单用依托咪酯或丙泊酚诱导插管在急诊危重患者中的临床观察

(1.川北医学院附属医院急诊科，四川南充637000;2.湖北省孝感市95829部队司令部门诊部，湖北孝感432100)

【摘要】目的:探讨单用依托咪酯或丙泊酚诱导气管插管在急诊危重患者中的可行性和安全性。方法:回顾性分析单用依托咪酯或丙泊酚诱导气管插管的首次成功率、反流误吸发生率、诱导后低血压和心律失常发生率、气管插管后药物的使用情况。结果:所有患者在诱导插管过程中都无反流误吸发生。与丙泊酚诱导比较，依托咪酯诱导低血压与心律失常发生率更低，插管后升压药物使用率更低(P＜0.05)。首次成功率和降压药使用率差异无统计学意义。结论:急诊危重病患者单用依托咪酯或丙泊酚诱导气管插管都具有良好可行性，但用依托咪酯诱导插管更安全。

急诊危重病人抢救关键环节之一就是气管插管，但此类病人大多呼吸循环极不稳定、内环境紊乱、饱胃，并且抢救条件在不同场合受到限制，气管插管风险大，反流误吸发生率高。如何提高插管安全性和降低反流误吸发生率一直是急诊插管的一大难题。本文通过单用依托咪酯或丙泊酚诱导，保留患者自主呼吸插管，临床观察其可行性，并比较两药的安全性。

1　资料与方法

收集2013年3月至2014年3月我院急诊科急诊收治的单用依托咪酯或丙泊酚诱导插管的危重患者124例。其中，男性65例，女性59例，年龄12～88岁;呼吸系统疾病36例，神经系统疾病32例，心血管疾病29例，急性中毒10例，其他17例。依托咪酯诱导78例，丙泊酚诱导46例，以此分为两组，比较两组气管插管1次成功率、反流误吸发生率、诱导后低血压发生率、诱导后心律失常发生率、气管插管后升压及降压药物使用率。

单用依托咪酯或丙泊酚诱导气管插管的患者均为急诊危重病，尚未心脏停跳;有或意识模糊;有自主呼吸，但处于呼吸衰竭状态，表现为呼吸困难，血氧饱和度差;循环系统尚能维持，或用血管活性药物维持，或交感系统处于兴奋状态。

先面罩自主吸氧，备好插管用具，助手用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，或丙泊酚1～2 mg/kg快速静脉注入，富于气管插管经验的医师立于头位，观察患者自主呼吸，待下颌松弛行气管插管。若单次插管失败，则面罩继续自主呼吸吸氧，必要时面罩加压小潮气量快频率给氧，尽量避免反流误吸。插管后通过自主呼吸气流及听诊等方法判断气管是否在气道内，并吸痰等处理。

采用SPSS17.0软件进行分析，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

两组患者麻醉诱导后首次插管成功率差异无统计学意义，除诱导前已存在的反流外，诱导插管过程中都无反流误吸发生。与丙泊酚诱导组比较，依托咪酯诱导组低血压与心律失常发生率更低，插管后升压药物使用率更低(P＜0.05)，降压药物使用率无显著差异(表1)。

3　讨论

急诊危重患者心肺功能低下或衰竭，对药物的耐受性差，并发症多，尤其常合并有严重的心血管并发症，心脏对循环血量及血管阻力改变的适应能力大为降低。麻醉诱导期易出现血流动力学剧烈波动［1］。因此，麻醉诱导方法及诱导药物的选择有着重要意义。常规诱导插管常需面罩加压给氧，急诊患者多系饱胃，反流误吸发生率极高，即使插管成功，也使抢救成功率降低。由于患者意识、呼吸方面的影响，氧储备差，且病人不能配合深呼吸，使清醒插管不能顺利实施。在进行抢救性气管插管时可以采用选择性气管插管前镇静，如果患者不抵抗时可不进行插管前镇静，这样可避免由于镇静药引起的呼吸暂停、血压下降，同时也减少了镇静所需的时间，更迅速地建立气管通道［2］。但清醒的患者易紧张、焦虑，而且气管插管时窥喉和对气管的强烈刺激等均会使血流动力学发生剧烈变化。在临床工作中复合麻醉诱导可以减弱气管插管反应，但也观察到心血管系统的抑制对部分患者可能导致意外，特别是对危重患者，甚至有发生死亡的风险［3］。为了提高插管的成功率和安全性，镇静药物诱导保留患者自主呼吸的插管具有一定可行性［4-6］。研究中单用丙泊酚或依托咪酯诱导，保留患者一定自主呼吸，避免了面罩加压给氧带来的反流误吸，提高了插管的安全性。同时，该方法大大减弱了患者对气管插管的抵抗和气管插管引起的不适，提高了插管成功率。丙泊酚具有镇静时间短、起效快的特点，一定程度上使咽反射减弱并使下颌松弛，有利于气管插管置镜及插管。但丙泊酚诱导气管插管就可引起较明显的血流动力学波动，表现为诱导后插管前低血压和插管后的高血压，此过程中血压、心率下降主要与诱导剂量的丙泊酚产生的对交感神经的抑制作用有关。在临床工作中，采用丙泊酚复合芬太尼麻醉诱导对危重患者气管插管，血流动力学波动更为明显，多数患者插管后血压降低，即使诱导前高血压，插管后血压也会降低，需要用血管活性药物升压。本研究中单用丙泊酚诱导，插管后的低血压发生率和心律失常发生率就明显高于依托咪酯。与丙泊酚相比，依托咪酯更具循环稳定性，呼吸抑制更低，有利于维持呼吸和咽部防御性反射及抗心律失常等特性［7-10］。同时，依托咪酯具有高治疗指数(更有利于在体重未知的病人中应用)及中枢神经系统保护作用［11］，且应用依托咪酯也仅是危重病人发生肾上腺功能不全的一个不确定因素［12-13］。因此，在利多于弊的情况下，同时为了诱导插管安全，急诊危重病人插管诱导用药选择因排除顾虑，优先选择依托咪酯。

总之，我们认为丙泊酚和依托咪酯都具有起效快，诱导时间短，作用可靠的特点，对急诊危重患者气管插管很有帮助。但是，依托咪酯具有对呼吸循环系统影响更小的特点，是急诊危重患者全身麻醉诱导的理想药物。此类患者保留自主呼吸插管也会遇到患者一定的阻抗，且呼吸储备功能差，因此，需要具有娴熟插管技术的医师进行快速插管。

［1］宣慧仁，封飚，贺兴义.依托咪酯乳剂用于高龄危重患者全身麻醉诱导的临床观察［J］.实用医技杂志，2010，17(9):867.

［2］聂祥碧，王曾庚，郭经华.ICU选择性气管插管前镇静的临床应用分析［J］.中国医药导报，2010，7(33):166-167.

［3］李宁江，沈立红，袁春晖，等.不同麻醉诱导气管插管对危重患者心血管应激反应的影响［J］.广东医学，2010，31(1): 98-99.

［4］张培根，谢蓉，郭佳琳.咪达唑仑镇静在急诊气管插管中的应用价值分析［J］.中国当代医药，2012，19(18):92，112.

［5］陈秀辉.丙泊酚在急诊脑外伤气管插管中的临床应用［J］.浙江创伤外科，2010，15(5):690-691.

［6］黄杨辉.丙泊酚在急诊清醒患者气管插管时的效果［J］.求医问药，2012，10(7):312.

［7］Herregods LL，Bossuyt GP，De Baerdemaeker LE，et al.Ambulatory electrical external cardioversion with propofol or etomidate［J］.J Clin Anesth，2003，15(2):91-96.

［8］Rivera-Bou WL，Torres-Galarza F，Deynes S.Can etomidate have antiarrhythmic properties［J］.Bol Asoc Med P R，2007，99(4): 310-313.

［9］Yeung JK，Zed PJ.A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department［J］.CJEM，2002，4 (3): 194-198.

［10］Herregods LL，Bossuyt GP，De Baerdemaeker LE，et al.Ambulatory electrical external cardioversion with propofol or etomidate［J］.J Clin Anesth，2003，15(2):91-96.

［11］侯俊，杨鹏，汤和青，等.依托咪酯对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用及其机制［J］.四川医学，2013，34(12):1795-1797.

［12］Cotton BA，Guillamondegui OD，Fleming SB，et al.Increased risk of adrenal insufficiency following etomidate exposure in critically injured patients［J］.Arch Surg，2008，143(1):62-67.

［13］Walls RM，Murphy MF.Clinical controversies: etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in patients with sepsis: continue to use etomidate for intubation of patients with septic shock［J］.Ann Emerg Med，2008，52(1):13-14.

Clinical observation on emergency intubation in critically ill patients with single use of etomidate or propofol induction

(1.Emergency Department，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan; 2.Out-patient Department，95829 Forces Command，Xiaogan 432100，Hubei，China)

【Abstract】Objective: To explore the safety of etomidate and propofol induction and tracheal intubation in critically ill patients.Methods: Retrospectively analyze the single use of etomidate or propofol for induction and intubation.The first time success rate，incidence of regurgitation and aspiration，induced hypotension and arrhythmia and the drug use after tracheal intubation were observed.Results: All patients in the process of induction and tracheal intubation had no aspiration occurred.Compared with propofol group，lower incidence of induced hypotension and arrhythmia was observed in etomidate group.After intubation，vasopressor use rate is lower in etomidate group (P＜0.05).The first success rate and hypotensor use rate had no significant difference.Conclusion: Treating emergency critically ill patients with single use of etomidate or propofol has good feasibility for tracheal intubation，while etomidate induction has more security.

【Key words】Etomidate; Propofol; Tracheal intubation; Critically ill patients

作者简介:杨秋燕(1983-)，女，四川南充人，住院医师，主要从事急诊医学方面的研究。

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.007.html

单用依托咪酯或丙泊酚诱导插管在急诊危重患者中的临床观察

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

1　资料与方法

2　结果

3　讨论