术后病人突发精神障碍的研究进展



术后病人突发精神障碍的研究进展

术后突发精神障碍(APOD)是指术前没有精神异常表现的病人在术后突然出现的一种波动性极强的精神功能混乱状态，是一组以一定程度上的认知障碍、感知异常、方向缺失及思维混乱为表现的症候群[1，2]。术后突发精神障碍是一类特殊的神经精神系统并发症，主要包括术后谵妄与认知功能障碍，两者在临床表现方面有一定的交叉或重叠[3,4]。术后突发精神障碍多发于术后1 d～3 d，由于该病主要表现为精神症状，基本上没有明显的生理功能紊乱，因此在临床上并未引起足够的重视，常被误诊或忽视；同时由于本病的病因尚不明确，即使诊断正确，也缺乏具体、有效的干预措施。

1术后突发精神障碍的流行病学特点

经历手术的病人出现突发精神障碍的状况并不少见，手术类型不同，术后突发精神障碍的发生率也不同。据国外相关文献报道，体外循环术后病人出现精神障碍的比例最高可达70%，且出现精神障碍病人的病死率与未出现精神障碍的病人相比可高出3倍[5]。术后精神障碍是一种发病率很高的临床综合征，据国外报道，20%～50%的术后非气管插管病人可发生此症，气管插管病人的发生率更高，可达60%～80%[6]；发生术后精神障碍的病人重复插管率和病死率均高于未出现精神障碍的病人[7]。据相关文献报道，肝胆外科术后发生精神障碍的比例达到69.2%，髋关节骨折术后病人出现精神障碍的比例为40%～60%，血管外科术后发生精神障碍的比例可达35%[6,8]。综合数据显示，术后病人出现精神障碍的比例平均为15%～30%。一旦病人出现术后精神障碍，可导致病人住院时间延长、病情更为复杂多变、病死率随之增加[7]。因此，对术后突发精神障碍进行研究和深入探讨具有重要的临床意义。

(本文编辑范秋霞)

2术后突发精神障碍临床表现

术后精神障碍表现为一组相关的症状和体征，不同病人的表现有些差别。临床表现为记忆力、注意力、语言理解和社会整合能力的降低，精神错乱、焦虑、人格改变和学习记忆受损等抽象思维及定向力等方面的改变[5-11]。根据病人的临床表现，术后精神障碍大致可分为两种：兴奋型和抑郁型[12]。兴奋型病人的表现为情绪高涨、易激动；而抑郁型的病人则比较安静，在实际工作中，抑郁型的病人更容易被忽视而延误治疗[12]。尽管不同的研究提出的术后精神障碍的表现有所不同，但是注意力缺陷、睡眠周期错乱和行为方式改变目前被国际专家认定为术后突发精神障碍的核心症候群[11-13]，术后突发精神障碍的分型及相应临床表现见表1。

表1　术后精神障碍分型与临床表现

3术后精神障碍的判定

尽管术后突发精神障碍在50年前就已经被发现并加以描述，但直到现在仍然没有敏感的客观指标进行检测，大多通过主观的神经心理测试进行评判。也就是说，虽然已有众多研究者开始关注本病，但这些研究多集中于病人症状、体征的归纳与诊断工具的开发上。近年来在临床广泛应用的神经心理学测验发展较快，国外目前研究建立的术后精神障碍测试工具多达10种，其中有4种诊断工具在国外临床应用较为普遍，这4种诊断工具分别是病人精神错乱评估量表(CAM)、麻醉后精神心理评定指标(ISDSC)、谵妄与认知功能障碍测评量表(NEECHAM)和谵妄与认知功能障碍探测量表(delirium detection scale，DDS)。病人精神错乱评估量表(CAM)是由Inouye[13]开发的，主要从4个方面评估病人的精神状态，包括病人在医院接受治疗期间的精神状态、注意力集中程度、思考错乱、意识变化情况4种指标，指标得分通过病人回答问题或观察法得出，每个病人评定2 min～5 min就可以得出结论。但由于注意力集中程度与思考错乱这两项指标的评定需要一定的视力与听力测验相配合，因此在实际应用时具有一定的局限性。麻醉后精神心理评定指标由Bergeron等[14]研发，共包括8项指标：①意识改变情况(包括嗜睡、深睡眠、浅睡眠、平静及合作、易激惹、激动、伤害他人等)；②注意力集中程度；③定向力缺失；④出现幻觉；⑤精神运动性激动；⑥是否合作；⑦睡眠-觉醒周期紊乱；⑧症状波动情况。使用时根据病人的实际状态评定，某项指标表现为阳性则评定为1分，未出现指标所描述的表现即为0分，总得分超过4分即可以初步确定病人出现了早期精神障碍，该指标体系适合评估麻醉早期病人，随着精神障碍的加重，该指标体系的敏感性随之下降。谵妄与认知功能障碍测评量表由Neelon等[15]学者研发，该量表需要对病人出现的症状和体征进行评估，主要指标有注意力、反应性、动作行为表现、生理指标(包括生命体征、血氧饱和度、尿量)等。这个量表是一个早期筛查量表，敏感度较好，但特异性不高；且使用该量表由于需要评定的项目过多，较为费时。谵妄与认知功能障碍探测量表由Hilke等[16]学者研发，共包括8个评价指标，分别是易激惹、焦虑、幻觉、定向感、癫痫发作、震颤、阵发性发汗、睡眠-觉醒周期紊乱。该量表主要从病人的症状、体征出发评定其有无精神障碍，这个评定工具更有利于评估重症精神障碍病人，而不适合那些早期症状表现不明显的病人。

以美国为例，全美已有80%以上的大型综合性医院使用相应的评估工具对术后病人每隔2 h测评1次[9]。主要通过评估病人的精神状态、注意力集中程度、定向力、是否出现幻觉、意识改变等方面对病人的术后精神状况进行测评。指标测量结果较容易得到和分析，因此应用广泛，目前国内已经有病人精神错乱评估量表和谵妄与认知功能障碍探测量表中文翻译版本，具有良好的信度和效度，在临床上应用效果较好。

4术后突发精神障碍的发病机制

由于术后突发精神障碍的病因和病理机制目前尚未明确，众多学者对本病的诱发因素进行了研究。Inouye[13]指出，病人术后突发精神障碍是一个多因素的综合征，是在病人易感的生理及心理素质的基础上，与住院和手术有关的多种促发因素共同作用导致的。这些因素包括电解质代谢紊乱、既往精神疾病史、躯体活动受限、营养不良、脱水、感染、心功能低下及其他医源性因素等。我们的研究团队先期已经开展了体外循环心外科术后病人精神障碍的相关因素研究，研究结果显示，体外循环术后病人精神障碍的发病与性别(女性易发)、高龄、治疗时间及手术时间等因素相关。术后突发精神障碍的发病原因和病理生理机制目前尚未有定论，大多数学者认为这是一种多因素相互作用所导致的症候群，例如感染、麻醉、手术等诱发或加重的中枢神经递质分泌增多或减少所引起的临床综合征[11-14]。国外调查发现，术后1周精神障碍的发生率与年龄增加、麻醉时间延长、受教育程度低、手术、术后感染和呼吸系统并发症等因素有关[14]。目前对术后突发精神障碍发生的相关因素研究十分有限且并没有确切的危险因素已经被确认，但是根据临床护理经验，学者们提出了个人固有特征、疾病和环境3大类危险因素供临床护士借鉴，术后突发精神障碍发生的危险因素[11-15]见表2。

表2　术后精神障碍危险因素

5术后突发精神障碍的预防及护理对策

针对术后突发精神障碍高危病人和可纠正的促发因素进行早期预防可以降低术后精神障碍的发生率，可能缩短术后精神障碍的持续时间，因此认为早期预防是最有效地降低术后精神障碍发生的手段[10]。一项对股骨颈骨折病人围术期的调查表明，如果术前、术后进行功能评价、氧疗、有效处理围术期的低血压和电解质紊乱、及时治疗术后并发症则可将术后精神障碍的发生率由61%降至48%[11]。由此提示，确认可能诱发术后精神障碍的危险因素并进行早期预防，虽然不能完全避免但可以降低术后精神障碍的发生率。但是，目前国内外尚缺乏对术前病人可能出现的精神障碍进行风险评估和预测，从而规避术后突发精神障碍风险的相关研究。

目前术后精神障碍的护理干预措施包括药物辅助治疗、特殊监护、营造安全环境、家庭内部支持、健康教育、提高病人睡眠质量和加强沟通7个方面的全方位支持性干预系统，对病人进行全面干预可降低术后突发精神障碍的发生率。

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(本文编辑范秋霞)

范宇莹，吕冬梅，郭盈，沈晓颖，贾迪，仰曙芬

摘要：从术后突发精神障碍的流行病学特点、临床表现、术后精神障碍的判定、发病机制及预防护理等方面综述了术后病人突发精神障碍的研究进展。指出护士作为与病人接触最多的人群，了解术后精神障碍的特点、学会判定术后精神障碍的方法及术前有效的干预可降低术后突发精神障碍发生率，对于病人的预后十分重要。

关键词：术后突发精神障碍；流行病学；临床表现；发病机制；护理

Research progress on sudden mental disorders in postoperative patients

Fan Yuying，Lü Dongmei，Guo Ying，et al(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China)

AbstractResearch progress of postoperative patients with sudden mental disorders were reviewed from the epidemiological characteristics，clinical manifestation，judgment of postoperative mental disorders，pathogenesis and prevention and nursing and so on.It pointed out that nurses as the ones having the most contact with patients，understanding of the features of postoperative mental disorders，learning methods of judging the postoperative mental disorders and effective preoperative intervention can reduce the incidence of postoperative sudden mental disorders.And it is very important for the prognosis of patients.

Key wordspostoperative sudden mental disorders；epidemiology；clinical manifestations；pathogenesis；nursing

收稿日期：(2014-10-20；修回日期：2015-02-08) (2014-10-15；修回日期：2015-02-20)

作者简介:范宇莹，副教授，博士研究生，单位：150086，哈尔滨医科大学附属二院(哈尔滨医科大学护理学院)；吕冬梅、沈晓颖、贾迪、仰曙芬(通讯作者)单位：150086，哈尔滨医科大学附属二院(哈尔滨医科大学护理学院)；郭盈单位：150086，哈尔滨医科大学附属二院。

基金项目：哈尔滨市应用技术研究与开发项目(科技创新人才)，编号：2014RFQGJ001。

中图分类号：R473.74

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.14.002

文章编号：1009-6493(2015)05B-1667-03