腹股沟下显微精索静脉结扎术与腹膜后精索内静脉高位结扎术疗效比较

作者单位：510080 广州，中山大学附属第一医院泌尿外科(吕坤龙，庄锦涛，赵亮，邓春华，涂响安)；516800龙门，广东省龙门县人民医院外科(邬健斌，吴观土)

腹股沟下显微精索静脉结扎术与腹膜后精索内静脉高位结扎术疗效比较

吕坤龙邬健斌吴观土庄锦涛赵亮邓春华涂响安

【摘要】目的探讨腹股沟下显微精索静脉结扎术与腹膜后精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效差异。方法收集233例精索静脉曲张患者，其中行腹股沟下显微精索静脉结扎术146例(显微手术组)，行腹膜后精索内静脉高位结扎术87例(高位结扎术组)，术后随访6～12个月，比较2组术中结扎的精索内静脉条数、手术时间，评价手术疗效。 结果显微手术组和高位结扎术组术中精索内静脉平均结扎条数分别为13.7条和1.8条(P<0.001)，平均手术时间分别为83.8 min和31.4 min(P<0.001)，术后复发率分别为2.3%和15.0%(P=0.001)，男性不育患者术后配偶自然妊娠率分别为48%和26%(P=0.034)，精液改善率分别为84%和63%(P=0.004)，疼痛缓解率分别为89%和62%(P=0.025)，2组均未见睾丸萎缩和鞘膜积液发生。结论与精索内静脉高位结扎术相比，腹股沟下显微精索静脉结扎术术中结扎的精索静脉条数更多，术后复发率较低，并有较高的自然妊娠率、精液改善率和疼痛缓解率，但手术时间较长。

【关键词】精索静脉曲张；结扎术；显微外科手术

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.005

基金项目：国家自然科学基金(81172432，81471449)；广东省科技计划对外合作项目(2013B051000021)；广州市科技计划项目(2013J4500010)；广东省医学科学技术研究基金(A2014822)；惠州市科技计划项目(2014Y272)

通讯作者，涂响安，E-mail: txabs9988@163.com

收稿日期：(2014-11-18)

Comparison of clinical efficacy between subinguinal microsurgical varicocelectomy and high retroperitoneal varicocelectomyLyuKunlong,WuJianbin,WuGuantu,ZhuangJintao,ZhaoLiang,DengChunhua,TuXiang’an.DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor,TuXiang’an,E-mail:txabs9988@163.com

Abstract【】ObjectiveTo statistically compare the clinical efficacy between subinguinal microsurgical and high retroperitoneal varicocelectomies in the treatment of varicocele. MethodsAmong 233 patients with varicocele enrolled in this study, 146 receiving subinguinal microsurgical varicocelectomy were assigned in the microscopic surgery group and the other 87 undergoing high retroperitoneal varicocelectomy in the high ligation group. Postoperative follow up endured for 6~12 months. The number of internal spermatic veins ligated intraoperatively, operating time and postoperative efficacy were statistically compared between two groups. ResultsThe mean number of internal spermatic veins ligated intraoperatively in the microscopic surgery and high ligation groups were 13.7 and 1.8(P<0.001), the mean operating time was 83.8 min and 31.4 min (P<0.001), the recurrence rates were 2.3% and 15.0% (P=0.001), the spontaneous pregnancy rates were 48% and 26% (P=0.034), the improvement rates of semen quality were 84% and 63% (P=0.004) and the rates of pain alleviation were 89% and 62% (P=0.025). No incidence of testicular atrophy and/or hydrocele was identified in either group postoperatively. ConclusionsCompared to high retroperitoneal varicocelectomy, subinguinal microsurgical varicocelectomy yields a larger number of internal spermatic veins intraoperatively ligated, lower reccurrence rate and higher rates of spontaneous pregnancy, semen quality improvement and pain alleviation. However, the operating time of subinguinal microsurgical varicocelectomy is longer.

【Key words】Varicocele; Ligation; Microsurgery

精索静脉曲张在成人男性中的发病率约为15%，在因原发不育就诊的成年男性中发病率约为40%，大约2%~14%的精索静脉曲张患者有疼痛症状[1-2]。研究表明，精索静脉结扎术能够提高不育男性的精液质量和自然妊娠率，并且对因精索静脉曲张引起的疼痛有较好的治疗效果[3-5]。精索静脉曲张有多种治疗方法，如传统开放手术(常用途径包括经腹膜后途径和经腹股沟途径)、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。目前，腹股沟下显微精索静脉结扎术被认为是精索静脉曲张结扎术的“金标准”，腹膜后精索内静脉高位结扎术是经典的传统开放手术[6]。为比较2种手术的疗效，本研究收集了233例精索静脉曲张手术患者的临床资料，对2种术式进行术中及术后的比较，现报告如下。

对象和方法

一、研究对象

2010年6月至2014年5月中山大学附属第一医院和广东省龙门县人民医院共收治233例精索静脉曲张患者，所有患者均经体格检查、Valsalva试验及阴囊彩声多普勒超声(彩超)证实精索静脉曲张并见反流征，且排除继发性精索静脉曲张。根据患者意愿选择手术方式，分为腹股沟下显微精索静脉结扎术组(显微手术组，146例)和精索内静脉高位结扎术组(高位结扎术组，87例)，所有手术均由涂响安和邓春华教授主刀。患者年龄13～63岁，中位年龄28岁。其中因少弱精症就诊者155例，因阴囊疼痛症状就诊者78例。少弱精症患者术前2次以上精液常规检查参数异常且经3个月以上保守治疗后精液参数无明显改善。阴囊疼痛患者都经仔细筛查排除其他原因引起的疼痛(附睾炎、附睾囊肿、前列腺炎及腹股沟疝等)并且疼痛症状经3个月以上保守治疗无缓解。所有手术均征得患者的知情同意。

二、手术方法

显微手术组患者的手术应用Zini等的方法并进行改良，不提出睾丸和结扎引带静脉[7]。采用腰硬联合麻醉，于腹股沟下切口，约2~2.5 cm，依次切开皮肤、皮下、Camper和 Scarpa筋膜，阑尾钳提起精索，橡胶片牵引。采用德国Leica M520 MC-1显微镜，在10~15倍视野下，电刀切开精索外筋膜、提睾肌，分离结扎精索外静脉。在提睾肌和精索内筋膜之间游离，血管吊带牵引使精索内筋膜内组织与输精管及其动静脉分开。再用电刀纵行切开精索内筋膜，常规用1%利多卡因或罂粟碱滴注，VTI术中微型探头血管多普勒超声探测仪(20 MHz)辨别动静脉及淋巴管。细致分离所有精索内静脉并结扎切断。术中记录结扎的精索内静脉数量并注意保护精索内动脉和淋巴管。

高位结扎术组应用传统开放腹膜后高位结扎方法，采用腰硬联合麻醉，于腹股沟韧带上方2 cm处作3~5 cm切口，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜。向内侧推开腹膜，显露精索血管，分离并结扎精索内静脉，记录结扎条数，注意保护精索动脉、淋巴管。

三、研究方法

分别于术后3、6、12个月对2组患者进行复查和电话随访，对不育患者询问其生育情况，术后6、12个月复查B超(评估有无复发、睾丸萎缩和鞘膜积液发生)及精液常规(精液参数提高≥20%视为改善)，对阴囊疼痛患者用视觉模拟评分表(VAS)评估疼痛程度[8]。

四、统计学处理

结果

一、2组精索静脉曲张患者的术前资料比较

233例患者中，将获随访6个月至1年的211例(90.6%)患者纳入研究，失访22例(9.4%)剔除出研究。随访患者中，显微手术组131例，年龄13～63岁，中位年龄28岁；因少弱精症就诊者86例[已婚(同居)且配偶生育正常者48例]，因阴囊疼痛症状就诊者45例；左侧精索静脉曲张56例，右侧精索静脉曲张1例，双侧精索静脉曲张74例；静脉曲张严重程度的临床分级为Ⅰ度 15例，Ⅱ度 62例，Ⅲ度54例。高位结扎术组80例，年龄15～49岁，中位年龄27岁；因少弱精症就诊者59例[已婚(同居)且配偶生育正常者42例]，因阴囊疼痛症状就诊者21例；左侧精索静脉曲张32例，右侧精索静脉曲张1例，双侧精索静脉曲张47例；静脉曲张严重程度的临床分级为Ⅰ度 11例，Ⅱ度 32例，Ⅲ度37例。2组患者的年龄以及就诊原因、静脉曲张严重程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。随访患者均无出现睾丸萎缩和鞘膜积液。

二、2组精索静脉曲张患者的疗效比较

显微手术组术中结扎的精索内静脉条数明显多于高位结扎数组(P<0.01)，但手术时间较长(P<0.01)。与高位结扎术组相比，显微手术组有较高的精液改善率(P<0.01)和自然妊娠率(P<0.05)。显微手术组术后疼痛缓解率高于高位结扎术组(P<0.05)，见表1。

三、术后12个月2组精索静脉曲张患者的复发率比较

术后12个月，显微手术组的精索静脉曲张复发率明显低于高位结扎数组(P<0.05)。2组不同曲张程度患者的复发率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表1

腹股沟下显微精索静脉结扎术和精索内静脉高位结扎术疗效比较

表2

aFisher确切概率法

讨论

精索内静脉在通过腹股沟时分支形成精索静脉丛，因此与腹膜后途径和腹股沟途径相比，经腹股沟下途径会遇到更多的精索内静脉。在腹股沟水平， Beck等(1992年)平均结扎8.7条精索内静脉，Wang等[9]平均结扎5.6条精索内静脉。在腹股沟下水平，Hopps等(2003年)平均结扎精索内静脉11.1条。笔者在腹股沟下水平每侧平均结扎13.7条精索内静脉。可见腹股沟下水平比腹股沟水平有更多的精索内静脉分支，在显微镜下这些精索内静脉被彻底结扎，需要较多的手术时间，操作者也需要具有耐心和熟练的技巧。

尽管精索静脉曲张结扎术是解决男性不育最常见的手术，精索静脉曲张引起生精功能下降的具体机制还不完全清楚[10]。许多研究表明精索静脉曲张结扎术可以改善精液参数并提高自然妊娠率[3-4]。一项荟萃分析研究显示显微手术比传统手术具有更高的术后自然妊娠率，这可能与显微手术可以更彻底地结扎精索静脉有关[11]。本研究中，显微手术组也比高位结扎术组具有较高的术后精液改善率和自然妊娠率。

精索静脉曲张患者中慢性阴囊痛的发生率为2%~14%，发生机制目前还不清楚，可能与髂腹股沟和生殖股神经受牵拉压迫、阴囊温度升高和组织缺血有关[2]。精索静脉曲张性慢性阴囊痛通常仅在保守治疗无效后才进行手术治疗。由于患者选择标准和手术方法的不同，文献报道的疼痛缓解率相差很大，为48%～93%。另外，术后复发率的高低也是影响术后疼痛缓解的因素。Yaman等(2000年)报道了93%的疼痛缓解率，这个缓解率目前是最高的，他们使用的是腹股沟下显微精索静脉结扎术。Kim等[2]使用同种术式也报道了较高的疼痛缓解率(91.3%)，这也许与显微手术的低复发率有关。在我们的研究中，显微手术组有89%的疼痛缓解率，明显高于高位结扎术组。

精索外静脉收集睾丸尾部血流形成分支汇入腹壁下深静脉以及阴部外静脉[12]。由于高位结扎术仅仅结扎了精索内静脉，术后血液容易通过精索内静脉与精索外静脉之间的交通支进而经精索外静脉进行回流，从而增加了复发的几率。在显微精索静脉曲张结扎术中，不仅精索内静脉，精索外静脉也同样被分离结扎了，从而大大降低了复发的风险。

损伤精索内(睾丸)动脉有造成睾丸萎缩和生精功能下降的风险，尽管这种情况的发生率很低，但还是建议尽可能地保护精索内动脉。精索内动脉通常在腹股沟水平进行分支，Wang等[9]报道在腹股沟水平平均有1.5条精索内动脉，Libman等[13]报道在腹股沟下水平平均有1.6条精索内动脉。由于腹股沟下精索内动脉有较多的分支，在腹股沟下显微手术中即使精索内动脉受到损伤，对睾丸、附睾产生影响的发生几率也会小于高位结扎术。

术后鞘膜积液的形成主要是因为淋巴管的损伤和误扎，通过在显微镜下的细致分离，可以降低淋巴管的损伤几率，从而减少术后鞘膜积液的发生。本研究显示，显微手术组术后复发率明显低于高位结扎术组，2组术后均未发生鞘膜积液和睾丸萎缩。由于腹股沟下显微精索静脉结扎术具有较低的复发率和并发症发生率，目前被认为是治疗精索静脉曲张的金标准，特别是在青少年人群中也得到越来越多的利用[12]。

与高位结扎术相比，显微手术术后效果较好，复发率较低，但由于显微手术操作比较精细并且耗时较长，对于手术设备以及操作者的要求相对较高，泌尿男科医生必须经过专业的显微手术培训才能熟练地进行手术操作，这在一定程度上限制了显微手术的普遍开展。

参考文献

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(本文编辑：林燕薇)

临床研究论著