行全麻非心脏手术的老年患者发生术后认知功能障碍与其血清C反应蛋白值的关联性

彭慧萍 解 进 嵇富海

（苏州大学附属第一医院麻醉科 江苏 苏州 215006）

术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者在接受手术麻醉后较易发生的中枢神经系统并发症。此症患者的主要表现为定向力、记忆力、注意力、社会融合力及理解能力等神经认知功能下降。国际术后认知功能障碍研究（ISPOCD）小组[1]调查发现，接受非心脏手术麻醉的患者在术后1周其POCD的发生率约为25.8%，在术后3个月其POCD的发生率约为9.9%。接受手术麻醉的患者在发生POCD后可导致其康复延迟、死亡率增高、住院的天数延长及医疗费用增高等情况。POCD的发生是多种机制 共同作用的结果，主要与患者的胆碱能系统功能异常、发生应激反应或炎性反应有关。发生炎性反应是诱发POCD的重要原因。C反应蛋白（C reactive protein, 血清CRP）是一种急性期炎性蛋白。患者在接受手术麻醉、发生感染或组织损伤后其体内C反应蛋白的水平可急剧升高。本研究主要探讨接受全麻非心脏手术的老年患者发生的POCD与其血清CRP水平的关联性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本研究中的71例患者均为2015年9月至2016年6月在苏州大学附属第一医院接受全身麻醉下非心脏手术的老年患者。这些患者的年龄均≥65岁，其ASA的分级为Ⅰ～Ⅱ级。这些患者及其家属均同意参与本次研究。这些患者的排除标准是: ①患者的简易精神状态量表(Minimental state examination, MMSE)评分＜23分。②患者患有中枢神经系统疾病及心理疾病。③患者存在严重的肝病或肾病。④患者存在严重的听力障碍、视力障碍，或因其他原因无法与访视者交流。

1.2 认知功能评定与分组 采用双盲法开展本次研究。在对本研究中的患者进行手术前1天及术后的第7天分别应用MMSE量表评估其认知功能。患者发生POCD的评定标准是：与术前相比，在术后7天患者MMSE的评分降低≥1个标准差。在本研究的71例患者中，有9例患者因在术后拒绝进行神经心理学测试而被排除，其余62例患者均完成术后神经心理测验和随访。对这62例患者的一般资料进行分析后发现，其中有6例患者发生POCD，其POCD的发生率为9.68%。将本研究中的患者根据是否发生POCD分为POCD组（N=6）和非POCD组（N=56）。两组患者的年龄、受教育的年限、手术的时间等一般资料相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详情见表1。

表1 对两组患者一般资料的分析（±s）

表1 对两组患者一般资料的分析（±s）

POCD组（N=6）非POCD组（N=56）年龄(岁) 74.33±5.92 72.30±4.70性别（男/女） 3/3 42/14教育年限（年） 7.86±5.11 9.32±4.19手术时间（分钟） 218.84±87.17 191.67±42.62

1.3 麻醉方法及监测指标 在患者进入手术室后对其进行心电监护，使其经面罩吸入纯氧，并在3min后对其进行麻醉诱导。在对患者进行麻醉诱导所用的药物为：1）咪达唑仑，静脉注射，0.08～0.1mg·kg-1。2）芬太尼，静脉注射，2～ 5μg·kg-1。3）丙泊酚，静脉注射，1～ 2mg·kg-1。4）维库溴铵，静脉注射，0.08～0.12mg·kg-1。对患者进行气管插管，在插管成功后为其连接呼吸机，将呼吸机的参数设定为：呼吸频率为12～15次/min，潮气量为8～10mL/kg，呼气末二氧化碳分压为35～45mmHg。为患者采用以下的药物进行麻醉维持：1）丙泊酚，静脉滴注，3～4mg·kg-1·h-1。2）瑞芬太尼，静脉滴注，6～10μg·kg-1·h-1。3）顺式阿曲库铵，静脉注射，0.02mg·kg-1。在术中将患者的基础心率及基础血压的波动范围控制在15%以内，将其脉搏血氧饱和度维持在95%以上。在术中患者的血压发生变化时首先为其调整丙泊酚的用量，若使用无效可为其使用血管活性药物进行治疗。在术中持续监测患者的心电图、脉搏血氧饱和度、血压及呼吸末二氧化碳分压。

1.4 血样收集及处理 在两组患者进行手术的前1天、术后的第1天及术后的第5天分别采集其两份血液样本，采用免疫比浊法测定其血清CRP的水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件对本研究中的数据进行统计学分析。计量资料的正态分布数据以均数±标准差（±s）表示，非正态分布数据以中位数（M）、P25及P75四分位数表示，率以%表示。在进行组内比较时采用配对t检验。对组间计量资料采用独立样本t检验或Mann-Whitney U 检验。检验水准α= 0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

与术前1天相比，两组患者在术后的第1天、术后的第5天其血清CRP的水平均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与非POCD组患者相比，POCD组患者在术前1天、术后的第1天其血清CRP的水平较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。在术后的第5天两组患者血清CRP的水平相比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详情见表2。

表2 对两组患者进行手术前后其血清CRP水平变化情况的分析（mg/L）

3 讨论

血清CRP是人体发生非特异性炎性反应的敏感指标。患者在接受手术麻醉、发生感染或组织损伤后其体内C反应蛋白的水平可急剧升高。Hudetz JA[2]等研究发现，接受全麻CABG术（冠状动脉旁路移植术）的患者在术后1周及术后3个月其血清CRP升高的情况与其发生的认知功能损伤有关。Zhang YH等人[3]研究发现，接受手术麻醉的患者在术后72h其血清CRP的水平升高是导致POCD的独立危险因素。周懿之等人[4]发现，与非POCD患者相比，接受CABG术的POCD患者在术后48h其血清CRP的水平持续偏高。

研究发现，导致POCD的机制较复杂，但主要与患者的胆碱能系统的功能异常、发生应激反应、炎性反应有关。此外，患者高龄、教育水平较低、患有高血压、糖尿病也是导致其发生POCD的危险因素。大量的研究结果表明，发生炎性反应在诱发POCD的过程中可起到重要的作用。受到手术创伤、发生应激反应可激活人体的免疫系统，使大量的炎性因子被释放进入血液循环，并使其通过血脑屏障与中枢神经系统的相应受体相结合，诱发脑内炎性反应或直接损伤神经元，使脑组织发生自身免疫性反应，进而引起认知功能损伤。

血清CRP的水平升高[5]是心血管疾病敏感的预示因子与危险因子。大量的研究结果表明，人血清CRP的水平升高与其大脑白质及额叶的完整性受到的破坏及其导致的认知功能受损有关。合并有高血压、糖尿病、代谢综合征[6,7]的手术患者，在术后其血清CRP的水平可显著增高，其POCD的发生率也会随之升高。Bettcher BM等人[8]研究发现，血清CRP的水平升高与发生延迟回忆及再记忆的功能损伤有关。术前即存在认知功能减退的患者，在进行手术治疗后其认知功能减退的发生率较高[9]。

本研究的结果显示，老年患者在围手术期其血清CRP的水平升高是其进行全麻非心脏手术后发生POCD的重要因素之一。这一结果进一步验证了发生炎性反应在诱发POCD过程中的作用。我们可尝试从抑制手术患者发生的炎性反应着手，通过降低其手术的创伤性、为患者有针对性地选用麻醉药物、合理地控制对其进行麻醉的深度、维持其术中血流动力学指标的稳定性等降低其POCD的发生率。

[1] Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISP OCD1 study. Lancet, 1998, 351(9106): 857-61.

[2] Hudetz JA, Gandhi SD, Iqbal Z, et al.Elevated postopera tive inflammatory biomarkers are associated with shortand medium-term cognitive dysfunction after coronary artery surgery. J Anesth, 2011, 25(1):1-9.

[3] Zhang YH, Guo XH, Zhang QM, et al. Serum 血清CRP and ur inary trypsin inhibitor implicate postoperative cogniti ve dysfunction especially in elderly patients. Int J Neu rosci, 2015;125(7):501-6.

[4] 周懿之，陈杰，王祥瑞，等。不停跳冠状动脉搭桥术患者术后认知功能障碍及与C-反应蛋白的关系。临床麻醉学杂志，2009，25(6).

[5] Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, et al. C-reactive pr otein and other markers of inflammation in the predic tion of cardiovascular disease in women. N Engl J Med,2000, 342(12): 836-43.

[6] Kadoi Y, Goto F. Factors associated with postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing cardiac su rgery. Surg Today, 2006; 36(12): 1053-7.

[7] Hudetz JA, Patterson KM, Amole O, et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: effects of metabolic syndrome. J Anesth, 2011, 25(3): 337-44.

[8] Bettcher BM, Wilheim R, Rigby T, et al. C-reactive prote in is related to memory and medial temporal brain volu me in older adults. Brain Behav Immun, 2012, 26(1):103-8.

[9] Bekker A, Lee C, de Santi S, et al.Does mild cognitive im pairment increase the risk of developing postoperative cognitive dysfunction? Am J Surg, 2010, 199(6):782-88.