甲分离研究进展

付吉星(综述) 乔少华(审校)

泰山医学院附属聊城市第二人民医院皮肤科，山东 聊城 252601

甲分离研究进展

付吉星(综述) 乔少华(审校)

泰山医学院附属聊城市第二人民医院皮肤科，山东 聊城 252601

甲分离（onycholysis）也被称为甲剥离，是指甲板从甲床自发性的分离，为最常见的甲病症状之一[1]。随着社会的不断发展，人民生活水平有了明显的提高，甲病越来越受到了人们的重视，因甲分离而来就诊的门诊患者有了明显的增多。甲分离发病机制目前尚不清楚，也缺少有效的治疗方法[2]。

1 甲分离定义

甲板从甲床的自发行的分离，一般从游离缘开始逐渐向近端延伸，很少累及两侧的边缘，少数情况下，也可由近端向远端扩延或在甲板中央出现油滴状剥离。常无痛、痒等自觉症状[3]。甲板本身没有炎症及其他明显变化，可累及一个或多个甲，好发于女性[4]。

2 甲分离流行病学

天津长征医院曾对2007-2010三年的时间段内皮肤科2776例甲病患者进行统计分析，结果显示真菌感染为1257例，占45.28%，其次为甲沟炎及银屑病甲，分别占17.3%和 4.4%。甲分离患者共有101例，占非真菌性甲病的6.6%，占总甲病患者的3.6%[5]。范文葛2006年报告98例甲病的临床研究中，非真菌感染性甲病占40.8%，其中甲剥离6例[6]。

西安第四军医大学的西京医院的皮肤科刘斌曾经报告过一篇关于非真菌感染性甲病152例的临床研究，发现在甲病患者中伴有局部微循环变慢的一共有126例，占总数的82.9%；有红细胞聚集的有109例，占71.7%；有骨质疏松的94例，占61.8%。甲损害表现为甲凹点和甲表面粗糙的共有45例，占29.6%；甲分离16例，占10.5%。在甲病患者合并的其他临床症状中，有手足冷、腰腿酸痛、失眠多梦、脱发等占得比例较高[7]。

3 甲分离病因

3.1 继发于多种系统性疾病

3.1.1 普拉默指甲

有甲状腺功能亢进或减退的患者更容易出现甲分离，表现为指甲从远端自发性从甲床分离，最早常为无名指和小指的指甲，在1918年，美国内分泌学科的专家Henry Stanley Plummer首先发现并报告了这一现象，因此，甲亢患者伴随的甲分离也被称为Plummer’s nails，即普拉默指甲。印度喀拉拉邦戈德亚姆医学院TM ANOOP在2008年报告一例普拉默指甲患者，32岁男性患者，诊断为甲亢，双手指甲远端有甲分离的表现，经过应用他巴唑和心得安治疗半年后，甲亢症状消失，指甲也恢复了正常。统计结果显示，大概2-4%的甲亢患者会出现甲分离的现象，约有5.2%的甲分离患者会伴发甲亢[8]。

3.1.2 米瑞克指甲

由于血液中血清蛋白含量的降低而发生的甲分离也被称作米瑞克的指甲，临床上主要表现在甲板上出现与新月弧平行的横向的白色条纹。并且这些横纹常成对出现，并会延伸至整个指甲上，伴发指甲远端甲分离，当血清白蛋白的水平恢复正常时，会明显改善。类似的表现也可以在肾病综合征患者、慢性肾小球肾炎患者、各种肝病造成的营养不良患者。

3.1.3 特里指甲

即Terry's nails，最初由Richard Terry博士发现，肝硬化患者指甲常大部分表现为白色，而且指甲远端有条状窄窄的粉红色纹理，几乎所有指甲均呈现同样的改变，看起来就像毛玻璃。通常有近80 %的肝硬化的患者会出现上述的病理改变。有研究显示，512个住院病人中约有四分之一的患者有特里指的表现，与肝硬化、慢性充血性的心力衰竭及糖尿病密切相关。还可见于血液透析患者、肾脏移植后的患者及艾滋病患者。

3.1.4 其他系统性疾病

其他会出现甲分离的全身性或系统性疾病还有：淀粉样变、多发性骨髓瘤、贫血、支气管扩张症、肺癌、卟啉病、麻风、红斑狼疮、神经炎、寻常性天疱疮、银屑病、硬皮病、梅毒等。

3.2 继发于系统性用药

3.2.1 光敏性药物

光敏性药物引起的甲分离也被称为日光性甲分离，即Photo-onycholysis，实质为一种光毒性反应。可以引起光敏性甲分离的药物有四环素、补骨脂素、氟喹诺酮类药物、氯丙嗪、氯霉素和口服避孕药等。这种甲分离的特点为指甲远端半月形甲分离，周围常有色素沉着，甲分离可在服药后很快发生，也可在停药后数周内发生，有可能与药物在体内代谢过程中产生的光敏性中间产物有关，大部分可在停药数月后恢复正常，少数严重的患者会遗留瘢痕及萎缩。四环素类药物多西环素即强力霉素,常被用来治疗痤疮，引起的光敏性甲分离被多次报告[9]。 诊断光敏性甲分离除了典型的临床表现外，服用光敏性药物的病史是一个必不可少的条件。使用光敏性药物后积极的防晒可避免该类疾病的发生[10]。能引起光敏性甲分离的药物还在不断增多，灰黄霉素便是一个[11]。近几年被发现的可以引起甲分离的药物还有吲达帕胺，属于磺胺类的有利尿作用的药物，它同时还具备有钙离子拮抗剂的作用，是一种比较常见的的具有降压作用的药物。澳大利亚一位75岁女性患者甲分离发病很有特点，她因为使用不透光的指甲油无意中保护了部分指甲，没有暴露于紫外线中的脚趾甲也没有受到损伤，最后在停用吲达帕胺后甲分离恢复了正常[12]。

3.2.2 化疗药物

全身系统性应用化疗药物后经常会有甲分离的报告，国外报告的比较多的药物有紫杉醇、多西他赛（多西紫杉醇）、Mitozantrone（米托蒽醌）、氟尿嘧啶等。与光敏性药物引起的甲分离相比较，除了手部的指甲受损外，脚趾甲也可有类似的损害。通常在临床表现上会先发生甲下的出血或者出现甲下的血肿，然后再发生甲分离。这些化疗药物具有广泛的细胞毒性，被系统性应用后会对增生活跃的甲母质细胞及甲床上皮细胞造成损伤，从而影响甲与甲床之间的连接造成甲分离。法国一个研究小组对应用紫杉醇化疗的患者进行过一个预防性治疗的研究，进入研究的患者先要排除雷诺氏综合征等禁忌症，然后给一侧的手和脚戴上冷冻手套和袜子，通过观察两只手甲分离的发病情况来判断冷冻手套对甲分离有没有预防作用，结果显示在应用化疗药物的同时给患者戴上冷冻手套和袜子能有效预防甲下出血和甲分离[13]。

3.2.3 继发于物理性损伤

因为急性或慢性物理性损伤造成的甲分离，常见于使用指甲劳动的从事农业或手工业的人员，比如剥玉米、剥棉花、剥花生等。还可见于经常造成趾甲慢性损伤的运动员，如足球运动员和滑雪运动员，多只影响双脚的大拇趾。滑雪运动员出现脚趾甲下出血、甲分离也被称为滑雪者的趾甲（Skier’s toe）。甲下有时会因为继发有铜绿假单胞菌感染而呈现为绿色，也叫绿甲综合征[14]。

3.2.4 继发于化学性损伤

使用各种有机油、煤油等有机溶剂、指甲油、含有甲醛衍生物的甲硬化剂均可造成甲分离，家庭主妇出现甲分离，如果无明显用药史，也没有系统性疾病时，要高度重视洗洁用品的不良作用。巴格达医院曾经对100例家庭主妇的甲分离进行分析，根据发病年龄的分布，罕见于年龄较小及偏老的女性，多见于已婚并从事劳动的家庭主妇，这显示家务为巴格达家庭主妇甲分离的主要原因，他们的家庭成员较多，家庭主妇要完成更多的家务，在洗衣服、做饭、刷碗等劳动过程中惯用手的拇指更容易被损伤，这种损伤更像是在物理性损伤的基础上合并了水和洗涤剂的化学性损伤，结果还显示继发的感染也是加重甲分离的一个原因[15]。

3.3 原发性甲分离

特指没有找到明确原因的甲分离。可能由单一的原因也可能由多种内外因素造成甲板与甲床之间的连接被破坏而出现甲板至甲床的自发性分离。

4 甲分离的治疗

侯文海应用抗组胺药物治疗甲分离120例[16]，结果西替利嗪组和氯雷他定组的有效率分别为22.5%和20%，均优于对照组，这显示抗组胺药对部分甲分离有治疗效果，有效率低提示变态反应即过敏性因素也许并不是甲分离的主要矛盾，有必要对新的治疗方法进行探索研究。

马国安曾报告一例双足趾甲肥厚的不完全甲分离[17]，对病甲进行拔除后给予维生素E和维生素AD治疗，2个月后发现新长出的趾甲仍然肥厚，增加口服药物阿维A每天一次，每次20mg，又治疗2个月后新生长出的指甲才变为正常。该报告明确显示了甲分离的发生与角化异常密切相关，并且在某种意义上提示我们甲分离这种疾病可以应用阿维A或者其他的维a酸类药物来进行治疗。

当长时间的甲分离或其他原因导致甲床出现结构组织性的变化时，可能会出现甲床的萎缩或者瘢痕，甲板与甲床之间会产生空间，无法粘附，也被称为“消失的甲床”，遇到这种情况时，手术也许是一种可行的选择。韩国延世大学医学TAEGYUN KIM曾报告一例利用硬腭的粘膜重新构建甲床来治疗甲分离的案例[18]，手术在局麻的状态下进行，由皮肤外科医师去除甲分离处的甲板及造成甲床消失的甲床疤痕，在耳鼻喉科医师的帮助下从硬腭处取下需要的粘膜放置到甲床部位并固定，手术后7个月后，该顽固的甲分离被治愈，患者获得了健康的指甲，整个过程没有出现并发症。

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[2] 赵辨主编.中国临床皮肤病学[M].第1版.北京：江苏科学技术出版社,2009,28.

[3] 王侠生,廖康煌主编.杨国亮皮肤病学[M].第1版.上海：上海科学技术文献出版社,2005,44.

[4] WILLIAM D JAMES,TIMOTHY G BERGR,DIRK M ELSTON.主编.徐世正主译，徐文严主校.安德鲁斯临床皮肤病学[M].中文翻译版，原书第十版.2008,837.

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[6] 范文葛. 98例甲病的临床研究[J]. 中华皮肤科杂志,2006,10：607.

[7] 刘斌,范雪莉. 非真菌性甲病152例临床观察[J].中国皮肤性病学杂志2005年2：95.

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[18] TAEGYUN KIM, SUNG BIN CHO, SANG HO OH. Simple Onycholysis： An Attempt at Surgical Intervention. LETTERS TO THE EDITOR.2010 36(11)：1791-1793.