院前创伤评分方法及其临床应用

刘谦民 李锦安

院前创伤评分是指事故现场或救护车上,急救人员根据所得数据(包括解剖、生理和伤因)对伤情迅速作出判断和评估,决定该伤员是否送创伤医院、大型医院治疗或送一般医疗单位处理[1]。它是在现场或在到达医院确定诊断之前,急救人员用以评定伤员伤情严重程度的标准,此类评分所依据的参数必须是不费时间或简略直观的定量指标。此类评分主要是作为现场分类转送的依据并指导复苏,其目的是把有生命危险的重伤患者与一般创伤患者分开,从而对重伤患者实施及时有效的救治[2]。院前评分具备直观、简便、实用、容易掌握、省时、适合急救等特点,在群伤情况下,可作为检伤分类、后送和收治参考。其缺点是不够精确,判断预后的能力较差。以下对常用的几种院前创伤评分方法及应用进行综述。

一、院前创伤评分方法

1.创伤指数(trauma index,TI)：Kirkpatrick等[3]于1971年首次提出TI。Ogawa等[4]于1974年又对此评分进行了修改,使之更为合理。

TI以患者生命体征为基础,根据损伤部位、损伤类型、循环(血压、脉搏)、呼吸和意识等5个方面进行评定,结合解剖部位和生理指标，将这5类参数按轻重程度分别记为1分、3分、5分、6分,最后5项积分相加,即得TI总分。总分越高,伤情越重。总分≤9为轻损伤,门诊治疗即可；10～16分为中度伤；≥17分为重度,应收住院治疗；≥21分则病死率剧增；≥29分则80%在1周内死亡。具体评分情况见表1。

此法应用简便,适宜在事故现场作伤员鉴别分类之用,现场急救人员可根据TI有选择地将评定总分≥10分的重伤员送往创伤中心或大型医院。徐伯诚[5]对在对院前急救、急诊抢救室中救治的47批296例伤员应用TI评分法即时评分,得出TI在成批伤员急诊救治应用方面可尽快发现重危伤员,提高危重伤员抢救成功率,并可根据TI分值作出留观、住院、重症监护等处理,可大大提高工作效率。

2.创伤评分(TS)和修正创伤评分(RTS):(1)TS:由Champion等[6]于1981年首次提出,最初目的是用于战场伤员分类。它按照5个部分计分,是以格拉斯哥昏迷评分(GCS)为基础,结合心血管和呼吸来进行评定的方法。除GCS总分以外,还包括：①呼吸频率(RR):15 s内的呼吸次数乘以4。②呼吸幅度(RE):呼吸运动或换气明显减弱；困难为辅助肌肉或肋间肌均有收缩。③收缩血压(SBP)。④毛细血管充盈情况(CR)：回流正常为压前额或唇黏膜2 s内再充盈,超过2 s为迟缓。将5项积分相加为创伤评分。具体评分见表2。总分为1～16分,总分越小,伤情越重。有研究表明,TS分值为14～16分者生理变化小,生存率为96%；1～3分者,生理变化很大,死亡率>96%；4～13分者,生理变化显著,抢救效果亦显著。李随胜等[7]报告了239例通过急诊收住院和死于急诊室的创伤患者。通过TS和积极院前及急诊室内的救治,提示TS为15～16分时，生存率达99.8%,而<4分时生存率接近0并且可以使用TS作为动态评分早期急救复苏的监测。以判断患者的预后,若经过救治后TS总分下降,则病死率较高,提示预后可能不佳。常以TS<12分为重伤的标准,灵敏度为63%～85%,特异度为75%～99%,准确度为98.7%。TS在不同程度上依据伤后生理指标的改变来反应创伤的严重程度,主要在院前起到事故现场急救和拣送作用。黄顺忠[8]对89例交通事故伤员应用TS进行伤情判断,取得了较为满意的急诊抢救效果。伤员中死亡4例TS评分均为1～3分;植物生存状态2例,瘫痪3例,TS均为4～12分;而TS>13分者均治愈出院。但也有学者采用此方法估计创伤预后,但其用于院内伤员预测结局的准确性不够好。此外,由于TS仅使用生理参数,未使用解剖学因素,未考虑患者年龄及伤前的健康状况,因而不能区分少数严重创伤。(2)RTS:由于TS的灵敏度不佳,而且创伤现场呼吸幅度和毛细血管充盈度常难以判断,1989年Champion等[9]又提出了RTS。去掉了呼吸幅度和毛细血管充盈度,仅由GCS、收缩压和呼吸频率三项构成,各赋予一定分值。见表3。

表1 不同项目创伤指数评分情况

注:1 mmHg=0.133 kPa

表2 创伤评分

表3 修正创伤评分表

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分

李宁等[10]回顾了163例早期胸伤患者,按是否运用院前RTS将其分组以评分量化早期伤情和生存概率,得出胸伤早期的生理紊乱以RTS<7为重度损伤,可导致生存概率改变,建议在院前急救中以RTS评分结果作为分拣转送和提前医学介入的依据,尽早纠正生理紊乱可降低重度胸外伤死亡率。RTS包括两个版本:一是用于现场指导分类,称之为T-RTS,T-RTS=GCS=SBP+RR。T-RTS一般用于院前指导伤员分类。Gilpin等[11]建议将RTS>11分诊断为轻伤,<11分诊断为重伤。研究表明,T-RTS在急救现场分拣患者的灵敏度明显高于TS,而特异性仅稍低于后者。二是在此基础上再将GCS分值(GCS)、收缩压(SBP)和呼吸频率(RR)分别配以一个极重系数,其RTS值=0.9368×GCS+0.7326×SBP+0.2908×RR。由于其极重系数是根据美国严重创伤结局(MTOS)研究资料计算出来的,故称之为MTS-RTS。能更反映生理功能紊乱,可用于创伤结局预测,常与ISS、年龄等结合用于TRISS法中,预测生存概率(Ps)。

3.CRAMS评分:CRAMS计分法由Gormican[12]于1980年提出,采用循环、呼吸、胸腹、运动和语言共5个参数,按轻、中、重度异常分别赋值2分、1分和0分,CRAMS总分值为五个项目相加的总和。分值范围为0～10分:9～10分为轻度;7～8分为重度;≤6分为极重度。1985年Clemmer等[13]又对其进行了修正,使其准确度更得到了提高。CRAMS分值越低,死亡率越高;分值≥7属轻伤,死亡率为0.15%;≤6分为重伤,死亡率为62%,重伤者应该转送I级创伤中心,而轻伤者则可转送Ⅱ和Ⅲ级创伤中心。评分情况见表4。

刘维涛等[14]用Clemmer等[13]修定后的CRAMS评分回顾性分析了该院急救的118例创伤伤员,肯定了CRAMS的实用价值。CRAMS评分不仅与伤情密切相关,且能区分创伤伤员的严重程度,能反应出救治条件的要求,不仅适用于院前,亦适用于急诊科的急救,还可以判定早期监测复苏急救T作是否有效。修订后的CRAMS简便易用,将生理指标和解剖部位相结合,是国内院前创伤评分体系中应用最多的方法。KilbergL等使用其来预测创伤结局,认为≤4分的重伤患者如果被送往Ⅰ级创伤中心,则生存率明显增加。

4.伤情严重度指数(IISI):IISI由Bever等[15]于1979年首次提出,包括脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识水平、出血、受伤部位和损伤类型共8项指标(表5)。IISI总分为各单项分值相加之总和,如患者近期有病史,或年龄<2岁或>60岁,总分另加1分。该指数即可用于创伤,也可用于其他病的紧急评定。对于创伤患者,其严重度划分标准:0～6分为轻伤,7～13分为重伤,14～24分为危重,25分可能死亡。

5.院前指数(prehospital index,PHI):PHI是1980年由Kochler等[16]通过统计313例创伤患者的各种生理数据,经计算机分析处理后制定的(表6)。它包括收缩压、脉搏、呼吸和意识4个项，每项评分0～5分。如伤员合并有胸、腹穿透伤,总分内另加4分。总分0～3分者为轻伤，死亡率为0,手术率为2%;4～20分者为重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1%。该指数使用方便,更具有统计学可靠性。

表4 修正后的CRAMS评分

注:1 mmHg=0.133 kPa

表5 病伤严重度指数

注:1 mmHg=0.133 kPa

表6 院前分类指数

注:1 mmHg=0.133 kPa

陆国兴等[17]对重庆市急救医疗中心院前急救的513例创伤伤员进行回顾性分析，认为PHI是一种简便易行的院前分类方法。王瑞玲等[18]对PHI部分评定指标进行了调整,将收缩压、脉搏、呼吸频率、意识状态、皮肤颜色、温度等指标分为四个等级,形成了校正PHI,并对94例伤员进行伤情评定,发现校正后PHI与损伤严重度记分法(TSS)明显相关,校正PHI可作为院前急救时评估创伤严重程度的方法之一。

二、临床意义

以上是我国目前常用的几种院前创伤评分方法,是根据机体创伤后在循环、呼吸和中枢神经系统的反应,以数字形式定量性评价创伤严重程度的一种简便易行的方法。据统计,因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场,30%死于创伤早期,20%死于创伤后期并发症。如果能成熟掌握并使用院前创伤评分,既能及时地将重伤员分拣出来得到救治,又能把有些不必要送至创伤中心的轻伤员筛选出来,以减轻创伤中心的压力和患者的经济负担。国外强调“黄金60小时”,因此,我国对院前急救的也逐渐重视起来,其中院前创伤评分是抢救成功的基本条件。大力加强院前创伤评分,可以提高急诊救治有效率,尽量降低患者病死率和残疾率。创伤评分是应用量化和权重对受伤程度进行判断,并能提高救治质量。正确的院前评分系统对指导急诊医师进行临床救护有重要的意义。

1 朱佩芳.进一步推进我国创伤评分工作的开展[J].中华创伤杂志,1998,14(3):132.

2 朱佩芳.损伤严重程度评分的演进[J].中华创伤杂志,2005,21(1):36.

3 Kirkpatrick JR,Youmans RI.Traumaindex:An aid in the evaluation of injury victims[J].J Trauma,1971，(11)：711.

4 Ogawa M,Sugimoto T.Rating severity of the injured by ambulance at-tendants[J].J Trauma,1974,14(11):934-937.

5 徐伯诚.TI在成批创伤急诊中的应用[J].中国医学理论与实践,2006,16(3):328.

6 Champion HR,Sacco WJ,Camazzo AJ,et al.Trauma score[J].Crit Care Med,1981,9(9):672-676.

7 李随胜,赵寅春.创伤评分在急诊抢救中的应用[J].解放军医学杂志,2003,28(6):497.

8 黄顺忠.创伤评分应用于抢救大批伤员的临床评价[J].急诊医学,2000,9(5):327.

9 Champion HR,Sacco WJ,Copes WS,et al.A revision of the Traumascore[J].J Trauma,1989,29:623-629.

10 李宁,杨健,石应康,等.院前RTS评分促进早期医疗介入提高院前急救质量的探讨[J].川北医学院学报,2003,18(4):4.

11 Nguyen TT,Gilpin DA,Meyer NA, et al.Current treatment of severely burned patients[J].Ann Surg,1996,223(1):14-25.

12 Gormican SP.CRAMS scale:field t6age of trauma victims[J].Ann Emerg Med,1982,1(1):132-135.

13 Clemmer TP，Orme JF，Thomas F，et al.Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trauma[J].J Trauma,1985,25(3):188.

14 刘维涛,黄堪中,牛燕生,等.CRAMS记分法的应用和评价[J].中华创伤杂志,1994,10(1):42.

15 Bever DL,Veenker C.An illness-injury severity index for non-physician emergency medical personnel[J].EMT,1979,3(1):45-49.

16 Koehler JJ,Baer LJ,Malafa SA,et al.Prehospital Index:a scoring system for field triage of trauma victims[J].Ann Emerg Med,1986,15(2):178-182.

17 陆国兴,田升熙,费夕丰.入院前指数在院前创伤救治中的应用及其评价:附513例报告[J].重庆医药,1991,20(4):201.

18 王瑞玲,刘章锁,张文顺.校正院前指数在院前创伤评分中的应用[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(12):914.