至电话启动流程时间、患者到达急诊至神经内科住院总医师接诊患者时间、患者到达急诊至开始CT/MRI扫描时间、患者到达急诊至开始知情同意时间、患者到达急诊至溶栓治疗时间。从这些时间段发现可能延长时间的流程，进行持续改进。

图1　急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程图

四、统计学处理

结果

一、rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施前、后的恢复率及溶栓率

实施前组与实施后组的恢复率分别为(14.9±21.4)%、(44.2±38.0)%，实施后组的恢复率明显高于实施前组(t=-2.120，P<0.05)。因为明显缩短了院内流程和等候时间，实施后组76例到达急诊时有溶栓指征的患者有55例最终实施了溶栓，溶栓率达72.4%(55/76)；而实施前的6个月时间仅有8例患者接受了溶栓治疗。

二、rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施前后各环节耗时的比较

实施后组患者到达急诊至开始CT/MRI扫描的时间为(38.1±19.5)min，略低于实施前组的(30.5±15.8)min，但比较差异无统计学意义(P>0.05)；实施后组患者到达急诊至溶栓治疗的时间为(191.9±193.4)min，明显低于实施前组的(86.9±29.3)min，两者比较差异有统计学意义(t=3.900，P<0.001)。另外，实施后组患者到达急诊至电话启动流程的时间为(13.1±21.5)min，患者到达急诊至神经内科住院总医师接诊患者的时间为(16.16±22.6)min，患者到达急诊至开始知情同意的时间为(66.8±27.6)min。

讨论

针对急性缺血性脑卒中，溶栓治疗是其中有效的方法之一，特别是静脉溶栓治疗，而且越早溶栓效果越好、死亡风险越低。一项关于2 775例ATLANTIS，ECASS和NINDS研究中rt-PA试验的荟萃分析显示，在发病3 h内应用rt-PA静脉溶栓治疗能明显获益，在4.5 h内也可获益，即疗效与时间存在依赖关系[3]。

然而，在临床实践中仅少数患者接受溶栓治疗，且治疗实施受治疗时间窗短等多种因素限制[2]。由北京天坛医院王拥军教授领导的“十一五”国家科技支撑计划研究团队于2009年第34届国际卒中大会上首次报告了中国急性卒中溶栓治疗现状，结果显示，我国缺血性卒中的rt-PA静脉溶栓率仅1.3%，远低于北美的溶栓率(10%)。一项针对中国7个城市31家医院卒中患者急诊溶栓情况的研究表明，754例急性缺血性卒中患者中，仅有20例(2.7%)接受了溶栓，溶栓率显著低于国外登记及以社区为基础的调查比例；在2.7%溶栓病例中，93.3%(14例)的rt-PA静脉溶栓患者(15例)存在违背方案情况，超过时间窗用药是违背方案的主要原因之一，其中院内延迟情况最为严重；此外，未进行溶栓的主要原因除年龄、病情等客观因素外，患者(家属)主观拒绝因素占了18.2%，远高于国外所占比例[4]。因此，如何在有限的治疗时间窗内，得到患者(家属)的知情同意，并为患者提供规范标准的rt-PA静脉溶栓治疗，直接关系到治疗的效果与预后。

当前，多学科协作治疗是临床工作的新趋势，即在疾病诊疗过程中实现多学科的交叉协作，使传统的个体经验性医疗模式转变为现代的团队协作规范化模式[5-6]。开展缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓标准化诊疗管理，不仅仅是神经内科的工作，而是神经内科、急诊科、放射科、检验科、药剂科的共同任务；也不仅仅是临床、医技科室的工作，而是医务、财务、输送等行政后勤部门的共同职责。这就要求所有相关科室、部门都必须参与到该项工作中，围绕共同的目标——以患者为中心，遵从《规程》的流程运作，打破部门间障碍，使流程得以高效顺畅运转。

从我院对缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓实施标准化诊疗管理前后的各项数据可以看出，该项工作取得了非常明显的效果。通过监测从患者到达急诊到启动流程、神经内科医生接诊患者、开始CT/MRI扫描、完成知情同意、进行溶栓治疗各个关键点的消耗时间，使得环节清晰，责任明确，从而显著缩短了患者到达急诊至溶栓治疗的时间，使得患者接受溶栓的比率明显提高，溶栓后恢复比率亦显著提升，明显提高了医疗质量。

标准化诊疗管理有赖于标准化诊疗流程的制订与实施。如何制订规范科学的诊疗流程，直接关系着这一管理模式的可行性与有效性，影响的不是某位患者，而是一群患者。因此，在大量参考国内外诊疗规范、指南的基础上，结合医院所在地区人群的体质、健康情况甚至观念、知识，以及院内实际情况，对诊疗规范进行“本土化”，并且接受同行评议，及时跟踪医学发展最新成果进行修订更新，都将有助于保障标准化诊疗流程的规范性、科学性与有效性。同时，流程的实施同样是一大难点。特别是在引入“多学科协作”模式后，各团队之间的分工与协作直接关系着流程的顺畅运转。总结分析我院急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施的成功之处，其中最重要的便是各团队间高效合作[7]。这其中，培训与演练是重要一环。通过培训和演练，还可以及时发现具体问题，并加以改进。

但是，对于rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施效果的保障而言，关键措施并不在于对既有诊疗流程进行多大程度的修改，而在于对各个流程的监管，即“下达指标”，即根据医院实际，将rt-PA静脉溶栓治疗的时限要求，尽量合理地分配到各个流程，作为各流程的工作目标。通过分段监控，可以更具体地发现问题所在，从而采取更有针对性的措施。

当然，有必要指出的是，过程监管需要有客观真实的数据予以支撑。在信息化时代，信息系统显然是实时记录数据并进行统计的最好工具。但是，在尚未实现信息化管理的时候，则需要医务人员及时明确地记录好各环节时间点，以便事后统计分析，持续改进，这对于rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程质量的保障与改进非常必要。

参考文献

[1]彭斌. 急性缺血性脑卒中溶栓治疗进展.内外急危重症杂志, 2013, 19(2): 73-75.

[2]李小刚. 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗. 中国实用内科杂志, 2009, 29(11): 985-988.

[3]Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, vonKummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki E, Wilhelm M, Hamilton S, ATLANTIS Trials Investigators, ECASS Trials Investigators, NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004, 363:768-774.

[4]王伊龙, 吴敌, 周永, 赵性泉, 王春雪, 王拥军. 中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析. 中国卒中杂志, 2009, 4(1): 23-28.

[5]姚麟, 连晓鹏. 医院丙型肝炎感染防控管理的探索与实践. 实用肝脏病杂志, 2014, 17(5): 550-552.

[6]Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, Jauch EC, Jovin TG, Yan B, Silver FL, von Kummer R, Molina CA, Demaerschalk BM, Budzik R, Clark WM, Zaidat OO, Malisch TW, Goyal M, Schonewille WJ, Mazighi M, Engelter ST, Anderson C, Spilker J, Carrozzella J, Ryckborst KJ, Janis LS, Martin RH, Foster LD, Tomsick TA, Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for Stroke. N Engl J Med, 2013, 368(10) : 893-903．

[7]Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo G, Sandercock P, Lindley RL, Cohen G. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic reviewand meta-analysis. Lancet, 2012, 379(9834): 2364-2372．

综合病例报告

作者单位：071000 保定，保定市第一医院检验科(王哲，张昕，孙立娜)；067000 承德，承德医学院(徐倩,付建珠,赵亚玲)；071000 保定，河北大学附属医院(田明杰)