浅谈对高危高龄骨科手术患者进行全身麻醉与腰硬联合麻醉对其术后并发症的影响

唐苏红 李 敏 孙建宏

（扬州市第一人民医院 江苏 扬州 225000）

随着我国老年人口的增多，高危高龄骨科患者的数量也越来越多。高危高龄患者多合并高血压、糖尿病及脑梗死等慢性疾病，加之其身体的各项机能的下降，其应激的代偿能力减弱[1]，故临床上在为其进行手术时，应谨慎选择麻醉的方式，以免增加其发生术后认知功能障碍、肺部感染、心血管事件、深静脉血栓、肺栓塞及硬膜外血肿等并发症的风险。全身麻醉（general anesthesia，GA）与腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）是目前临床上常用的两种麻醉方式。为了对比对高危高龄骨科手术患者进行全身麻醉与腰硬联合麻醉对其术后并发症的影响，我们对在我院接受手术治疗的144例高危高龄骨科患者的治疗情况与治疗结果进行了回顾性的分析。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究的对象为2014年在我院接受手术治疗的144例高危高龄骨科患者。在他们中，有67例接受髋关节手术的患者，有77例接受股骨粗隆手术的患者。按照麻醉方式的不同将其分为全麻组与联合组，每组各有72例患者。在全麻组患者中，有31例男性、41例女性，其平均年龄为（73±12）岁。在他们中，有24例合并高血压的患者，11例合并冠心病的患者，10例合并糖尿病的患者，19例合并脑梗塞的患者，6例合并心律失常的患者，1例合并帕金森综合征的患者，1例进行过人工瓣膜置换术的患者。在联合组患者中，有29例男性、43例女性，其平均年龄为（75±10） 岁。在他们中，有26例合并高血压的患者，21例合并冠心病的患者，15例合并糖尿病的患者，9例合并脑梗塞的患者，1例合并帕金森综合征的患者。

1.2 麻醉方法 在进行手术前，令患者禁食、禁饮8h。在患者进入手术室后，为其连接好多功能监护仪，对其进行无创血压（NIBP）、心率（HR）、脉搏及血氧饱和度（SpO2）的监测。在局部麻醉下开放患者的右颈内静脉通路，并对其进行桡动脉穿刺测压。在做好上述的准备工作后，对全麻组患者进行全身麻醉，对联合组患者进行腰硬联合麻醉。

1.2.1 进行全身麻醉的方法 1）用0.05 mg/kg的咪达唑仑、1～2 mg/kg的异丙酚、1 ug/kg的芬太尼与1.5 mg /kg的琥珀胆碱为患者进行静脉诱导麻醉。待患者肌松完全后，为其插入喉罩，同时连接麻醉呼吸机对其进行机械通气。将麻醉呼吸机的参数设置为：潮气量为8～10ml/kg，呼吸频率为8～12次/分，吸呼比为1：2，二氧化碳分压（Pet CO2） 为 35～ 45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。2）为患者静脉泵注3～6 mg.kg-1.h-1的异丙酚、0.1～1.0 ug.kg-1.min-1的瑞芬太尼与0.15 mg.kg-1.h-1的顺式阿曲库胺，经口鼻吸入浓度为1%～2%的七氟醚，进行全身麻醉。将患者血压（BP）与心率（HR）的波动值控制在基础值的20%以内，将其平均动脉压（MAP）控制在60mmHg以上。必要时为患者使用血管活性药物。3）在手术结束前的30min，为患者停用顺式阿曲库胺。在手术结束前的10min，为患者停用异丙酚与瑞芬太尼。在缝合完患者的切口后，为其停用七氟醚。在患者达到拔管指征后，为其拔除喉罩。将患者送往麻醉恢复室，待其完全清醒后将其送回病房。

1.2.2 进行腰硬联合麻醉的方法 令患者取侧卧位，为其进行常规的消毒铺巾。选择L2～L3或L3～L4之间作为穿刺点，为患者进行硬膜外腔穿刺，同时留置腰穿针。在腰穿针中有脑脊液流出后，向其中注入1.0ml浓度为0.75%的布比卡因。帮患者恢复平卧位，将麻醉平面调节至T10以下。在进行手术的过程中，将患者血压与心率的波动值控制在其基础值的20%以内，将其平均动脉压控制在60mmHg以上。必要时应为其使用血管活性药物。

1.3 观察指标 手术结束后，比较两组患者住院的天数，术后认知功能障碍、心血管事件（包括脑卒中、心功能不全、冠脉综合症及心律失常）、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓及硬膜外血肿等并发症的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件对本研究中的数据进行分析。计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，采用t检验。计数资料以百分比（%）表示，用（x2）检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全麻组患者住院的平均时间为16.21天，联合组患者住院的平均时间为15.87天。两组患者住院的平均时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 全麻组患者术后认知功能障碍与肺部感染的发生率高于联合组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后心血管事件、深静脉血栓、肺栓塞及硬膜外血肿等并发症的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详细情况见表1：

表1 两组患者术后并发症发生情况的对比

3 讨论

老年患者是术后认知功能障碍的高发人群[2]。黄志莲[3]等的研究显示，老年骨科患者手术后易出现认知功能障碍可能与老年患者对麻醉药物的代谢速度减慢，药物易在其体内蓄积，导致其发生中枢神经系统改变有关。老年骨科手术患者术后易发生心血管不良事件（比如心功能不全、冠脉综合征及心律失常等）则与其年龄较大、合并症较多、手术对其造成的创伤相对较大等有关[4]。因此，对于接受骨科手术的高危高龄患者来说，选择安全有效的的麻醉方式对于提高其手术质量，降低其术后并发症的发生率，缩短其住院天数等具有重要的临床意义。

目前，临床上常采用全身麻醉或腰硬联合麻醉对高危高龄骨科手术患者进行麻醉。不过，相关的研究证实，对接受手术治疗的老年患者进行全身麻醉可增加其发生术后呼吸功能不全及下呼吸道感染的风险[5]。在本研究中，我院对全麻组患者进行了全身麻醉，对联合组患者进行了腰硬联合麻醉。本研究的结果显示，两组患者住院时间，术后心血管事件、深静脉血栓、肺栓塞及硬膜外血肿等并发症的发生率相比差异均无统计学意义，但联合组患者术后认知功能障碍与肺部感染的发生率都低于全麻组患者，差异具有统计学意义。这一研究结果与上述的研究结果基本相符。

另外，有研究显示，与进行全身麻醉相比,进行椎管内麻醉可降低老年患者发生术后深静脉血栓与肺栓塞的几率[6]。不过，这一结论未考虑对患者进行术后抗凝治疗的作用。在本研究中，我院在两组患者术后均对其进行了抗凝治疗，故其均未发生术后深静脉血栓与肺栓塞。该研究结果与Brueckner S[7]等的研究结果基本一致。

综上所述，对高危高龄骨科手术患者进行全身麻醉或腰硬联合麻醉均可取得不错的麻醉效果，但进行腰硬联合麻醉可降低其术后认知功能障碍与肺部感染的发生率，进一步提高其手术效果。因此，临床上可将进行腰硬联合麻醉作为高危高龄骨科手术患者首选的麻醉方式。

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[4] 徐明珠，蒋廷波，周亚峰等.非心脏外科术后新发房颤的临床特点和预后[J].浙江临床医学，2016，18（2）：312-313.

[5] 夏燕飞，曹浩，曹赞.不同麻醉方法与老年患者术后下呼吸道感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2012,22（12）:2555-2556.

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