基于德尔菲法的艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证中医辨证要点研究

·中医·中西医结合研究·

基于德尔菲法的艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证中医辨证要点研究

张晓伟，张爱萍，蒋自强，郭会军

作者单位：210023 江苏省南京市，南京中医药大学基础医学院(张晓伟)；河南中医学院第一附属医院艾滋病临床研究中心,国家中医药管理局中医传染病学重点学科(张晓伟，蒋自强，郭会军)；郑州市中医院妇产科(张爱萍)

通信作者：张爱萍，450007 河南省郑州市，郑州市中医院妇产科；E-mail：waterblue133@163.com

【摘要】目的探讨艾滋病相关腹泻常见证型脾肾阳虚证的中医辨证要点。方法于2013年9—11月采用德尔菲法，选取在艾滋病相关腹泻治疗领域经验丰富的专家20名。制定艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证辨证要点调查表，进行两轮专家问卷调查。采用均值、等级和及不重要百分比(R)评价专家意见集中程度，采用变异系数(CV)评价专家意见协调程度。辨证要点纳入原则是答卷条目等级和≥满分的50.0%，均值≥1分。结果第一轮调査问卷主要根据德尔菲法结合艾滋病相关腹泻文献，罗列艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证辨证要点相关条目，包括便溏、泄泻日久、完谷不化、腹部冷痛、腰膝酸冷、久泻不止、四肢不温、形寒肢冷、粪质清稀、小便不利、面浮身肿、面色苍白、久泻滑脱、舌质淡、苔白滑、脉细弱或沉迟。第一轮专家问卷调查结果显示，小便不利、面浮身肿、面色苍白3个条目等级和分别为14、9、12分，均值分别是0.70、0.45、0.60分，不符合“等级和≥满分的50.0%，均值≥1分”的纳入标准；以上3个条目的CV值分别为0.67、1.13、0.83高于其他条目。而其余条目在等级和、均值等方面均符合纳入要求，故纳入第二轮专家问卷调查中。第二轮专家问卷调查结果显示，便溏、粪质清稀的等级和分别是14、17分，均小于满分的50.0%，均值分别为0.74、0.89分，均<1分；而其余条目在等级和、均值等方面均符合纳入要求。结论泄泻日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌质淡、苔白滑、脉细弱或沉迟是艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证的主要辨证要点。

【关键词】HIV肠病；脾肾阳虚；德尔菲法

基金项目：国家中医药管理局基地科研专项(JDZX2012021);国家科技重大专项(2009ZX10005-015);国家中医药管理局中医药重点学科建设项目(国中医药发〔2009〕30号)

【中图分类号】R 512.91

收稿日期：(2015-08-10；修改日期：2015-10-20)

张晓伟，张爱萍，蒋自强，等.基于德尔菲法的艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证中医辨证要点研究[J].中国全科医学，2015，18(34)：4257-4260.[www.chinagp.net]

Zhang XW,Zhang AP,Jiang ZQ,et al.The main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome in TCM syndrome differentiation of HIV/AIDS associated diarrhea based on the delphi method[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4257-4260.

The Main Symptoms of Yang Deficiency of Spleen and Kidney Syndrome in TCM Syndrome Differentiation of HIV/AIDS Associated Diarrhea Based on the Delphi MethodZHANGXiao-wei,ZHANGAi-ping,JIANGZi-qiang,etal.SchoolofPredinicalMedicalSciences,NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing210023,China

Abstract【】ObjectiveTo research the main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome,a common TCM syndrome differentiation of HIV/AIDS associated diarrhea.MethodsTwenty experts who had much experience in the treatment of HIV/AIDS associated diarrhea was selected and Delphi method was employed from September to November 2013.Questionnaire of the main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndromeof HIV/AIDS associated diarrhea was designed,and two rounds of expert questionnaire survey were conducted.The mean,grade,andRwere mainly used in the evaluation of the concentration degree of expert opinion；coefficient of variation(CV)was used to evaluate the coordination degree of experts opinion.The inclusion criteria are that the total item grades≥50.0% of full score and mean value≥1.ResultsIn the first round of questionnaire survey,by Delphi method and the review of literature about HIV/AIDS associated diarrhea,we collected a list of symptoms including loose stool,long-lasing diarrhea,diarrhea with undigested food,crymodynia in abdomen,waist and knee acid cold,protracted diarrhea,lack of warmth in the limbs,coldness of body and limbs,watery stool,difficult urination,swollen face and body,pale complexion,pale tongue,white and smooth tongue coating,weak or delayed pulse.By the first round of expert questionnaire survey,the total item grades of difficult urination,swollen face and body,pale complexion were 14,9 and 12,and the mean values were 0.70,0.45 and 0.60,thus the three items were excluded for the inconformity with inclusion criteria；theCVvalues of the three items were 0.67,1.13 and 0.83,higher than other items.Other items all accorded with the inclusion criteria and were included in the second round of expert questionnaire survey.In the second round of survey,the total grades of loose stool and watery stool were 14 and 17,both lower than 50.0% of the total scores,and their mean values were 0.74 and 0.89,both lower than 1.Other items all accorded with the inclusion criteria.ConclusionThe study found that long-lasing diarrhea,diarrhea with undigested food,crymodynia in abdomen,waist and knee acid cold,pale tongue,white and smooth tongue coating and weak or delayed pulse are main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome of AIDS associated diarrhea.

【Key words】HIV enteropathy； Spleen-kidney yang deficiency； Delphi method

腹泻是艾滋病患者常见的临床症状之一，在高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)前，西欧、北美约半数以上的艾滋病患者出现腹泻症状，腹泻发生率为30.0%～80.0%，在某些发展中国家腹泻症状发生率可高达90.0%[1]。艾滋病相关腹泻(HIV/AIDS associated diarrhea)指在艾滋病发病过程中出现腹泻等相关病症。艾滋病相关腹泻可分为感染性腹泻及非感染性腹泻，其病因繁多，无论腹泻的病因如何，腹泻症状的发生均可导致患者体质量下降、营养不良及消耗症状，显著降低了患者的生活质量，是HIV/AIDS不良预后的独立因素[2]，艾滋病晚期顽固性腹泻所导致的营养不良和消耗症状是患者死亡的主要原因之一。中医药从上世纪九十年代介入艾滋病治疗，对艾滋病相关腹泻的发生发展、病机演变及用药规律积累了一定的认识。崔敏[3]认为艾滋病相关腹泻患者肺、脾、肾三脏功能失调，而又以脾虚湿盛为关键，各种原因以致肾精亏虚，命门火衰，火不生土，脾失温煦，运化失常，湿浊内生，发为泄泻。张亚萍等[4]认为艾滋病相关腹泻是一种虚实夹杂的病症，并认为该病的发生多有明显的诱发因素。倪量等[5]通过对艾滋病相关腹泻患者进行中医证候学调查发现，其中医证候以虚证为主，尤其脾虚、肾虚多见，兼夹湿盛、气滞等，常迁延难愈，脾虚湿盛是艾滋病相关腹泻的病机关键，腹泻日久累及肾脏，出现脾肾阳虚证。中医辨证施治在艾滋病相关腹泻诊治方面发挥了积极作用，对该病治疗经验的积累以及对其发病病因、病机演变、辨证施治、预防调摄等认识的深入使人们对中医防治艾滋病相关腹泻工作提出了更高要求，迫切需要建立统一、符合临床实践的艾滋病相关腹泻中医诊疗方案及中医证候标准，更好的指导临床工作。本文应用德尔菲法(Delphi method)对艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证中医辨证要点进行研究。

1对象与方法

1.1研究对象于2013年9—11月，在河南省中医学院第一、二、三附属医院及河南省中医药研究院等多家三级甲等中医院选取艾滋病相关腹泻领域专家20名。纳入标准：(1)为河南省中医中药治疗艾滋病项目省级专家组成员；(2)从事艾滋病防治工作6年以上，具有一定专业权威性；(3)具有高级职称。其中男13名，女7名；年龄38～60岁，平均年龄(50.6±7.2)岁，正高级职称16人，副高级职称4人。依据第一轮专家问卷回复情况，对回复积极的进行第二轮专家问卷调查。

1.2研究方法德尔菲法主要对问卷调查中专家意见的集中程度、协调程度进行评价。均值、等级和、不重要百分比(R)主要用于评价专家意见集中程度，均值是专家对调查条目赋分的平均值，等级和是专家对调查条目赋分的代数和，均值、等级和的分值越大，说明专家意见越集中，条目越重要；不重要百分比是对调查条目赋值为零的专家数与参评专家总数的比值，不重要百分比分值越大则该条目越不重要。变异系数(CV)为调查条目标准差与均数的百分比，用于评价专家意见协调程度，变异系数越小则提示专家意见协调度越高，意见一致性越好。

1.2.1调查评价方法专家根据自己的临床经验综合考虑，对问卷所列的各项指标采用赋分方法进行评分，依据重要程度分别计0、1、2分。以专家积极系数评价专家参与问卷调查的积极程度，专家积极系数=收回的问卷调查份数/发出的问卷调查份数×100.0%。

1.2.2问卷调查方法依据调查问卷设计原则，本次调查问卷中使用到的中医术语尽量通俗易懂，避免出现歧义。第一轮调査问卷主要根据德尔菲法结合艾滋病相关腹泻文献研究结果，尽可能多的罗列艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证辨证要点，相关条目见表1。以第一轮专家调査问卷统计分析为基础设计第二轮专家调查问卷。辨证要点纳入标准为：等级和≥满分的50.0%，均值≥1分。“满分”指该指标最高得分(2分)乘以答卷份数。

本次问卷调查采用当面送达方式发放问卷。第一轮专家问卷调查寄出20份，回收20份，调查问卷回收率为100.0%，专家积极系数为100.0%；第二轮专家问卷调查寄出20份，回收19份，调查问卷回收率为95.0%，专家积极系数为95.0%。

1.3统计学方法对问卷表中的各项信息建立Excel表数据库，数据采用双人双录入方法，统计分析采用SPSS 18.0统计软件进行。

2结果

2.1第一轮专家问卷调查分析通过对艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证辨证要点第一轮专家问卷调查分析(见表1)发现，小便不利、面浮身肿、面色苍白三条目的等级和分别为14、9、12分，均值分别为是0.70、0.45、0.60分，不符合“等级和≥满分的50.0%，均值≥1”的纳入标准，说明专家认为此3项条目指标在脾肾阳虚证辨证要点中重要性较低；以上三条目的变异系数分别为0.67、1.13、0.83高于其他条目，提示专家认为这些条目对脾肾阳虚证辨证的重要性意见比较不一致，协调度较差。以上三条目的不重要百分比分别是30.0%、55.0%、40.0%，高于其他条目。而其余条目在等级和、均值方面符合纳入要求，专家认为这些指标对脾肾阳虚证辨证较为重要，专家意见较为集中，协调度较高，故纳入第二轮专家问卷调查中。

表1艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证辨证要点的第一轮问卷结果

Table 1The first round of the questionnaire on spleen and kidney yang deficiency syndrome differentiation of AIDS related diarrhea

症状等级和(分)均值(x±s,分)CVR(%)便溏251.25±0.440.350泄泻日久351.75±0.440.250完谷不化301.50±0.510.340腹部冷痛361.80±0.410.230腰膝酸冷331.65±0.490.300久泻不止321.60±0.500.310四肢不温301.50±0.510.340形寒肢冷301.50±0.510.340粪质清稀211.05±0.220.210小便不利140.70±0.470.6730.0面浮身肿90.45±0.511.1355.0面色苍白120.60±0.500.8340.0久泻滑脱341.70±0.470.280舌质淡301.50±0.510.340苔白滑281.40±0.500.380脉细弱或沉迟351.75±0.440.250

注：CV=变异系数，R=不重要百分比

2.2第二轮专家问卷调查分析第二轮艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证辨证要点专家问卷调查中(见表2)，便溏、粪质清稀等级和分别是14、17分，均小于满分的50.0%，均值分别为0.74、0.89分，小于1，说明专家认为这些条目对脾肾阳虚证重要性不高。而泄泻日久、完谷不化、腹部冷痛、腰膝酸冷、久泻不止、四肢不温、形寒肢冷、久泻滑脱、舌质淡、苔白滑以及脉细弱或沉迟等条目在等级和、均值方面均符合纳入要求，说明专家普遍认为这些指标较为重要，意见也较为集中。据专家建议将临床意义相似的项目进行合并，避免重复。如将四肢不温、形寒肢冷、腰膝酸冷合并为腰膝冷痛，将泄泻日久、久泻不止、久泻滑脱合并为泄泻日久。最终专家意见统一认为泄泻日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌质淡、苔白滑以及脉细弱或沉迟对艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证的辨证较为重要。

3讨论

本研究使用德尔菲法，德尔菲法又称为专家咨询法或专家评分法，是医学领域常用的一种社会研究方法[6]。德尔菲法

表2艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证辨证要点的第二轮问卷结果

Table 2The second round of the questionnaire on spleen and kidney yang deficiency syndrome differentiation of AIDS related diarrhea

症状等级和(分)均值(x±s,分)CVR(%)便溏140.74±0.450.6126.3泄泻日久331.74±0.450.260完谷不化281.47±0.510.350腹部冷痛341.79±0.420.230腰膝酸冷321.68±0.480.290久泻不止301.58±0.510.320四肢不温281.47±0.510.350形寒肢冷291.53±0.510.330粪质清稀170.89±0.320.3610.5久泻滑脱321.68±0.480.290舌质淡281.47±0.510.350苔白滑271.42±0.510.360脉细弱或沉迟331.74±0.450.260

可将人的知识、经验等模糊性信息量化表达，并通过讨论等形式逐步取得对某一事物较为一致的看法或意见，是中医证候研究中的一项重要方法学[7]。艾滋病相关腹泻病因复杂，对该病中医病因病机、辨证施治等尚未形成统一认识。而德尔菲法通过调查问卷将专家经验信息量化，并逐步形成较为统一意见。因此，本研究以德尔菲法对调查从事艾滋病相关腹泻中医药治疗的临床专家进行调查问卷，通过对专家意见量化，期望统一艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证辨证要点。

艾滋病为免疫缺陷综合征，其临床表现复杂多样，患者常见症状有疲乏、头晕、气短、胸闷、消瘦、易感冒，患者多见舌质淡红、苔白，脉象可见沉、细、弱等[8]。进一步研究发现不同年龄患者症状有一定差异性，年长患者乏力、头晕、食欲不振、四肢困重、消瘦等症状更为明显[9]。艾滋病相关腹泻是艾滋病疾病过程中出现以腹泻为主要症状的相关病症，其发病及病机演变与艾滋病病机密切相关。目前认为艾滋病相关腹泻多为慢性腹泻，其证以虚为主，患者多晨起腹泻，畏寒怕冷。

本研究经两轮专家问卷调查，专家意见统一认为泄泻日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌质淡、苔白滑以及脉细弱或沉迟对艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证的辨证较为重要，这与目前对艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证的认识基本一致。中医认为肾为先天之本，脾为后天之本，脾胃运化水谷精微，滋养肾脏，同时又需肾阳温煦方可升清，而肾阳得水谷精微之滋补才可不断发挥其功能，两者相互滋生、相互影响。艾滋病腹泻患者久病耗气伤阳，以致肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾虚日久、脾阳虚衰不能充养肾阳，故见泄泻日久不愈，反复发作；阳虚无力温煦故见腰膝冷痛、晨起腹痛腹泻；脾肾阳虚无力运化，故可见完谷不化；其舌质淡、苔白滑，脉沉细亦为脾肾阳虚之象。而小便不利、面浮身肿、面色苍白等条目虽可见于脾肾阳虚证病人，但是有些专家认为其对艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证的辨证意义不大，专家意见分歧较大。而对于某些临床意义相似或相近的条目，如四肢不温、形寒肢冷、腰膝酸冷等，专家认为可将其进行统一，以便形成规范的临床辨证用语。

中医对艾滋病相关腹泻在病因、病机等方面还未形成统一认识，在总结临床经验及文献研究基础上对艾滋病相关腹泻的中医病因病机、辨证论治等内容进行总结，按照循证医学的原则，以德尔菲法进行专家问卷调查，统一艾滋病相关腹泻中医辨证要点具有重要意义，本文仅对艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证中医辨证要点的专家问卷调查工作进行了总结，在两轮专家问卷调查基础上，讨论并接受专家意见建议，兼顾临床实用性，对艾滋病相关腹泻脾肾阳虚证中医辨证要点进行了明确，为艾滋病相关腹泻中医证候标准的建立奠定了基础。但研究中也存在参与问卷调查专家来源具有区域局限性等不足，艾滋病相关腹泻中医证候标准有待进一步研究完善。

参考文献

[1]Attili SV,Gulati AK,Singh VP,et al.Diarrhea,CD4 counts and enteric infections in a hospital-based cohort of HIV-infected patients around Varanasi,India[J].Bmc Infectious Diseases,2006,6(2):1-8.

[2]Anastasi JK,Capili B.HIV and diarrhea in the era of HAART:1998 New York state hospitalizations[J].American Journal of Infection Control,2000,28(3):262-266.

[3]崔敏.艾滋病相关性腹泻中医治疗研究进展[J].云南中医中药杂志,2007,28(5):49-50.

[4] Zhang YP,Deng X,Li YL.Explore in the comprehensive therapy of TCM to AIDS related diarrhea[J].Liaoning Journal of Traditional Chinese Medicine,2011,38(4):642-644.(in Chinese)

张亚萍,邓鑫,李永亮.艾滋病相关性腹泻中医综合疗法探析[J].辽宁中医杂志,2011,38(4):642-644.

[5] Ni L,Wan G,Wang YG,et al.Research on TCM syndrome characteristics of 311 cases AIDS-related chronic diarrhea[J].BeiJing Journal of Traditional Chinese Medicine,2011,30(5):323-326.(in Chinese)

倪量,万钢,王玉光,等.311例艾滋病相关慢性腹泻的中医证候特点研究[J].北京中医药,2011,30(5):323-326.

[6]Ping WW,Tan HZ.Progress of Delphi and its use in medicine[J].Chinese Journal of Disease Control & Prevention.2003,7(3):243-246.(in Chinese)

平卫伟,谭红专.Delphi法的研究进展及其在医学中的应用[J].疾病控制杂志,2003,7(3):243-246.

[7]王文茜.运用德尔菲法对乳衄中医证候的规范化研究[D].武汉：湖北中医药大学,2010.

[8] Liu ZB,Yang JP.Distribution characteristics of information from four diagnostic techniques in Traditional Chinses Medicine in 210 HIV/AIDS patients[J].Chinese General Practice,2010,13(16):1810-1812.(in Chinese)

刘志斌,杨冀平.210例HIV感染者/AIDS患者中医四诊信息分布特点[J].中国全科医学,2010,13(16):1810-1812.

[9]Liu ZB,Jin YT,Chen XM.Difference of the TCM four diagnostic informations between older and youth HIV/AIDS patients[J].Chinese General Practice,2013,16(22):2652-2654.(in Chinese)

刘志斌,金艳涛,陈秀敏.获得性免疫缺陷综合征年长患者与青年患者中医四诊信息的差异性研究[J].中国全科医学,2013,16(22):2652-2654.

(本文编辑：石变华)