综合干预对社区精神分裂症患者的康复作用*1

李启堂　刘国友　宋君伟　张文佳　刘　洋　杨秀红

中国.北京市平谷区精神病医院　101201　E-mail:lgyou111@126.com



综合干预对社区精神分裂症患者的康复作用*1

李启堂刘国友宋君伟张文佳刘洋杨秀红

中国.北京市平谷区精神病医院101201E-mail:lgyou111@126.com

【摘要】目的:探讨包括技能训练在内的综合干预对社区精神分裂症病人康复的作用。方法:将200名精神分裂症患者随机分为干预组和对照组，对干预组患者实施综合式干预，经过12个月的观察，每3个月用自制一般情况调查表、阳性和阴性症状量表(PANSS)、功能大体评定量表(GAF)、现有能力及康复效果评估表对两组进行比较。结果:干预9个月后两组间PANSS量表有显著性差异(t=-2.020，-2.631；P<0.05)；6个月和9个月时两组间GAF量表有显著差异，至12个月时有极显著差异(t=2.496，2.967，4.303；P<0.05或0.001);现有能力及康复效果评估表中，第6个月时生活能力、工作情况、关心和兴趣、社交能力及总评有显著性差异(t=-2.065,-2.048,-2.021,-2.671,-2.915;P<0.05)。随着观察时间的推移，两组间差异逐渐明显，至第12个月时，各分量表及总评均有不同程度的差异，卫生能力、生活能力、工作情况、关心和兴趣、社交能力、总评(t=-2.476，-4.117，-3.024，-2.980，-3.696，-4.034；P<0.05或0.001)。结论:包括技能训练在内的综合干预的康复形式，有利于促进精神分裂症患者康复。

【关键词】社区；精神分裂症；康复；社会功能

精神分裂症是以基本个性改变，思维、情感、行为的紊乱，精神活动与环境不协调为主要特征的一类最常见的精神疾病。随着得病时间的延长，大多数精神分裂症患者出现社会能力退缩、情感冷漠、思维贫乏和意志减退等衰退表现[1]。该病存在高复发、高致残[2-3]的特点，经过有效的药物治疗，阳性症状基本能够得到有效控制，但阴性症状缓解不理想，在维持治疗过程中始终不能恢复至病前水平，降低了患者的生活质量，有的成为精神残疾。因此，精神疾病患者的康复工作尤为重要。

随着康复医学体系的逐步形成，开放式治疗逐渐成为共识，社区康复治疗成为改善患者的社会心理环境，提高社会适应能力，重新回归社会的重要康复措施[4]。从国内外的发展趋势来看，精神疾病也像各类疾病残疾的康复一样，康复服务工作的重点正逐渐从医院康复转向社区防治康复，这也是精神卫生一个重要发展方向[5]。我国的社区康复工作也获得了较大发展，但社区工作的重点大多集中在管理，而在治疗及康复方面存在缺乏专业人员和技术力量不足的问题，导致患者出院后得不到相应的指导，往往出现反复住院现象。

国外学者研究了多种社交与独立生活性技能训练，包括药物自我管理、病情和复发预兆识别、精神病性症状应对、个人卫生料理、文体娱乐活动、问题解决、社交技能训练等模式[6-7]。本研究结合社区管理，以包括技能训练等社区综合康复为核心，探讨对社区精神分裂症患者病情与社会功能的影响。

1对象与方法

1.1对象

在北京市平谷区社区居住的精神分裂症患者200人，随机分为干预组和对照组各100人。入组标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版[8]中精神分裂症的诊断标准；②病程≥2年且近1年来未达痊愈标准;③15～59岁；④患者及其监护人签订知情同意书。排出标准为有下列情况之一者：①伴有严重躯体疾病或物质滥用者；②伴严重躯体残疾，无法进行职业技能训练者；③明显使动性缺乏及社交技能缺陷。

1.2方法

1.2.1干预方法两组患者均在社区内维持原来抗精神病药物治疗。针对干预组进行为期12个月的社区康复指导，前3个月在社区内参加社区技能训练，此后每月入户1次，每次1～1.5小时。对照组每月入户1次，由精防医生进行日常随访，除严重药物反应及应急事件外不进行额外的康复指导。

1.2.2干预内容干预组患者和家属共同参加。采用集中训练方式，由1名精神科医师负责，按照Liberman的《社会独立生活技能》为内容[9]，分别包括社区独立生活技能，让患者了解回归社会技能训练的内容及意义，制订康复计划，交往和应对生活的压力等；药物自我处置技能，患者掌握抗精神病药物的作用和有关知识，正确管理和使用药物，处理药物的不良反应，主动与医务人员商讨与药物作用有关的问题；症状自我监控技能，识别病情复发的先兆症状，掌握处置持续症状的常用技能、拒绝饮酒和吸毒的技能等。训练中以看录像、角色扮演、正性反馈和课外作业等方法帮助患者克服认知功能障碍。学习采取每周上课2次，60 分钟/次。3个月训练结束后每月1次进行社区随访或家访并作干预性指导，由社区精防医生负责。内容包括：①心理指导：开展家庭危机干预指导，提高精神残疾人和家属对精神疾病的认识水平，增强患者与家庭成员的沟通能力；②活动能力指导：帮助精神残疾人开展生活自理、社会交往、职业康复、认知矫正方面训练；③社区工作指导：帮助患者家属、亲友掌握协助患者开展康复的基本技能。

1.2.3评定方法自制一般情况调查表、阳性和阴性症状量表(PANSS)[10]、功能大体评定量表(GAF)[11]、现有能力及康复效果评估表。由两名精神科主治医师进行各量表的评定，在0、3、6、9、12个月使用以上各评定量表对干预组和对照组进行评估，及时测评病情波动或复发者，复发标准为：①研究者认为，患者因精神病症状恶化需再住院治疗；②研究者判断患者需要加强护理，并且PANSS分比基线值增加25%，或当基线≤40分时PANSS分数增加10分以上；③有故意自伤行为；④临床出现明显的自杀或杀人的念头；⑤有导致严重伤人或毁物后果的暴力行为。

1.3统计处理

通过SPSS 16.0对两组患者进行进行t检验和χ2检验。

2结果

两组间在年龄、性别、文化程度、家族史、病程及服药种类等方面均无显著性差异(P>0.05),见表1。

两组间入组时PANSS及GAF量表无差异，PANSS量表自9个月时有显著差异。GAF量表自6个月时两组间有显著差异，至12个月时有极显著差异,见表2。

两组间现有能力及康复效果评估表的各分量表及总评在入组时无差异，第6个月时除卫生能力外其余各分量表均有显著差异(P<0.05)；第9个月时卫生能力、工作情况、关心和兴趣为显著差异(P<0.05)，生活能力、社交能力及总评为极显著差异(P<0.001)；第12个月时工作情况、关心和兴趣为显著差异(P<0.05)，其余各项均为极显著差异(P<0.001),见表3。

3讨论

近年来的一些研究证实，精神分裂症的发生有其生物学的基础，因此抗精神病药物治疗精神分裂症是各种康复措施的基础。但是单纯药物治疗对患者的全面康复作用是有限的，单一的药物治疗不能降低精神分裂症的复发率，精神分裂症的复发不仅与患者对药物的依从性有关，康复环境、家庭职能不良、家庭成员、社会等对患者的不正确态度，生活中的不良心理应激均可影响患者的病情预后或导致复发，因此在治疗同时应兼顾患者的社会功能的康复[12]。

目前康复模式有多种，包括行为矫正疗法、技能训练、职业康复、家庭干预等，本文在社区康复过程中综合了技能训练和家庭干预的方式，并与社区精神病管理相结合，通过本研究发现，干预组患者在9个月后PANSS量表显著低于对照组，功能大体评定量表自6个月后明显优于对照组，至12个月时两组间有极显著差异。通过现有能力及康复效果评估表对患者观察发现，两组间的生活、工作、关心和兴趣、社交能力自6个月开始有显著性差异，生活和社交能力随着观察时间的推移，两组间呈现极显著差异。考虑通过技能训练，患者掌握了基本的生活技能，在训练中不断得到强化，有利于患者建立规律的生活习惯，消除不良情绪。训练中的不断鼓励，又增强患者治疗的信心，良性循环的形成，使患者勇于参与家庭、社会社交活动，提高了职业劳动、社交活动等能力；家庭干预的康复模式，把社会、家庭、医院联系起来，提高家庭成员对疾病的正确认识，降低情感表达，减轻患者的心理压力，有效地促使患者配合治疗。通过以上方式的结合，社会功能缺陷的状况得到明显的改善，与王延枯、周锦[12-14]等研究相近。

在生物-心理-社会医学模式下，人们越来越认识到治疗精神分裂症除了用抗精神病药维持治疗外，还需心理、康复等多种因素的干预，特别是对于慢性精神分裂症患者病程长，并且以阴性症状为主的特点，康复治疗显得尤为重要[15]，而本研究在执行过程中也发现一些问题，如有些家属对患者的监护力度不够，部分原因是患者病程长，家属丧失了康复的信心，部分原因则是家属无力监护患者，在督促服药和训练上听之任之，影响了康复效果；农村患者普遍文化程度较低，对技能训练不能充分掌握，也是影响因素之一，所以加强慢性精神分裂症患者的康复，还需要多方力量的共同参与。

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Comprehensive Intervention Effects on Community Rehabilitation of Patients with Schizophrenia

Li Qitang，Liu Guoyou,Song Junwei,et al

Pinggu County Psychiatric Hospital,Beijing 101201,China

郁症提供客观的实验室依据。

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【Abstract】Objective:To investigate comprehensive intervention including skills training,including the rehabilitation of patients with schizophrenia in community action.Methods:200 patients with schizophrenia were randomly assigned to the intervention group and the control group,the intervention group were to implement a comprehensive formula to intervene;They were observed over 12 months,and every three months were tested with a homemade general questionnaire,Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS),Global Assessment Scale Function(GAF),and rehabilitation of existing capacity evaluation form.Results:In 9 months after the intervention,the PANSS between the two groups had significant differences(t=-2.020,-2.631;P<0.05);The two groups were significantly different in 6 months and 9 months on GAF scale,and there are very significant differences in 12 month(t=2.496,2.967,4.303;P<0.05 or 0.001);In capacities and rehabilitation evaluation form,in the first six month,life skills,work,care and interest,social skills and total scores had significant differences between the two groups(t=-2.065,-2.048,-2.021,-2.671,-2.915;P<0.05).Over observation time,differences between the two groups became clear;to the first 12 months,each subscale,such as health capacity,the ability to live,work,care and interest,social skills,and the total scores had significant differences between the two groups(t=-2.476,-4.117,-3.024,-2.980,-3.696,-4.034;P<0.05).Conclusion:Rehabilitation in the form of conclusions,including a comprehensive skills training interventions,can promote the rehabilitation of patients with schizophrenia.

【Key words】Community;Schizophrenia;Rehabilitation;Social function

*基金项目：北京市平谷区科委科研项目(编号：pgqkw-001)

中图分类号：R749.3,R749.05

文献标识码：A

文章编号：1005-1252(2016)07-0979-04

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.07.006

(收稿时间：2016-01-22) 2016-01-14)

·论著·(精神卫生)