慢性肝衰竭患者虹膜特征与中医证型相关性研究



慢性肝衰竭患者虹膜特征与中医证型相关性研究

戴宗顺1，2，陈柯竹1，彭清华1*，周亚莎1，刘悦1

（1.湖南中医药大学,湖南长沙410208;2．宁乡县人民医院，湖南长沙410600）

〔摘要〕目的探讨慢性肝衰竭患者虹膜特征与中医证型的相关性。方法以符合纳入标准的慢性肝衰竭患者150例，50例体检正常者作为对照，使用虹膜诊断仪采集观察对象虹膜图像用于虹膜特征性分析。按照Jensen氏虹膜定位理论，利用CV Advance Analysis System，从右眼虹膜肝脏分区及双眼虹膜全局上坑洞、斑块、裂缝等改变作为观察指标。分析虹膜特征与证型之间的相关性；建立虹膜诊断证型判别模型；基于虹膜诊断理论及总结的虹膜特征与中医证型相关性、CV Advance Analysis System，虹膜诊断证型判别模型，采集慢性肝衰竭患者虹膜图像作出证型判别，并与临床医师的中医辨证进行一致性分析。结果（1）慢性肝衰竭患者右眼虹膜肝脏分区，均无特征性改变，说明慢性肝衰竭患者在虹膜肝脏分区不存在相关性。（2）慢性肝衰竭患者阳黄组、阴黄组、阴阳黄组3个证型的虹膜特征与对照组比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。（3）阳黄证与坑洞、裂缝存在相关性，与斑块不存在相关性，与裂缝这一特征性改变的相关性具有显著性（P＜0.01）。阴黄证与斑块、裂缝存在相关性，与坑洞的相关性具有显著性（P＜0.01）。阴阳黄证与坑洞、斑块、裂缝均存在相关性，但与斑块的相关性具有显著性（P＜0.01）。（4）建立的虹膜诊断判别模型，训练样本回代法示阳黄证判别符合率66.7%，阴黄证为60.0%，阴阳黄证为70.0%。3种证型判别的总符合率为65.6%。（5）虹膜特征证型判别与临床医师中医辨证的证型具有一致性（P＜0.05）。结论虹膜诊断对慢性肝衰竭中医证型有意义。

〔关键词〕虹膜诊断；慢性肝衰竭；中医证型

在肝胆疾病中，以肝衰竭病情尤为凶险，其病情进展迅速，治疗难度高，预后不良，病死率高达50%-70%。目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段[1]。肝衰竭属于中医“黄疸”范畴，中医中药在肝衰竭的治疗方面具有其独特的优势，大量的临床研究表明中医药联合西医治疗能显著提高肝衰竭患者的存活率、改善预后[2]。辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要方法，但到目前为止，中国尚未制定出慢性肝衰竭中医证候的统一标准，限制了学术交流和提高疗效。孙克伟等通过临床观察提出了“阳黄—阴阳黄—阴黄”辨证论治方法，显有成效[3-4]。虹膜检测属于中医望目辨证的范畴，本项目利用现代科技虹膜检测仪扩展中医目诊的范畴，增加其客观性。针对慢性肝衰竭患者进行检测，结合《中医诊断学》[5]及《中医内科学》[6]对阴黄、阳黄的阐述，在对慢性肝衰竭“阳黄—阴阳黄—阴黄”的辨证模式上，研究慢性肝衰竭患者不同证型的虹膜特征性改变，从虹膜诊断角度，探寻虹膜特征性改变与慢性肝衰竭的内在联系，探讨虹膜客观指标与慢性肝衰竭“阳黄—阴阳黄—阴黄”中医辨证的相关性，进一步论证虹膜诊断法在临床上的应用价值，从而为慢性肝衰竭“阳黄—阴阳黄—阴黄”辨证模式提供客观化的目诊辨证分型依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究共收入慢性肝衰竭阳黄证、阴阳黄证、阴黄证患者各50例。病例均来源于2013年10月至2014年12月湖南中医药大学第一附属医院肝病中心住院部经临床确诊为慢性肝衰竭患者。男117例，女33例，年龄（51±5.12）岁；其中阳黄证男性39例，女性11例,年龄（52±6.18）岁；阴阳黄证男性41例，女性9例,年龄（50±4.68）岁；阴黄证男性37例，女性13例,年龄（50±3.78）岁；来自湖南中医药大学第一附属医院体检中心正常者50例作为对照组，男38例，女12例，年龄（48±4.52）岁。各组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准参考2012年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组颁布的《肝衰竭诊疗指南》[1]慢性肝衰竭诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：(1)血清TBIL明显升高；（2）白蛋白明显降低；（3）出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；（4）有腹水或门静脉高压等表现；（5）肝性脑病。

1.2.2中医证型诊断标准参照湖南中医药大学第一附属医院肝病科慢性肝衰竭“阳黄—阴阳黄—阴黄”辨证论治模式制定。

（1）阳黄（湿热瘀黄）证主症：①起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；②舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长；③舌苔黄腻。次症：①口干口苦或口渴但饮水不多；②大便不调或秘结；③鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；④胁下痞块；⑤少苔或舌苔薄白或薄黄，脉实有力。凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。

（2）阴阳黄（脾虚瘀黄）证主症：①身目俱黄，尿黄、黄色鲜明或晦暗；②乏力，纳呆；③舌质淡和（或）胖或暗红，舌边齿痕；④舌见瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长。次症：①腹胀便溏或饮冷则泻，恶心呕吐；②口干不欲饮或口苦，头身困重；③朱砂掌，蜘蛛痣，或有胁下痞块；④苔白或白腻、或白滑等，脉弦、或弦滑，或沉迟。凡具备主症2项，加次症2项，舌脉基本符合，可定为本证。

（3)阴黄证（寒湿困脾）证主症：①病程长，病势缓；②黄色晦暗，或如烟熏；③舌淡、苔白腻。次症：①脘闷腹胀，纳少乏力；②神疲畏寒；③口淡不渴；④脉沉迟或细缓。凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，定为本证。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准（1）符合上述慢性肝衰竭诊断标准及辨证分型；（2）对于临床观察，患者自愿参与，并签署知情同意书。

1.3.2排除标准（1）患有白内障、角膜溃疡、青光眼、虹膜睫状体炎、急性结膜炎、严重沙眼等眼疾患者；（2）各种原因所致的失明患者；（3）精神病患者；（4）目前有明显的非本病的症状和体征，影响到中医证型判定者，或伴其他系统疾病影响中医证型判定者；（5）喝酒、高热、过度疲劳、熬夜、眼部外伤患者择期进行检查。

1.4方法

采用亿衡公司EH-900U型虹膜诊断仪，在清晨10时对确诊为慢性肝衰竭患者采集虹膜图像用于虹膜诊断分析。根据Jensen氏虹膜定位理论划分区域，利用CV Advance Analysis System观察虹膜是否出现特征性改变，以虹膜上坑洞、斑块、裂缝等改变作为观察指标。

1.4.1虹膜特征与中医证型相关性分析(1)按照Jensen氏虹膜定位理论，因肝脏分区在右眼7点30分位置，通过CV Advance Analysis System软件对慢性肝衰竭患者右眼虹膜图像进行定点、环图分区、纹理、局部放大、曝光等处理，观察其特征性改变。(2)对150例采集对象的虹膜做全局性观察分析，对阳黄组、阴黄组、阴阳黄组、对照组出现坑洞、斑块、裂缝的频次进行统计，分析慢性肝衰竭虹膜特征与对照组之间的差异是否具有统计学意义。阳黄组、阴黄组、阴阳黄组各组间进行比较分析其差异是否具有统计学意义。(3)对慢性肝衰竭患者虹膜特征性改变坑洞、斑块、裂缝与中医证型进行相关性分析，探讨慢性肝衰竭虹膜特征与证型之间是否具有相关性。

1.4.2虹膜判别证型模型建立对150例慢性肝衰竭患者逐个进行虹膜全局特征性改变频次记录，建立阳黄证、阴黄证、阴阳黄证3种证型进行证型诊断的判别函数。将150例样本回代验证判别函数判别符合率。

1.4.3验证诊断根据虹膜特征性改变与中医证型之间的相关性、判别函数式及判别规则，进行验证性诊断，即由两组医师分别对患者运用虹膜诊断判别中医证型和临床医师中医辨证的两种诊断结果进行比较，判定虹膜诊断的准确率，根据比较对虹膜诊断方法进行修改和完善。

1.5统计处理

所有实验数据采用SPSS 22.0统计软件处理，计量资料以“x±s”表示，方差不齐者进行秩和检验；计数资料采用χ2检验；等级相关采用Spearman等级相关检验；判别分析采用Fisher判别法。

2　结果

2.1肝脏分区虹膜特征

按照Jensen氏虹膜定位理论，因肝脏分区在右眼7点30分位置（见图1），通过CV Advance Analysis System软件对所采集的虹膜图像进行定点、环图分区、纹理、局部放大、曝光等处理，观察慢性肝衰竭阳黄、阴黄、阴阳黄组及对照组共计200例，200只右眼，在肝脏区域未见特异性改变（见图2）。

图1　Jensen氏虹膜定位肝脏分区

图2　虹膜图像处理

2.2慢性肝衰竭虹膜特征性改变

对200例采集对象的双眼，即400只眼的虹膜做全局性观察分析，阳黄组、阴黄组、阴阳黄组、对照组出现坑洞、斑块、裂缝的进行统计，150例慢性肝衰竭患者出现虹膜坑洞者49例（32.67%），虹膜检测出斑块者31例（20.67%），虹膜发生裂缝47例（31.33%）。其中150例慢性肝衰竭患者采集的虹膜图像上有11例检测出坑洞、斑块、裂缝同时存在。慢性肝衰竭虹膜特征与对照组比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1　慢性肝衰竭与对照组虹膜特征改变　[例（%）]

2.3各中医证型虹膜特征改变

分别对200例采集对象的虹膜图像进行观察，发现在400只眼的虹膜上，其特征性改变坑洞、斑块、裂缝的出现的次数不是单一的，同一虹膜上可能某一特征性改变在不同区域多次出现，或者同一虹膜图像上，有2种或3种特征性改变同时出现。通过对各组间每例病患的虹膜图像进行虹膜特征性改变频次计数。将3种证型之间的虹膜特征性改变进行组间比较，结果提示阳黄组、阴黄组、阴阳黄组各组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　各中医证型虹膜特征改变比较　（次，x±s）

表3　虹膜特征与中医证型相关性

2.4虹膜特征与中医证型相关性

对150例慢性肝衰竭患者虹膜图像上的虹膜特征性改变坑洞、斑块、裂缝出现频次与中医证型的相关性分析，将3种特征性改变分别与3种不同的证型进行检验，结果阳黄证与坑洞、裂缝存在相关性，与斑块不存在相关性，与裂缝这一特征性改变的相关性具有显著性（P＜0.01）；阴黄证与斑块、裂缝存在相关性、与坑洞的相关性具有显著性（P＜0.01）；阴阳黄证与坑洞、斑块、裂缝均存在相关性，但与斑块的相关性具有显著性（P＜0.01）。见表3。

2.5判别模型建立

将收集的150例慢性肝衰竭阳黄证、阴黄证、阴阳黄证3种不同证型患者的双眼虹膜特征性改变，坑洞、斑块、裂缝出现频次分别进行统计。运用SPSS 22.0进行3个类别判别函数的建立。组间均值相等性见表4，坑洞、斑块、裂缝3个自变量的P值均为0.000，可认为阳黄证、阴黄证、阴阳黄证3种辨证分型的判别函数中，坑洞、斑块、裂缝均有统计学意义。

表4　组间均数相等性检验结果

表5　判别函数Wilks’Lambda检验结果

本研究采用3分类典则判别，可建立2个典则判别函数，见表5，说明2个典则判别函数均有显著统计学意义。

根据SPSS 22.0输出的标准化典则判别函数的系数，建立标准化典则判别函数式，本研究中为3个类别的判别，可建立2个标准化典则判别函数，如式1、式2。式1表明标准化判别函数主要受坑洞出现频次的影响大，式2表明标准化判别函数主要受斑块频次的影响大。由非标准化典则判别函数的系数，可建立2个非标准化典则判别函数，如式3、式4。由表6得出，用非标准化典则判别函数对观察对象进行判别的判别规则为：将观察对象的虹膜特征性改变坑洞、斑块、裂缝的频次3个指标分别代入式3、式4中，求出判别函数值，与各类重心位置比较，按距离最近归类，如求出函数值均为负数，可判别为阳黄证；求出函数值一正一负，可判别为阴黄证；若求出函数值均为正数，可判别为阴阳黄证。余归类为误判。

分类1=0.470×坑洞+0.386×斑块-0.807×裂缝（式1）

分类2=-0.598×坑洞+0.745×斑块-0.002×裂缝（式2）

辨证分型1=0.299×坑洞+0.358×斑块-0.663×裂缝+0.071（式3）

辨证分型2=-0.381×坑洞+0.690×斑块-0.002×裂缝+0.035（式4）

表6　非标准化典则判别函数重心位置

为了检验判别函数式的符合率，采用训练样本回代法，将150例慢性肝衰竭患者虹膜特征性改变资料代入式3、式4，得出的判别函数符合性见表7：阳黄证50例判别符合率66.7%，阴黄证判别符合率60.0%，阴阳黄证判别符合率70.0%。3种证型判别的总符合率为65.6%。

表7　慢性肝衰竭中医证型虹膜诊断判别结果　（例）

表8　虹膜特征证型诊断的效果分析

2.6验证性诊断

为验证判别函数式及判别规则是否能应用于临床工作中，进一步将判别函数式及规则进行前瞻性考核。基于虹膜特征与中医证型具有相关性、CV Advance Analysis System、虹膜诊断中医证型判别函数式及判别规则。采集42例确诊慢性肝衰竭患者虹膜图像，记录各病例双眼虹膜特征性改变出现频次，进行证型判别，与临床医师中医辨证诊断对比。结果见表8：虹膜诊断和临床医师同诊断为阳黄证17例，阴黄证7例，阴阳黄证9例。对其一致性检验，提示2种诊断结果一致性具有统计学意义（P=0.032）。

3　讨论

本研究通过对150例慢性肝衰竭患者右眼虹膜上肝脏分区运用CV Advance Analysis System进行观察，结果提示慢性肝衰竭患者在肝脏分区未见特异性改变。说明在虹膜肝脏分区上，坑洞、斑块、裂缝这3种特征性改变与慢性肝衰竭不具有相关性。王龄认为肝反射区出现最多的是斑块，肝脏反射区的斑块一般和肝管堵塞、血管异常以及肝脏肿瘤有关[7]。而慢性肝衰竭的诊断是在肝硬化的基础上，出现肝功能失代偿[1]。当肝脏出现肝硬化时，其组织结构发生改变，肝硬化的病理学上的典型表现为假小叶的形成，假小叶必然会对肝管、血管造成影响。肝管阻塞，胆汁淤积，血运的改变，符合王龄所说的相关因素，加之慢性肝衰竭病程长，但并未在肝脏虹膜反射区出现相应的常见的斑块表现。关于这一点，可以考虑增加样本量，或探讨其他肝脏相关疾病是否会引起肝脏分区发生改变。

虽然在虹膜上的肝脏分区未观察到特征性改变，但纵观整个虹膜，可以发现部分慢性肝衰竭患者虹膜上有特征性改变。其中还有同一患者虹膜上，同一特征性改变出现多次，更有一部分虹膜图像上有2种或3种特征性改变。在150例慢性肝衰竭患者中，有6例患者的虹膜图像同时具有3种特征性改变。慢性肝衰竭与对照组进行对比，提示两者之间的差异具有显著性。可以认为，尽管虹膜特征性改变出现在肝脏分区之外，但与慢性肝衰竭这一疾病具有一定的关联性。

在观察对象的虹膜图像上，坑洞、斑块、裂缝出现的频次并不是单一的，对观察对象的虹膜图像上出现的不同特征性改变的频次分别进行统计，同一患者的虹膜图像中，坑洞检出的次数可高达7次；斑块出现的次数达7次；裂缝的频次为6次。对各个证型中3种虹膜特征性改变进行统计分析，各组间进行比较，结果提示各组之间的特征性改变存在差异，说明不同的证型之间，出现的虹膜特征性改变的机率会有所不同。其中阳黄组

根据慢性肝衰竭患者不同中医证型的虹膜特征性改变建立判别函数，运用样本回代法进行判别函数的符合率检验，结果示证型判别符合率最高的阴阳黄证判别符合率为70.0%，3个证型的平均符合率为65.6%，可以认为这个判别模型效果并不理想。一个好的判别分析模型关键是有较好代表性的训练样本，本研究中部分观察对象的虹膜图像未出现特征性改变，这对判别模型的有效建立产生影响。结果有一定的偏倚。在判别分析中所用的样本资料视为总体，因此需要大样本、大数据，虽然本研究的样本量符合判别分析的要求，但如果加大样本量，其准确性可能会进一步提高。建立判别函数及判别规则后，经过前瞻性考核，结果表明，虹膜判别证型与临床医师辨证分型的一致性具有意义。但需要不断积累新的资料，不断的对判别模型进行修正，进行完善，提高判别模型的准确性及有效性。

参考文献:

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2013，16(3):210-215.

[2]邱华,毛德文,胡振斌,等.重型肝炎中医证型相关文献统计分析[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(4):9-11.

[3]张涛,孙克伟,陈斌,等.黄疸病阴阳黄学说初探[J].新中医, 2011,43(1)：4-6.

[4]孙克伟,陈斌,黄裕红,等.凉血解毒清热化湿和凉血解毒健脾温阳法治疗慢性重型肝炎的临床观察[J].中国中西医结合杂志, 2006,26(11):981-983.

[5]朱文锋.中医诊断学[M].第2版,北京:中国中医药出版社,2007:63-87.

[6]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:237-243.

[7]王龄.观虹膜知健康:虹膜全息诊断图谱[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2010:57-76.

（本文编辑马薇）

·临床研究·

·名医撷华·

Study of the Correlations between Iris Characteristics of Chronic Liver Failure Patients and TCM Syndromes

DAI Zongshun1.2, CHEN Kezhu1, PENG Qinghua1*, ZHOU Yasha1, LIU Yue1

(1.Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China 2.People's Hospital of Ningxiang County, Changsha, Hunan 410600, China)

Abstract〔〕Objective To investigate the correlations between TCM syndrome and iris features of chronic liver failure patients. Methods 150 cases of patients meet the inclusion criteria of chronic liver failure were selected. 50 cases of healthy people as the controls, the iris features were analyzed by the collected iris images from iris diagnostic apparatus. The changes of liver partitions in iris of right eyes and potholes, plaque, crack in two eyes were as the observation indicators with CV Advance Analysis System. The correlations between the iris feature and TCMsyndrome types were analyzed. The discrimination models of iris diagnosis were built. The iris images of chronic liver failure patients were as discrimination pattern of syndrome based on theory, iris feature and TCM syndrome type correlations, CV Advance Analysis System, and discrimination models of iris diagnosis, and were made the consistency analysis with TCM syndrome by clinicians. Results(1)The right eye iris liver partitions in patients with chronic liver failure have no characteristic changes; there is no correlation between patients with chronic liver failure and the iris liver partition.(2)Compared with the control group, the differences of iris features of chronic liver failure patients in Yang Huang group, Yin Huang group and Yin -Yang Huang group have statistical significance(P <0.01).(3)The Yang Huang syndrome, has correlations with cracks andbook=37,ebook=40potholes, no correlation with plaque, have a significant correlation with the characteristic change of cracks(P<0.01); there was a correlation between the Yin Huang syndrome and plaque, cracks, holes, have a significant correlation with potholes(P<0.01); Yin-Yang Huang syndrome has correlations with potholes, plaque and cracks, have a significant correlation with plaque(P< 0.01).(4)The Yang Huang syndrome discrimination coincidence rate 66.7%, Yin Huang coincidence rate 60%, Yin-Yang Huang syndrome coincidence rate of 70%. Three types of discrimination of the total coincidence rate were 65.6%.(5)The iris image discriminant syndromes and syndrome differentiation of TCM show the consistency. Conclusion Iris diagnosis has significance to chronic liver failure in syndrome of TCM.

Keywords〔〕irido diagnosis ; chronic liver failure ;TCM syndrome type

〔通讯作者〕*彭清华，男，二级教授，主任医师，博士研究生导师，E-mail：pqh410007@126.com。

〔作者简介〕戴宗顺，男，医学硕士，研究方向：中医肝病诊断。

〔基金项目〕湖南省高层次卫生人才“225”工程培养项目资助；国家重点学科中医诊断学建设项目;国家中医药管理局中医眼科学重点学科建设项目；湖南省中医诊断学优势重点学科建设项目；湖南省中医五官科学重点学科建设项目；湖南中医药大学中医诊断国家重点学科开放基金资助项目(2013ZYZD01，2014-30)。

〔收稿日期〕2015－06－30

〔文章编号〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.011

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R256.4；R575.3