碳青霉烯类抗菌药物在新生儿败血症中的应用

·论著·

碳青霉烯类抗菌药物在新生儿败血症中的应用

赵静1，杜杰2，冯锐3，方洁4

(1.沧州市中心医院药学部，河北沧州 061001；2.邢台市人民医院药剂科，河北邢台 054001；3.河北医科大学第四医院药学部，石家庄 051011；4.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025)

[摘要]目的：了解沧州市中心医院新生儿败血症的病原菌分布特点、细菌耐药情况及碳青霉烯类抗菌药物使用情况，为临床合理用药提供依据。方法：回顾性调查本院2012-09-01-2013-09-01新生儿科收治并确诊为败血症的病例，将所筛选病例的病原学检出结果、细菌耐药情况及抗菌药物的使用情况进行分析和总结。结果：所调查的198例病例共检出病原菌212株，其中G+菌、真菌和G-菌分别占47.2%、29.7%和23.1%。G+菌以表皮葡萄球菌为主，G-菌以肺炎克雷伯菌为主，两种菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药情况分别为50%～93.3%及0%。检出菌对头孢菌素类及青霉素类的耐药率高达40%～100%。此外，特殊使用级抗菌药物品种(头孢吡肟、两性霉素B、万古霉素、亚胺培南/西司他汀钠、美罗培南)按药敏试验结果选药的比例较高，达48.5%～100%，其他多数为经验用药。结论：虽然本院新生儿败血症的常见G-菌肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率低，但G+菌中的葡萄球菌属对碳青霉烯类高度耐药。需高度重视以提高合理用药水平，防止耐碳青霉烯肠杆菌科细菌的产生。

[关键词]新生儿败血症；碳青霉烯类；抗菌药物；合理用药

[中图分类号]R978.11，R722.131[文献标志码]A

DOI：10.5428/pcar20150112

基金项目沧州市科技技术支撑项目(131302041)

作者简介赵静(女)，硕士，主管药师.

[收稿日期]2014-01-26

Use of carbapenem antibacterials in neonatal septicemia

ZHAO Jing1, DU Jie2, FENG Rui3, FANG Jie4(1. Department of Pharmacy, Cangzhou Central Hospital, Hebei Cangzhou 061001,China；2. Department of Pharmacy, Xingtai People’s Hospital, Hebei Xingtai 054001,China;3. Department of Pharmacy, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 051011,China;4. Department of Pharmacy, Ruijin Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China)

ABSTRACT[]Objective: To study the pathogen distribution, drug resistance and the use of carbapenem antibacterials in neonatal septicemia of Cangzhou Central Hospital,in order to provide reference for rational use of drugs. Methods: The patients diagnosed as neonatal septicemia admitted into the Department of Neonatology of the hospital from September 1,2012 to September 1,2013 were retrospectively investigated. The detected bacteria strains and drug resistance,the use of antibacterials were analyzed and summarized. Results: Totally, 212 strains were detected from the 198 cases, of which G+ bacteria, fungus and G- bacteria accounted for 47.2%,29.7% and 23.1%,respectively. The main detected G+ and G- bacteria were Staphylococcus epidermidis and Klebsiella pneumoniae,with resistant rates to carbapenems being 50%-93.3% and 0%,respectively. The resistant rates of detected bacteria to cephalosporins and penicillins were as high as 40%-100%. In addition,the applications of antibacterials for special use grade, such as cefepime,amphotericin B,vancomycin,imipenem/cilastatin sodium,meropenem according to results of drug sensitive tests reached 48.5% to 100%.Other drugs were administered mainly according to experience. Conclusion: Although the resistant rates of common Enterobacteriaceae of G- bacteria in neonatal septicemia to carbapenems were low, the rate of Staphylococcus of G+ bacteria was rather high. Great attention should be paid to this phenomenon so as to improve rational use of drugs and avoid development of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae.

[KEY WORDS]neonatal septicemia; carbapenems; antibacterials;rational use of drugs

[Pharm Care Res，2015，15(1): 38-41]

E-mail：zhaojing19821105@163.com

新生儿败血症是威胁新生儿生命的危重急症，由于新生儿败血症的发病率及病死率高，为了尽快达到治愈的目的，在血培养结果回报之前，临床医师往往采取经验用药，并且进行抗菌谱广覆盖。碳青霉烯类抗菌药物是目前抗菌谱最广的一类β-内酰胺类抗菌药物，对G-菌和G+菌、需氧菌和厌氧菌以及多种耐药菌株均有明显的抗菌作用，具有耐酶、广谱和高效等优点，是治疗重症感染、多种细菌混合感染及免疫缺陷者感染的一线药物，尤其适用于产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、AmpC β-内酰胺酶等多重耐药菌所致的严重感染。但是该类药物的广泛应用，易引起耐碳青霉烯酶肠杆菌科细菌(CRE)的产生。为了给临床医师合理使用该类药物提供依据，作者进行了本研究。

1资料和方法

通过医院信息管理系统，筛选出沧州市中心医院2012-09-01-2013-09-01新生儿科收治并确诊为败血症的住院新生儿。对患儿的病原菌分布及细菌耐药情况进行回顾性调查与分析，同时对此期间所有血培养结果呈阳性的败血症患儿的基本情况、用药记录等进行调查并采用Excel 2003进行数据统计、分析。

2结果

2.1总体情况共确诊新生儿败血症病例198例，平均体重为(2 489.6±881.1) g，平均住院天数(19±11.3) d。其中有141例合并感染性疾病，57例为家属自动放弃继续住院治疗，无法评估治疗效果，其他均治愈出院。

2.2病原菌分布及耐药情况确诊为败血症患儿(血培养呈阳性)的病原菌检出结果有三类，分别是以葡萄球菌属为主的G+菌(共检出100株，占47.2%)、以念珠菌为主的真菌(共检出63株，占29.7%)以及以肺炎克雷伯菌及大肠杆菌为主的G-菌(共检出49株，占23.1%)。排名前3位的G+菌及G-菌的耐药情况分别见表1和表2。

2.3抗菌药物应用情况在这些败血症患儿中，多数合并感染性疾病，以合并肺炎居多(93例)，还有合并化脓性脑膜炎(15例)、脐炎(18例)等。初始经验治疗主要以第一代头孢菌素，如头孢替唑及头孢硫脒为主，在用药效果欠佳的情况下升级应用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂哌拉西林钠/他唑巴坦钠，疑有真菌感染者联合抗真菌药物氟康唑预防真菌感染。二线治疗效果欠佳时考虑为产ESBLs或AmpC酶菌属时，升级使用碳青霉烯类抗菌药物或应用头霉素类头孢西丁钠进行治疗等，抗菌药物应用情况见表3。

3讨论

3.1病原菌分布及耐药情况分析本院败血症患儿的主要病原菌排名与文献[1，2]报道不一致，真菌感染所占比例较大，位居第二位。新生儿败血症的病原菌分布在各地区及各医院之间均存在差异，反映了各地医疗服务水平的不同，包括产科条件、医院环境及抗菌药物使用等。本院G+菌及G-菌对头孢菌素类及青霉素类的耐药率高达85%～100%，明显高于其他医院的耐药情况[3]，考虑与头孢菌素类药物在儿科的普遍应用有关，尤其是临床医师经验用药使得耐药性增加。而排名前三的G+菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南的耐药率也很高(见表1)，这与本院败血症患儿耐甲氧西林葡萄球菌属的高产生率密切相关。

表1　检出率排名前3位的 G +菌耐药情况 a

a：因有中介耐药的情况，部分细菌耐药率与敏感率之和不等于100%;b:为本院特殊使用级抗菌药物品种

排名前3位的G-菌对碳青霉烯类美罗培南及亚胺培南的耐药率为0，对头孢西丁钠的耐药率也较低，头霉素类仍然是治疗肠杆菌科感染的有效抗菌药物；左氧氟沙星对喹诺酮类的耐药率相对较低，与此类药物在新生儿科禁用有关。但G-菌对氨曲南、第一代至第四代头孢菌素的耐药率高达100%，明显高于2011年卫生部细菌耐药监测网上报道的肠杆菌科细菌的耐药结果[4]。分析原因，与近年来本院新生儿科β-内酰胺类抗菌药物的广泛应用有关，产ESBLs与AmpC酶目前已成为导致G-杆菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因。AmpC酶可以水解青霉素类、第一至第三代头孢菌素类、头霉素类和单环酰胺类抗菌药物，其比ESBLs具有更宽的底物谱，且对酶抑制剂不敏感[4]。虽然到目前为止本院未检测出耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌，但国内已出现此类耐药菌，这也提示要加强碳青霉烯类药物的规范应用，以防止细菌过快产生耐药性。

表2　检出率排名前3位的G -菌耐药情况 a

a：因有中介耐药的情况，部分细菌耐药率与敏感率之和不等于100%;b:为本院特殊使用级抗菌药物品种

表3　抗菌药物应用情况

a:为本院特殊使用级抗菌药物品种

3.2碳青霉烯类抗菌药物应用情况本院现有的碳青霉烯类抗菌药物品种有亚胺培南/西司他汀钠、美罗培南和比阿培南。在本次调查中，新生儿败血症应用美罗培南的例次(66例)相对较亚胺培南/西司他汀钠(16例)多。临床医师主要根据经验以及考虑医院感染以铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌等G-菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等G+菌最为常见，其中又以G-杆菌为主[5]，而美罗培南对G-杆菌的活性强于亚胺培南/西司他汀钠(体外实验证实)。此外，两者的价格差距较大，有文献报道国产美罗培南与进口亚胺培南/西司他汀钠对于某些疾病的疗效及安全性相当[6,7]。综合考虑经济及疗效，临床医师在选择上偏向于美罗培南。

新生儿自身免疫力低下，易并发多种感染，发生交叉感染的几率大，为防止后期出现严重感染，临床医师在用药上往往采用广覆盖，多将抗真菌药物氟康唑与其他抗菌药物联合应用。本研究所调查病例中单一用药34例，二联用药129例，三联用药35例。单独应用美罗培南或亚胺培南/西司他汀钠的有12例次，其余70例次均为与氟康唑联合应用。美罗培南及亚胺培南/西司他汀钠的平均应用天数、给药剂量、给药频次及给药途径等基本合理，个别病例更换用药频繁，有两份病例出现应用美罗培南1 d即换用亚胺培南的情况。亚胺培南/西司他汀钠、美罗培南按药敏选用的比例仅50%左右，这与临床医师在使用二线药物β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢哌酮钠/舒巴坦钠效果欠佳，为防止病情加重而经验选择碳青霉烯类以加强疗效有关。

4小结

本次调查发现，本院新生儿败血症中常见的葡萄球菌属及肠杆菌属细菌对头孢菌素类的耐药率非常高，葡萄球菌属对碳青霉烯类的耐药率达50%～93.3%，这是本院新生儿科乃至全院目前面临的一大问题，同时也反映了本院在控制医院感染及细菌耐药方面的工作仍存在不足，管理部门应加强跟踪并实施有效的干预措施，防止细菌耐药情况的加重，应该考虑是否停用碳青霉烯类针对表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌的临床应用。医院管理部门应加强对临床用药过程的监督，提高抗菌药物尤其是特殊使用级抗菌药物的合理使用。

虽然本院新生儿科的微生物送检率很高，但是由于检查结果的阳性率较低，使得医师在应用抗菌药物时多数仍以经验性用药为主，因此临床科室应该提高送检标本质量，检验科应该采用新手段、新技术提高检出率。

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[修回日期]2014-06-30

[本文编辑]阳凌燕