剖宫产术后足月妊娠阴道分娩适应症的临床研究

【摘要】目的:对剖宫产术后足月妊娠阴道分娩适应症进行研究。方法:选取2013年1月至2014年5月入住阿尔及利亚SETIF省立医院的剖宫产术后足月妊娠再次阴道分娩孕妇982例，对剖宫产术后足月妊娠阴道试产成功病例进行临床分析，把其作为观察组;选择同期入住我院的进行阴道分娩的初次孕妇982例设为对照组。结果:将观察组中的孕妇术中出血量(115.1±28.1)mL、术后出血量(261.7±67.2)mL与对照组中的术中出血量(150.6±32.9)mL及术后出血量(255.7± 63.3)mL比较，观察组上次臀位手术适应症的患者此次阴道分娩成功率最高，为91.76％，其次分别为前置胎盘80.72％、宫内窘迫52.37％及滞产26.67％。观察组产褥热(9.06％)、子宫内膜炎(19.76％)、新生儿湿肺情况(15.89％)低于对照组的12.32％、24.54％、19.55％，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:掌握剖宫产术后足月妊娠阴道分娩适应症，对符合阴道分娩适应症条件的剖宫产术后再次足月妊娠的孕妇，应对其先进行阴道分娩试产，使自然分娩率的成功率增加，降低对孕妇的剖腹产分娩率。

目前，剖宫产是处理高危妊娠孕妇的一种较有效的方式，且已经被社会广泛接受并使用［1-2］。伴随着社会的不断发展及医学模式的不断变化，临床剖腹产率逐渐升高，但剖腹产并非是一种适合生理的生育方式，剖腹产存在较多不足，属于创伤性手术，对妇女伤害较大，术后较易出现大出血及伤口感染现象，且形成瘢痕子宫，可能引发各种并发症。而较多妇女将进行再次妊娠，选取怎样的妊娠方式使妇女进行分娩，成为临床界共同面临的一大问题［3-5］。故笔者通过回顾分析阿尔及利亚SETIF省立医院2013年1月至2014年5月收治的剖宫产术后足月再次阴道分娩的产妇的基本临床资料，得到一些结论，现报告如下。

1　资料和方法

选取2013年1月至2014年5月入住阿尔及利亚SETIF省立医院的剖宫产术后足月妊娠再次阴道分娩孕妇982例为观察组，孕妇平均年龄为(27.1± 5.1)岁，孕龄为37～41周。所选孕妇均无妊娠合并症状及感染经历，体内胎儿正常，此次妊娠与前1次剖宫产时间≥3年的患者899例，有23例患者再次妊娠时间在2年内，最近的距前次剖宫产时间仅10个月。同期入住我院的进行阴道分娩的第1次孕产妇中随机选择982例为对照组，平均年龄为(27.3± 5.4)岁，孕龄为36～40周。两组孕妇在年龄及孕龄等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

对孕妇的临床资料进行回顾分析。观察分娩过程中孕妇术中出血量、术后出血量、观察组上次手术适应症和此次阴道分娩成功情况等。

优:孕妇分娩后，新生儿的Apgar评分＞7分高于80％;良:孕妇分娩后，新生儿的Apgar评分＞7分，69％～75％;差:新生儿的Apgar评分＞7分低于60％［6-8］。

采用SPSS13.0统计软件分析，两组孕妇计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

孕妇产后观察组孕妇术中出血量(115.1± 28.1)mL、术后出血量(261.7±67.2)mL与对照组的术中出血量(150.6±32.9)mL、术后出血量(255.7±63.3)mL比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

组名例数　　术中出血量(mL)　　术后出血量(mL)观察组982　115.1±28.1　261.7±67.2对照组　982　150.6±32.9　255.7±63.3 t值　5.764　3.059 P值0.000　0.002

结果表明，观察组上次臀位手术适应症的孕妇此次阴道分娩成功率最高(91.76％)，其次分别为前置胎盘(80.72％)、宫内窘迫(52.37％)及滞产(26.67％)。这提示阴道分娩的成功与否和上次手术适应症有较大关联，见表2。

观察组产褥热(9.06％)、子宫内膜炎(19.76％)、新生儿湿肺情况(15.89％)显著低于对照组的12.32％、24.54％、19.55％，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3　两组产褥热、子宫内膜炎、新生儿湿肺情况比较［n(％)］

3　讨论

近年来，伴随着医学技术的高速发展，剖腹产技术显著提高，全国各地剖腹产实行率持续上升［9-11］。但进行剖宫产术之后，可能使子宫位置发生改变或使子宫前倾，且子宫切口处的子宫收缩性较弱，严重影响妇女再次分娩操作，剖宫产术较正常分娩产时出血多，子宫复旧慢，泌乳及新生儿胎粪排净时间后延，新生儿黄疸高峰出现时间晚且严重，此外剖宫产术会增加母婴并发症。因而，剖腹产后应进行何种分娩方式仍是临床界面临的一大问题。而较多医院为降低孕妇和新生儿的死亡率，剖腹产常成为他们的首要选择。但近几年人们发现，剖宫产不但不能降低孕妇和新生儿的死亡率，而且将引发更多的并发症发生。伴随着手术的不断进步及仪器的改善，对分娩存在的危害因素得以及时发现，因此，阴道分娩的安全性显著变高。国内剖腹产后再次妊娠进行阴道分娩的成功率高于90％。

本文通过比较剖宫产术后足月再次妊娠孕妇进行阴道分娩与阴道分娩的第1次产妇的分娩效果进行比较。观察组孕妇术中出血量及术后出血量与对照组的术中出血量、术后出血量比较，观察组上次臀位手术适应症的孕妇此次阴道分娩成功率最高，其次分别为前置胎盘、宫内窘迫及滞产。观察组产褥热、子宫内膜炎、新生儿湿肺情况显著低于对照组的差异有统计学意义(P＜0.05)，与闫妍等［12］的研究报告一致。故笔者认为，应给予剖宫产术后足月又一次妊娠孕妇阴道分娩机会，减少其剖腹产率。阴道分娩可显著降低剖腹产所引发的盆腹腔粘黏、子宫处切口愈合较差及手术后发热等症状。而之前的剖宫产存在瘢痕，故再次经阴道分娩时将增加子宫破裂的发生率。因而，剖腹产后再次妊娠阴道分娩术前需掌握如下几点适应症:①上次剖腹产术为子宫下段横切口，手术中伤口无裂开现象，且术后伤口没出现感染现象并愈合较好［13］。②排除患有严重妊娠合并症，具有随时手术、输血抢救条件，上次剖宫产指征(如狭窄骨盆等)不复存在，且未出现新的剖宫产指征，并取得孕妇的积极响应。③胎儿因素:巨大儿，臀位和双胎妊娠可以不是阴道试产的禁忌症。阴道试产成功的患者中有48例胎儿体重＞4 kg，最重的为4.8 kg，12例为臀位，8例为双胎妊娠。虽然所占比例小，但未发生子宫破裂及其它严重母儿并发症，剖宫产术后再次妊娠胎儿为巨大儿，或为臀位和双胎妊娠，阴道试产是可行的。阴道试产过程中，应该严密观察子宫收缩、胎心、先露下降、宫口扩张及产妇全身情况，注意先兆子宫破裂及子宫破裂的征象。非疤痕子宫先兆子宫破裂往往有明显的病理性缩复环，但疤痕子宫破裂通常具有突发性、无特征性的症状和体征，可有多种表现，最常见的破裂先兆为胎心异常，表现为可变减速、晚期减速或胎儿心动过缓。其他症状如有腹痛剧烈，宫缩消失，阴道出血增多，先露回缩或消失，子宫下段压痛，腹膜刺激征，血尿，低血压和心动过速等。④B超显示孕妇子宫疤痕处恢复情况较好。有报道表明，术前应严格监视产妇及其胎儿的各项情况，观察产妇有无出现腹痛等现象，若出现头盆不称现象，应立即给予剖腹产手术对其进行分娩。同时给予产妇适量的缩宫素，帮助孕妇缩短第二产程的时间，可较好的防止子宫出现破裂现象。

综上所述，符合阴道分娩适应症条件的剖腹产后又一次妊娠阴道分娩，分娩效果较好，且安全性较高，值得临床界广泛推广。

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Clinical research on the indications of full-term pregnancy vaginal birth after cesarean section

JIN Quan-fang，HUANG Guang-rong，WANG Xiao-bo，LI Jin，YUE Yan，ZHOU Kun-miao

(Department of Obstetrics and Gynecology，Shiyan People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei，China)

【Abstract】Objective: To study the indications of full-term pregnancy vaginal birth after cesarean section.Methods: From January 2013 to May 2014 in Algeria SETIF provincial hospital，the successful cases in 982 cases of full-term pregnancy with vagina birth after cesarean section were set in observation group with clinical analysis，while 982 cases of primiparae same time in hour hospital with vaginal delivery were in control group.Results: The observation group had bleeding amount of pregnant women (115.1±28.1)mL，postoperative blood loss (261.7±67.2)mL and control group had intraoperatie blood loss (150.6±32.9)mL，postoperative blood loss (255.7±63.3)mL.In observation group，cases with last breech surgery indications had the highest success rate of vaginal delivery (91.76％)，secondly respectively，placenta previa 80.72％，fetal distress 52.37％ and prolonged labour26.67％.Observation group had puerperal fever (9.06％)，endometritis (19.76％)，neonatal wet lung (15.89％)，which was significantly lower than the control group (12.32％，24.54％ and 19.55％)，and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion: We should master the indications of full-term pregnancy vaginal birth after cesarean section; those pregnant women meeting the conditions for vaginal delivery，the first trial production should be vaginal delivery so as to increase the success rate of natural childbirth and to reduce cesarean births for pregnant women.

作者简介:金全芳(1975-)，女，湖北十堰人，副主任医师，主要从事妇产科方面的研究与工作。E-mail:2439396821@qq.com

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.013.html

剖宫产术后足月妊娠阴道分娩适应症的临床研究

1 资料和方法

2 结果

3 讨论

1　资料和方法

2　结果

3　讨论