院前救治中创伤评分系统的应用

邱晨 陈志刚

在中国，创伤是一个主要的健康问题和社会问题[1]。但如果采取积极的预防措施、给予更好的治疗可以避免很多的伤亡[2-3]。创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并进行量化和权重处理，并经数学计算出分值，以帮助临床工作者判断伤情严重程度，对正确诊断、指导治疗及判断预后具有重要的现实意义。目前为止，由于各种创伤评分所采用的评价指标不同，使其具有不同的特点和最佳应用场景。由于尚无一种评分系统可以做到普遍适用，只有通过不断的临床实践，不断进行修正，并扩展其功能和应用范围，才能使其更好地为临床工作服务。每种评分系统都有其自身优点和不足。本文就几种常用的院前急救现场评估患者所用的创伤评分系统近年来的研究进展做一简要综述。

一、创伤流行病学

创伤是中美两国≤45岁人群死亡的主要原因[2-3]。根据美国疾控中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)统计，创伤成为1～44岁人群死亡的首要原因[4]。创伤患者占美国医院床位的1/8。美国每年约有230万创伤患者需要住院，每年发生致命性损伤近14万例：21%为自杀，14%为他杀，其余为意外损伤(如工业损伤和交通事故)[5]。美国国立研究院和医学研究所发表的报告显示，创伤将是所有重大健康问题中最昂贵的负担，每年花费75～100亿美元，但是用于创伤研究却极少。其建议在创伤预防方面采用以下方法：创伤中心提倡建立创伤评分系统；更多研究以明确损伤机制为主；全面的康复治疗贯穿于创伤治疗整个过程。

1992年随访研究显示，在20世纪80年代晚期和90年代早期，尽管建立了创伤机构，但许多州仍运用自己的评价系统而不是按照“十项标准”开展工作。当时全美只有5个州达到当时创伤评分系统建设的标准，美国国家高速公路交通安全局提出了2个计划。第一个计划是“建立创伤体制”课程，包含创伤评分系统必需的内容和如何成功地实施。第二个计划是建立技术咨询工作组，在咨询基础上评价各个州固定标准的实施。美国创伤外科医师协会评估程序要求创伤中心所有死亡患者进行分类：(1)明确不可避免死亡。(2)潜在可避免死亡。(3)明确可避免死亡。比如，患者中枢神经系统或心脏系统受到高速枪击伤当场出现心搏停止，即为不可避免死亡。

二、创伤评分系统建立与分类

1.创伤评分系统的建立：损伤评分法自De Haven于1952年首先提出[6]以来，经过60多年的发展，陆续提出了多种不同的评分方法，已成为判断和评估创伤患者的损伤严重程度和预后的重要手段[7]。在创伤评分系统建立前，出现的很多死亡患者主要原因为非致命伤，没有及时意识到伤情或者处理不及时而造成可能的死亡，这些都是由于采用了不适合的院前急救方式和伤员检伤分类标准。建立一个创伤评分系统，需要明确的标准，并且可以预测患者的预后；创伤评分系统和创伤数据记录遵循相应的准则；还要依赖于当地的医疗条件及需求。比如，在远郊地区，最好把患者就近运送到可以实施心肺复苏和评估的医疗中心；根据患者情况，再转送到上一级创伤中心进一步治疗。此抢救流程同样非常适用于严重烧伤患者，通常严重烧伤的患者在当地进行复苏，然后转运到合适救治的儿童或者成人烧伤中心。在过去的20年中，我国已经成功建立院前急救为首要环节的急救医疗服务系统(emergency medicine service system，EMSS)[8-9]。一个本地急救系统的建立，通常需要急救医师和急救医疗队及时到达那些需要应急的小规模医院，将主要的创伤患者送到指定的医疗中心。在创伤评分系统建立前，所有系统均进行数据登记，通过建立前后数据的对比可以发现病死率确实可以再降低。

2.创伤评分系统的主要分类：创伤评分系统共同原则是“多参数量化”描述伤势并预测伤员结局,已经成为美国外科医师学院评价全国创伤医疗的一个指标。目前，创伤评分系统一般可以分为解剖学评价方法、生理学评价方法和综合评价方法，其中解剖学评价方法主要包括简明创伤评分(abbreviated injury scale,AIS)、损伤严重评分 (injury severity score,ISS)、新创伤严重评分(new injury severity score,NISS)；生理学评价方法主要包括修正创伤评分(revised trauma score，RTS)、格拉斯哥昏迷测试(glascow coma score,GCS)和急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)；综合评价方法包括创伤与损伤严重度评分(trauma and injury severity score,TRISS)和 ASCOT 法(a severity characterization of trauma)。其中在创伤患者中经常采用的生理学评分方法主要包括GCS、创伤指数(trauma index，TI)、TD、CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motor，speech)评分、TS、院前指数(prehospital index，PHI)、RTS、APACHE等。应用创伤评分系统，不仅是院前急救中通过创伤评分系统对疾病严重程度采用统一的判断标准，这对于创伤患者的院前救治具有重要意义；而且是医院创伤中心对灾害中多发伤院前伤情判断的需要，也是所有创伤患者预后判断和监测的评估系统。

三、院前急救现场经常采用的评分方法

院前创伤评分系统主要包括以下几类(表1)。不同的创伤评分系统工具对创伤急救人员在不同方面提供了帮助。创伤评分系统最重要的功能是医疗急救队或急救中心可以衡量抢救的效果。但需要意识到，所有的创伤评分系统具有其局限性，并不能完全评估患者的预后。患者生存状态同时与其已患病情况相关，而这些情况并不在创伤评分系统的范畴之内。例如：肾功能不全患者，可能只是轻度肌酐升高，也可能需要血液透析，其预后与本身肾功能情况密切相关；患者同时存在糖尿病、高血压病等慢性疾病，对创伤评分系统结果存在混杂因素。因此，很难判断死亡是由于基础疾病引起的，还是本该判断为潜在的可避免死亡。

提高创伤救援水平已刻不容缓，在这一形势下，创伤评分系统建立也尤为重要。创伤评分技术是临床上创伤规范诊治中所采用的重要工具，也是进行创伤流行病学研究、创伤的预防与控制调查研究、比较与评价创伤救治水平差异、优化院前创伤救治技术与流程、评判公共卫生资源配置的合理性与效率等的客观标尺工具与手段[10-12]。在创伤评分系统的基础上对伤员进行评估是针对伤员救治的需求，应成为院前救治创伤患者必须采取的工作程序之一。伤员分类的目的在于保证每个伤员得到及时合理的救治，是救治工作有条不紊地进行和加速伤员救治过程的一项重要措施。院前评分系统的要求是迅速准确的确定伤情等级和急救优先次序，提高处置效率，针对不同的伤情和伤类，给予不同的救治措施。要求院前创伤专业人员的数量要有所增多、水平要不断提高，包括应熟悉外科各专科的基本知识和急救技术，采用“一专多能”方式培养[13-14]。进一步明确创伤急救医师的内涵、建立健全规范化培养计划和制度，完善学科建设、建立相应的院前创伤学科评估体系和创伤急救医师准入制度。还应认真从国外吸取先进的经验，并我国国情相结合，建立一条具有我国国情特色的院前创伤救治模式。

表1 创伤用院前评分系统

四、创伤评分系统的实施

1950年，我国开始有意识对创伤进行评分，但是直到1970年创伤评分系统才真正发展起来。随着创伤评分系统越来越具有组织性，创伤学类似于流行病学，具备统一的衡量标准和特定的词语，评估和比较创伤的疗效，显得越来越重要。

1.创伤评分系统的目的：(1)创伤评分系统适用于很多方面。抢救患者的生命，制定合适的评分标准能够使患者得到及时、合理的救治方法是至关重要的；就地伤员检伤分类，有效协助院前急救人员作出恰当的决定，将伤员转送到合适的医疗机构；急危重症患者，急救人员利用创伤评分系统，使用有效的急救手段，并且辅助急救人员制定适合的治疗策略。(2)创伤评分系统衡量治疗效果。依据创伤评分系统的客观数据，提出更新某种急救制度或设立抢救优先权更具有说服力；通过创伤评分系统可以客观地对患者的预后进行评估；在回顾上述病例时可以对救治水平是否提高进行审核；创伤评分系统的结果是由分组对照研究得到的，因此，可以作为学术研究中的入选或排除标准。

2.创伤评分系统的标准：(1)有效性：创伤评分系统必须与其他相似评分系统相关联并且拥有高度吻合的结果(比如，发病率和病死率)。(2)稳定性和可信度：创伤评分系统重复的测量应该得到相同的结果，或多人同时收集数据同样应该得到相似的结论。(3)通用性：创伤评分系统易掌握应用，并且能够涵盖相关的范围，应用相似的词语去描述临床损伤和严重程度。

总之，评分系统在伤员分拣和预后判断中发挥了越来越重要的作用[15]，在国内的院前急救中开展创伤评分已经引起了重视。 在院前急救的创伤救治中推广已有评分系统的同时，还需要广大的120急救人积累经验，在实践中探索出适合我国国情的最好方法。

1 Cai B，Sigrid B，Redick B，et al.Comprehensive level one trauma center could lower in-hospital mortality of severe trauma in China[J].Biomed Environ Sci，2014，27(7)：537-543.

2 MacKenzie EJ，Rivara FP，Jurkovich GJ，et al.A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality[J].N Engl J Med，2006，354(4)：366-378.

3 Celso B，Tepas J，Langland-Orban B，et al.A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems[J].J Trauma，2006，60(2)：371-378.

4 郭晓.美国创伤中心的分级[J].中华灾害救援医学，2015(3)：F0002.

5 肖雅，靳贺,梅鸿,等.解剖学评分联合生理学评分对严重创伤患者死亡的预测价值：一项多中心614例病例分析[J].中华危重病急救医学，2015(4)：291-294.

6 郭小微.创伤评分的研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2013，28(4)：58.

7 周继红.量化评估创伤严重程度的标尺—创伤评分[J].伤害医学 (电子版),2014,3(4)：1-2.

8 Jiang GY.Twenty years of Chinese emergency medicine[J].Chin J Emerg Med，2006，15：485-486.

9 He XH，Li CS.Current status of China emergency medicine and its future[J].Practi J Clinical Med，2006，(3)：8-10.

10 周继红.完善创伤数据库、深化创伤评分和创伤结局研究[J].中华创伤杂志，2012，28(7)：577-579．

11 周卫红，周继红.创伤伤害严重程度的定量评估[J].伤害医学，2013，2(2)：44-48．

12 施建国，姚远，周继红，等．规范创伤救治模式促进严重创伤救治质量的作用研究[J]．中华创伤杂志，2011，27(12)：1110-1113．

13 牛天平,郭豫学,李自力.复合型院外急救人才的培养与使用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008，3(8)：498-499.

14 赵宏卫，朱庆生，张元春，等.北京朝阳区院外急救医师队伍建设的现状与对策[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6(5)：440-442.

15 陈晓，苏佳灿.创伤评分系统研究进展[J/CD].中华临床医师杂志(电子版)，2010，4(10)：1958-1961.