早产儿视网膜病变发病诱因、临床诊治综述

宋佳 蒋莉

早产儿视网膜病变发病诱因、临床诊治综述

宋佳 蒋莉

早产儿视网膜病变以视网膜缺血、增生性视网膜病变、新生血管形成等为主要表现，严重者可出现视网膜脱离，可造成永久性失明。目前此病已发展为我国儿童致盲的重要原因。本文对早产儿视网膜病变的发病机制、诱因、诊断与治疗进行综述。

早产儿；视网膜病变；研究进展

早产儿视网膜病变(ROP)属于早产儿特别是低出生体质量儿常见的视网膜毛细血管发育异常所致双侧性眼病，且已发展为导致我国儿童盲的重要原因[1]，同时世界卫生组织于视觉“2020”行动中对于儿童可避免盲防治给予了高度重视，出版了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，在这一背景下我国医学界对于此类疾病防治工作的重视日益提高。本次研究对早产儿视网膜病变发病诱因、诊断与治疗措施展开综述。

1 早产儿视网膜病变发生诱因分析

1.1 早产儿视网膜病变发病情况及机制分析国外有研究[2]报道，早产儿视网膜病变发生率10%～34%，其中出生体质量1 000～1 500 g发生率45%左右，500～1 000 g发生率达79%。一直以来，“相对缺氧”都被认为是早产儿视网膜病变的本质因素。胚胎在16周之前视网膜均无血管，自16周视网膜开始生长，而在32周时血管至鼻侧边缘，颞侧缘在分娩后4周实现血管化。故而早产儿周边视网膜血管并未发育完善，有血管未发育区域，而这就是早产儿视网膜病变基础。

1.2 发病诱因早产低体质量是造成视网膜病变的主要发病原因，一般胎龄越小、出生时体质量越低的新生儿，其发生视网膜病变的概率就越高。重组人促红细胞生成素和视网膜病变之间有密切联系，是影响早产儿视网膜病变发生的独立危险因素。该病发病因素较多，公认与新生儿时期相关因素有：孕周短、出生体质量低、吸氧(时间、浓度)、多胎及各种低氧因素、输血、新生儿窒息、动厥、呼吸窘迫综合征、贫血、高碳酸血症、酸中毒、高胆红素血症等。早产儿视网膜病变的发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有关。出生孕周和体质量愈小，发生率愈高。据分析胎龄、有无肺炎、吸氧、低血糖、贫血是导致早产儿视网膜病变的主要因素[3]。国内外许多学者都证实了早产低体质量儿在视网膜病变发病中的作用。如梁栋[4]对63例早产视网膜病变患儿基本资料进行分析，发现63例患儿中仅有1例体质量在2.5 kg以上，而81.48%的患儿体质量不足1.5 kg。陶等[5]对江苏连云港市第一人民医院收治的早产儿实施眼部视网膜病变筛查，发现112例患儿有视网膜病变，且患儿出生体质量明显低于无视网膜病变的患儿。Goble等[6]也指出任何出生体质量小于1 500 g，胎龄小于31周的早产儿都应做视网膜病变的筛查。

1.3 发病影响因素早产儿视网膜病变与以下因素相关：①抗氧化剂，氧化应激与早产儿视网膜病变有关，视网膜富含多不饱和脂肪酸，易受活性氧和氮的损害，早产儿视网膜的抗氧化储备不足以抵抗这些损害。维他命E可以降低3期早产儿视网膜病变的发展。②红细胞生成素，极低体质量儿不仅有视网膜病变的发展，还会有神经系统发育的损伤，红细胞生成素逐渐被认为是有重要作用的。实验证实红细胞生成素在用氧诱发转基因大鼠视网膜病变中可以促进玻璃体里的血管生成。一些研究者[7]提出早期给予早产儿红细胞生成素可以促进血管发育、减少发展成为3期的风险。③血管内皮生长因子，对于1区3期plus病变是有用的。④营养状态。

2 疾病筛查方法

早产儿视网膜病变的筛查对象出生孕周和出生体质量的筛查标准：①对出生体质量＜2 000 g，或出生孕周＜32周的早产儿和低体质量儿，进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化。②对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者可适当扩大筛查范围[8-9]。

首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄3l～32周开始。记录相关资料，包括性别、孕周、出生体质量、分娩方式、伴随疾病、给氧天数、氧浓度、有否输血、最高与最低氧浓度差等。观察早产儿进行眼部检查后视网膜的病变情况，可记录并比较早产儿之间的性别差异、出生后体质量、胎龄差异、吸氧差异、输血史差异、肺炎差异、低血糖等，从而进行影响视网膜病变的单因素分析。

筛查方法：所有早产儿的家属在接受筛查前均签署了知情同意书，用托吡卡胺滴眼液散瞳15 min，检查前1 h不要喂奶，瞳孔散大后取仰卧位使用开睑器开睑，滴1滴表麻药，用20D双目间接检眼镜检查。

3 疾病治疗原则

现阶段早产儿视网膜病变的治疗方法主要是手术治疗，而药物治疗可作为辅助治疗手段。对于病变为1期、2期与3期的患儿应定期随诊，3期病变患者应对病情密切观察。通常情况下，病变程度为3期的患儿应通过间接眼底镜下冷凝或光凝治疗，而病变程度为4期与5期的患者，应以手术方法进行治疗[10]。

4 治疗方法

4.1 冷凝治疗冷凝治疗也即冷冻治疗，其适应证为视网膜病变阈值病变。美国国立眼科研究所发起了长达15年的前瞻性多中心、随机对照临床试验，即冷冻治疗早产儿视网膜病变研究[11]。研究针对于视网膜病变国际分类的1区或2区的3期视网膜病变，累及5个及以上连续时钟位或累积达8个时钟位，同时存在“附加”病变；且两名判定者的意见必须一致。满足上述标准并达到阈值病变的：当双眼均出现阈值病变，随机选择其中一只眼治疗，另一只眼作为对照实行冷冻治疗。冷冻治疗可以降低阈值病变的不良视网膜及功能结局的风险，对于保留患儿的视力具有长期的有效性和安全性。当采用冷冻治疗预防视网膜脱离的发生时，要损失小部分的周边视野[12]。吴本清等人[13]对早产儿视网膜病变展开冷冻治疗，发现病变彻底退变，眼底恢复正常，患儿冷凝治疗成功率为92%。

4.2 光凝治疗近年来在双目间接检眼镜下氩离子激光和二极管激光逐渐发展，视网膜病变光凝治疗取得了长足发展[14]。相较于冷冻治疗，光凝治疗疗效相当，部分方面可超越冷冻治疗，患者并发症发生风险较低，眼部炎症相对较轻，故而近年来冷冻治疗已渐渐被光凝治疗所取代[15]。李俊红等人[16]对早产儿视网膜病变患儿行二极管激光光凝治疗，发现解剖治愈率91.67%，患儿治疗效果十分理想。

4.3 扣带术巩膜扣带术对视网膜病变治疗的目的为：可将视网膜牵引解除，对视网膜下液体的吸收和视网膜复位发挥促进效果；同时该治疗方法可将4期向5期进展的过程予以阻断[17]。应用巩膜外局部硅胶块行外加压的单纯巩膜扣带手术用于治疗位于锯齿缘附近纤维膜，既操作简单、容易掌握，又可避免过去巩膜扣带手术环扎加压12个时钟位的不良作用[18]。

4.4 玻璃体切割手术玻璃体切割手术时机对改善患儿手术后的视功能非常重要；手术眼视力恢复与视网膜复位尤其后极部黄斑的复位密切相关。尽管玻璃体视网膜手术对恢复患儿视功能的作用有限，但对防止眼球萎缩、继发青光眼等并发症的发生可能还是有一定作用。视网膜病变5期患儿视力及视网膜复位的远期效果尚需要进一步研究和观察。尹虹等人[19]选取39例接受巩膜扣带术与玻璃体视网膜手术治疗的早产儿视网膜病变患儿，分析其治疗效果，发现玻璃体视网膜手术的患儿治疗效果更为理想，患儿视网膜的复位更佳。

4.5 药物治疗视网膜病变发生之后临床治疗难度较大，故而多年来医师也在不断探讨早期药物治疗方法，然而目前仍未找出一种视网膜病变治疗的安全有效的药物。近年来新生血管抑制剂方面的研究不断增多，已有研究[20-21]发现，现阶段效果最理想的血管增生抑制剂为色素上皮细胞衍生因子。这一药物的作用机制是对血管内皮细胞移行向新生血管诱导因子的过程发挥抑制效果。

血管内皮生长因子(VEGF)在视网膜病变中起重要作用。如贝伐单抗，治疗3期plus贝伐单抗比激光更为有效。使用抗VEGF药物比激光术后发生近视的比例低。使用贝伐单抗的网脱发生率降低[22]。阮豫才等人[23]通过分析血管内皮生长因素与早产儿视网膜病变的关系，发现其在该病的发病中有重要作用，在临床治疗中，针对血管内皮生长因子展开治疗，将会成为该病临床治疗中最为有效的方法之一。

另外，维生素E属于抗氧化剂，可对氧自由基所致视网膜受损发挥一定保护效果，能够促使氧疗所致视网膜病变有效减轻。因此对于低出生体质量的早产儿，应尽量在其出生后12 h服用维生素E，对视网膜病变的发生加以预防。

4.6 预后分析早产儿视网膜病变中，标准治疗下可预防早产儿视网膜病变患儿视力丧失，而其中6%～10%的患儿最终视力可严重丧失。早产儿视网膜病变可能出现青光眼、裂孔性视网膜脱离、渗出性视网膜病变、核性白内障等后遗症，尤其是视网膜无血管区域易发生视网膜萎缩、异常玻璃体视网膜界面，易出现裂孔性视网膜脱离与视网膜裂孔，且视网膜多是不规则的状态。

综上所述，目前视网膜病变这一多因素所致后天性疾病的发病机制还不完全清楚，对患病患儿应尽早诊断，经多种手段展开治疗，从而有效改善患儿预后。

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Retinopathy of prematurity shows the main expressions of retinal ischemia，proliferative retinopathy，and neoangiogenesis，with the worse of retinal detachment leading to permanent loss of eyesight.So far，it has become the important reason for Chinese children blindness.The paper reviews the pathogenesis，predisposition，and diagnosis and treatment for retinopathy of prematurity.

Prematurity；Retinopathy；Research progress

2016-04-29)

1005-619X(2016)10-1021-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.10.005

117000本溪市中心医院