经特殊部位外周静脉穿刺置入中心静脉导管在血液病患儿中的应用

·技术与方法·

经特殊部位外周静脉穿刺置入中心静脉导管在血液病患儿中的应用

张慧敏，陈毓雯，王敏，杨旭

(中国医学科学院血液病医院 儿童血液病诊疗中心，天津 300020)

【 摘要】目的探讨血液病患儿经特殊部位外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)的可行性及效果。方法便利抽样法选择2007年9月至2013年9月中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心收治的血液病行PICC置管的患儿1203例，其中常规部位行PICC穿刺置管1165例，特殊部位38例(常规部位穿刺失败后行特殊部位PICC穿刺置管)，评价并比较血液病患儿常规与特殊部位行PICC的并发症发生情况。结果特殊部位行PICC血液病患儿的非计划拔管、机械性静脉炎、导管异位、导管脱出及导管相关血流感染(catheter-relatedblood stream infection，CRBSI)等并发症的发生率与常规部位行PICC的血液病患儿比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；导管堵塞、导管破损的发生率高于常规部位行PICC的血液病患儿，差异有统计学意义(均P<0.01)。结论对于常规部位置管条件较差、穿刺失败，且无法行超声引导置管的血液病患儿，在严格做好PICC日常维护管理的基础上，选择手背静脉及腕部桡侧头静脉等特殊部位置管，可提高置管成功率，也为患儿顺利完成治疗提供了保障。

【 关键词】血液病；儿童；经外周静脉穿刺置入中心静脉导管；特殊部位；并发症

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.15.021

【 中图分类号】R472.9

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)15-0066-04

Abstract【 】ObjectiveTo examine the feasibility and effect of the application of unusual-sited PICC in children with hematopathy.MethodsBy convenience sampling，1203 cases were selected，1165 patients received PICC at usual site and 38 patients were inserted at unusual site (unusual-sited PICC applied when the usual-sited PICC failed).The incidences of PICC complications were compared between two groups of patients.ResultsThere was no statistical significance in the incidences of PICC complications of unplanned extubation，mechanical phlebitis，misplaced PICC，catheter slippage and CRBSI between patients with unusual-sited PICC and usual-sited PICC(all P>0.05).The incidences of PICC obstruction and breakage in patients with unusual-sited PICC were higher than patients with usual-sited PICC(all P<0.01).ConclusionFor those in bad condition of usual site，fail to puncture and unable to perform ultrasound，on the basis of daily maintenance of PICC，unusual-sited included hand vein and wrist cephalic vein of radial side PICC should be considered，which can improve the success rate of the insert of catheter，and guarantee the smooth completion of treatment.

【 收稿日期】2014-12-28【 修回日期】2015-05-12

【 作者简介】张慧敏，本科，副主任护师，研究方向为儿童血液病护理管理及静脉通路管理

Application of Unusual-sited PICC in Children with Hematopathy

Zhang Huimin，Chen Yuwen，Wang Min，Yang Xu(Children Hematological Disease Treatment Center，Hematological Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences，Tianjin 300020,China)

【 Key words】hematologic disease;children;PICC;unusual-site;complication

[Nurs J Chin PLA,2015，32(15)：66-69]

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)的广泛应用，减轻了血液病儿童治疗过程中的痛苦。由于条件所限，超声引导穿刺还未在儿童患者中被广泛使用，大部分患儿还是选择肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉作为首选穿刺部位，但部分患儿肘部静脉条件较差，使得穿刺成功率大大降低。2007年，中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心对肘部静脉穿刺失败，而手背静脉及腕部桡侧头静脉较好的患儿，将手背静脉及腕部桡侧头静脉作为PICC穿刺置管的部位，探讨血液病患儿经特殊部位PICC置管的可行性及效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料便利抽样法选择2007年9月至2013年9月中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心收治的血液病行PICC置管的患儿1203例，其中常规部位行PICC穿刺置管1165例，特殊部位38例(常规部位穿刺失败后行特殊部位PICC穿刺置管)。特殊部位置管患儿中，男20例、女18例，年龄1～10岁，平均(4.2±3.01)岁；PICC所用导管：3F 28例，4F 10例；平均带管时间(188±5.36)d；血液病类型：急性淋巴细胞白血病28例，急性粒细胞白血病4例，重型再生障碍性贫血5例，淋巴瘤1例；穿刺部位：右腕桡侧头静脉21例，右手背静脉5例，左腕桡侧头静脉8例，左手背静脉4例。

1.2方法全部患儿穿刺置管均由经过PICC穿刺认证的护士操作。导管材质均选用美国巴德公司单腔三向瓣膜式PICC导管，穿刺方法均为塞丁格穿刺法。将肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉定义为常规穿刺部位；将手背静脉及腕部桡侧头静脉定义为特殊穿刺部位。根据患儿年龄及血管条件选择3F或4F导管。术前由穿刺者详细评估患儿血管条件，如肘部静脉条件不理想，将手背静脉及腕部桡侧头静脉作为备选静脉。为减少术后导管相关性感染，指导家长术前彻底清洁患儿双上肢、双侧手掌皮肤。术前1 h在穿刺部位及备选穿刺部位均涂抹利多卡因麻醉乳膏以减轻患儿术中疼痛，均一次穿刺成功。由PICC专职维护护士，每日认真填写PICC维护记录表，并录入预先设计好的Excel表格。

1.3评价指标(1)导管相关血流感染(catheter-relatedblood stream infection，CRBSI)：指留置导管装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液细菌培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源[1]。(2)静脉炎：0级，没有症状；1级，输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；2级，输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿；3级，输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉；4级，输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度>2.5 cm，有脓液流出。观察期间只要有1级及以上的静脉炎表现即视为发生静脉炎[2]。(3)导管异位：以胸部正位X线摄片为依据，导管尖端未入上腔静脉而误入其他静脉，如颈内静脉、腋静脉、胸廓内静脉、奇静脉、锁骨下静脉等均统计为导管异位，不统计因预测量长度偏差而导致的异位，包括异位于心房、心室的情形[3]。(4)导管堵塞：包括完全堵塞和不完全堵塞。排除导管扭曲、打折、移位，凡抽吸回血不顺畅、冲管有阻力、液体流速下降视为不完全堵塞；导管功能完全缺失，抽血及输液均不能进行被视为完全堵塞。(5)非计划拔管：除外治疗结束、患者病死等情况拔除导管，其他由于各种并发症导致导管不能正常使用，需提前拔除的均为非计划拔管。

2结果

结果显示，行特殊部位PICC血液病患儿非计划拔管、机械性静脉炎、导管异位、导管脱出及CRBSI等并发症的发生率与常规部位行PICC的血液病患儿比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；导管堵塞、导管破损的发生率高于常规部位行PICC的血液病患儿，差异有统计学意义(均P<0.01)。

表1　患儿常规与特殊部位PICC并发症发生的比较[n(%)]

3讨论

根据上肢血管解剖，手背静脉网的桡侧和尺侧分别是贵要静脉和头静脉起始部，最终注入腋静脉或锁骨下静脉、肱静脉[4]。置管后的X线影像学定位也说明从此部位置入的导管走形及终端位置也是相对理想的。加之PICC导管一般全长55 cm，可满足大部分患儿手臂至上腔静脉的长度。因此对于肘部静脉不理想致穿刺失败，而手背静脉及腕部桡侧头静脉相对显露的患儿，在做好日常维护管理，加强患儿及家长安全宣教的基础上，选择手背静脉及腕部桡侧头静脉置管是可以尝试的。为保证特殊部位置管患儿带管期间安全，减少并发症发生，笔者认为还应做到以下几点：

3.1做好术前准备，详细评估患儿血管情况术前应对患儿血管情况进行详细评估。对肘部静脉不理想的患儿应评估手背静脉及腕部静脉做为备选静脉。向患儿及家长详细讲解穿刺目的，让其了解穿刺方式及过程，取得患儿及家长配合。不合作患儿可术前30 min口服水合氯醛镇静，教会家长协助约束患儿方式。

3.2掌握穿刺技巧，避免损伤神经在头静脉、贵要静脉起始处以及手背的掌背静脉与神经呈区段伴行的情况较多，桡神经约在肱桡关节下3 cm之间的范围内，分为浅支和深支，浅支浅出后与头静脉紧密伴行。穿刺方法不正确，轻者可致桡神经浅支支配区的一过性感觉障碍，重者引起永久性创伤性神经瘤的形成，甚至导致医疗纠纷[5]。因此在静脉穿刺时，护士不仅要熟悉操作程序，掌握穿刺技术，还应了解穿刺部位的解剖结构特点才能做到心中有数，穿刺时避开神经干，从静脉上方进针，争取一针见血，以免损伤血管和周围组织。

3.3掌握正确的固定方式，保证穿刺顺利进行行特殊部位穿刺置管时，除了需穿刺者掌握一定穿刺技巧外，助手协助固定也是保证穿刺成功的关键。有报道[6]显示，手背静脉穿刺时采用松拳束指法有助于提高穿刺成功率。特殊部位置管时，应让助手一只手由下向上握住患儿腕部，另一只手稍用力握住患儿被穿刺手的5个手指将手稍向下压，使手背稍隆起，使穿刺者穿刺角度在30°～40°为宜。为保证整个穿刺过程顺利进行，助手应固定患儿手臂直至导管顺利送入、无菌贴膜覆盖为止，以免术中患儿突然移动造成穿刺针移位或导管脱落而导致置管失败。

3.4了解解剖定位，防止导管送入困难本组38例经特殊部位穿刺的患儿中，有9例经手背静脉网尺侧置管，其中3例穿刺成功后在导丝置入10 cm时遇到导丝置入困难，经变换体位改变导丝置入方向，1例患儿导丝顺利置入；另外2例患儿经变换体位后导丝置入仍困难，试行送入穿刺鞘后导管顺利送入，术后X光片定位检查，3例患儿导管均顺利到达上腔静脉。上述情况的发生可能与始于手背静脉网尺侧的贵要静脉在沿腕部前面尺侧上行的过程中有很多分支及静脉瓣[7]，容易造成送管困难，插管时应提醒注意。

3.5做好提前预防，减少机械性静脉炎发生38例特殊部位置管患儿中，有6例发生机械性静脉炎，其中4例为男患儿，5例置管部位在腕部，静脉炎发生的时间为置管后的3～5 d。这可能由于男性患儿活动量较大，腕部桡侧为头静脉起始，头静脉分枝及静脉瓣较多有关。有报道[8]显示，术后置管侧手臂剧烈运动可导致机械性静脉炎的发生率增加。因此行特殊部位置管应告知患儿及家长置管后3 d放松术肢、避免剧烈活动、避免负重，减少肌肉运动对血管壁的挤压，同时减少血管壁与导管之间的摩擦，避免机械性静脉炎的发生 。由于PICC导管的置入，影响了局部血流，易引起穿刺侧肢体肿胀或机械性静脉炎，建议指导患儿做手指屈伸动作 ，同时建议采用积极的预防措施。有研究者[9]提出，在置管后的前5 d，给予局部温湿敷3～4次/d，20 min/次。McMahon[10]认为，使用增强型透明贴对预防机械性静脉炎有一定的效果，即在置管24 h后选择穿刺点上方5 cm处，沿静脉走行贴10 cm×10 cm的增强型透明敷料，待敷料颜色发白后(约5～7 d)取下。另有报道[11]称，地塞米松联合庆大霉素浸泡PICC导管可以明显降低机械性静脉炎的发生率。

3.6做好日常观察维护，防止导管堵塞由于血液病儿童治疗过程中经常需要输入血液制品及高黏度液体，3F导管管径相对细小，因此导管堵塞的发生率较高。38例经特殊部位行PICC的患儿中，有12例患儿发生导管堵塞，其中8例患儿的PICC导管型号为3F。8例患儿3F导管堵塞的原因为：输液后未及时冲洗导管2例，输注浓缩红细胞致导管堵塞1例，导管破损致血液反流2例，其他原因3例。因此，护理人员在特殊部位置管患儿带管过程中应做到每日认真观察输入液体滴速是否顺畅，若有滴速减慢应及时查找原因，必要时进行预防性溶栓处理；每日观察导管内有无血液反流，输液后及时冲洗导管；嘱患儿勿剧烈咳嗽、呕吐，防止胸腔压力增高造成血液反流；避免从导管取血及输注浓缩红细胞等高黏质液体，如必须输入，应及时正确冲洗导管，输注浓缩红细胞等高黏度液体，可在输注过程中用生理盐水脉冲式冲洗导管1～2次，以防止导管堵塞。

3.7妥善固定导管，减少导管破损经特殊部位穿刺置管发生导管破损的13例患儿中有9例为3F导管，其中8例患儿经手背静脉置管。分析认为，经腕部桡侧头静脉置管，固定方式可将导管向上臂向心方向呈“U”型固定，避开了活动量最大的腕关节，因而降低了导管损伤的发生率[12]。而经手背静脉置管的儿童，由于置管位置较低，手部活动时不可避免地牵拉导管，导管破损的发生率相对较高。因此，建议经手背静脉置管患儿维护时将导管路厄式接头金属柄放置于腕部上方部位，可减少患儿手臂活动时路厄式接头内的金属柄反复磨损导管致导管破损。

3.8做好患儿及家长的安全宣教由于经手背静脉及腕部桡侧头静脉置管，置管部位较暴露，且此部位活动频繁，患儿容易在玩耍时浸水、污染，加之经特殊部位置管患儿年龄偏小，缺乏危险意识，如不注意很容易导致并发症发生。因此，做好患儿及家长的带管宣教尤其重要。术后嘱患儿避免插管侧手臂剧烈运动；每日观察贴膜是否完好、牢固，穿刺点有无红肿热痛；不要让患儿用插管侧手臂抓、拿污物；避免将穿刺侧手臂浸水，清洁穿刺部位周围皮肤时应注意保护；嘱患儿勿擅自撕下贴膜或玩弄可来福接头；为避免污染及贴膜松动而导致穿刺部位污染及导管脱落，应随时用自黏绷带将穿刺部位包裹。

综上所述，虽然经特殊部位行PICC置管并不是血液病患儿PICC置管的理想部位，但对于肘部静脉穿刺置管失败而又无条件行超声引导穿刺的患儿，在做好术前充分评估、掌握正确穿刺技术、加强术后宣教及维护管理的基础上，经特殊部位行PICC置管可提高置管成功率，保证血液病患儿治疗顺利进行。但是，由于置管部位的特殊性，患儿局部活动度较大，接触水、污染物机会较多，一旦观察维护不当即可发生导管感染、破损等相关并发症，且患儿带管期间活动受限，会给其生活带来很多不便，建议在满足阶段性治疗后尽早拔除导管，减少并发症发生，保障患儿安全。

志谢：本文承蒙儿童血液病诊疗中心张丽副主任医师悉心指导，在此表示感谢！

【 参考文献】

[1]周燕,汤晓敏,程晓微.PICC导管维护标准流程降低导管相关性感染的效果[J].解放军护理杂志,2012,29(2B):51-53.

[2]张丽华,唐红兰,钱湘云,等.应用恒温护垫预防PICC置管致机械性静脉炎[J].护理学杂志,2014,29(22):51-52.

[3]袁丽,陆勤美,王翠兰,等.呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(4):498-502.

[4]高秀来,于恩华.人体解剖学[M].北京:北京大学出版社,2004:189.

[5]沙淑艳.低位头静脉注射引起桡神经浅支损伤原因分析与对策[J].解剖学研究,2011,33(4):75-76.

[6]杨恩英.循证护理在改进儿童手背静脉穿刺方法中的应用[J].当代护士:学术版,2007,7(11):64-66.

[7]邱卫红.手背静脉穿刺的临床应用解剖[J].解剖学研究,2011,33(4):302-303.

[8]宋宇,王欣然,韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志,2008,43(3):266-267.

[9]李兰英.对从外周静脉置入中央输液导管治疗的评估[J].国外医学:护理学分册,2002,21(4):189-191.

[10]McMahon D D.Evaluating new technology to improve patient outcomes:A quality improvement approach[J].J lnfus Nurs,2002,25(4):250-255.

[11]郑素华,余兰芳,顾琰.改良PICC预处理法预防化疗患者机械性静脉炎的效果[J].解放军护理杂志,2013,30(12):48-49.

[12]孙悦.PICC导管固定方法的改进及在肿瘤患儿中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(4):1398-1399.

(本文编辑：沈园园)