急性胰腺炎合并肝损伤的临床分析

李洪玉

[摘要] 目的 研究急性胰腺炎（AP）合并肝损伤的临床特征及对预后的影响。 方法 对187例急性胰腺炎患者的临床资料进行分析和比较，了解肝损伤的发生率以及肝损伤的程度对病情产生的影响。 结果 187例急性胰腺炎患者中合并肝损伤者112例，其中重症急性胰腺炎（SAP）65例，轻症急性胰腺炎（MAP）47例；胆源性急性胰腺炎（BAP）79例，非胆源性急性胰腺炎（NBAP）33例。SAP较MAP肝损伤发生率高（分别为100%和38.5%）；BAP比NBAP肝损伤发生率高（分别为74.5%和40.7%）。SAP患者肝脏功能受到的损伤程度较MAP更为严重，差异有统计学意义（P<0.01）。SAP合并肝损伤患者较MAP合并肝损伤患者在腹痛缓解、血淀粉酶复常及肝功能恢复正常的时间方面均明显延长（P<0.01）。 结论 急性胰腺炎合并肝损伤发生率高，其肝损伤程度与急性胰腺炎病情严重程度有关，掌握肝损伤的临床特点对临床治疗具有重要意义。

[关键词] 急性胰腺炎；肝损伤；肝功能；预后

[中图分类号] R576；R575 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0037-03

Clinical analysis of acute pancreatitis with liver injury

LI Hongyu

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，Fushun 113001，China

[Abstract] Objective To study the clinical features of acute pancreatitis（AP） with liver injury and its impact on prognosis. Methods 187 cases of patients with acute pancreatitis were analyzed and compared，to understand the incidence of liver injury and the influence of the degree of liver injury. Results In the 187 cases of AP patients， 112 cases were with liver injury， including 65 severe acute pancreatitis （SAP） and 47 cases of mild acute pancreatitis （MAP）. In the 79 cases of biliary acute pancreatitis（BAP） and 33 cases of non-biliary acute pancreatitis （NBAP）. The incidence of liver injury in the SAP group （100%） was higher than that in the MAP group （38.5%）； and the incidence of liver injury in the BAP group （74.5%） was higher than the NBAP group （40.7%）. From the statistical data，the degree of liver injury in the SAP group was severer than that in the MAP group，which was significant different（P<0.01）. The abdominal pain relief time， time to normalization of serum amylase and liver function returned to normal were longer in SAP patients complicated with liver injury than those in the MAP patients complicated with liver injury（P<0.01）. Conclusion AP complicated with liver injury has a high incidence rate. The degree of liver injury is associated with severity of AP. So to master the clinical characteristics of liver injury is of great significance for clinical treatment.

[Key words] Acute pancreatitis； Liver injury； Liver function； Prognosis

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。是临床常见急腹症之一，该病发展迅速，临床症状明显，极易并败血症，甚至造成死亡[1]。还可并发多种脏器功能衰竭。其中，肝损伤最为常见[2]，可直接影响患者的预后及临床治疗效果。本研究对我院近两年多收治的112例AP合并肝损伤患者的临床资料进行整理和分析，以探究急性胰腺炎与肝损伤发生的相关性，并为临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月～2015年4月收治的共计187例AP患者的相关资料，其中男100例，女87例，年龄（60.1±19.3）岁。其中重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）65例，全部合并肝损伤（100%）；轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）122例，合并肝损伤47例（38.5%）。其中胆源性急性胰腺炎（biliary acute pancreatitis，BAP）106例，合并肝损伤79例（74.5%），非胆源性急性胰腺炎（non-biliary acute pancreatitis，NBAP）81例，合并肝损伤33例（40.7%）。

1.2 诊断及排除标准

AP诊断标准参照《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[3]。其中病情的轻重按照该标准针对不同的病情状况加以区分。临床上经影像学检查证实有胆囊炎、胆道结石为胆源性胰腺炎，否则归为非胆源性胰腺炎。所有入选患者均已排除其他原因导致的肝脏损伤。

1.3 方法

入院后对患者进行禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、补液等对症支持治疗。入院后24～48 h完成肝脏功能监测，对各项肝脏功能指标进行全面的分析，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）等，以上指标异常为出现肝损伤。其中ALT正常值（9～50）U/L，AST正常值（15～40）U/L，TBIL正常值（2～17.1）μmol/L，ALB正常值（40～55）g/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AP合并肝损伤情况比较

AP合并肝损伤患者肝功能异常要表现在ALT、AST、TBIL不同程度的升高，ALB降低。187例AP患者有112例合并肝损伤，占59.9%，其中SAP组在ALT、AST、TBIL水平显著高于MAP组（P<0.01），ALB低于MAP组（P<0.01），见表1。

表1 SAP与MAP肝损伤比较（x±s）

2.2 SAP与MAP患者肝损伤比较

187例AP患者中SAP 65例，全部合并肝损伤（100%，65/65），MAP 122例，合并肝损伤47例（38.5%，47/122），差异有统计学意义（χ2=66.71，P<0.01）。106例BAP患者中合并肝损伤79例（74.5%，79/106），81例NBAP患者中合并肝损伤33例（40.1%，33/81），BAP患者肝损伤率明显高于NBAP患者（χ2=21.82，P<0.01）。

2.3 急性胰腺炎合并肝脏损伤对患者病情发展的影响

AP合并肝损伤患者经过一段时间的积极内科保守治疗以及护理，绝大多数患者在临床症状得到缓解的同时，肝功能亦逐渐恢复正常，在预后方面，与MAP组相比，SAP组在腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、肝功能恢复时间以及住院天数均显著延长（P<0.01）。见表2。

表2 AP合并肝损伤对预后的影响（x±s，d）

3 讨论

急性胰腺炎所引发的不同程度的脏器功能衰竭一直是临床中困扰医务人员的一大难题。胰腺和肝脏关系密切，两者在人体内的解剖位置以及作用环环相扣。急性胰腺炎产生的炎性介质可被肝脏降解灭活，同时亦可致肝损伤，所以胰腺炎发病过程中肝脏往往为最早、最常受累的器官之一。临床研究表明，诱发AP实验动物模型后组织病理观察发现，AP早期即可出现肝细胞不同程度病理改变[4]。同时He等[5]发现诱发大鼠SAP后6～12 h就可出现急性肝功能受损，表现为血清转氨酶和胆红素增高以及电子显微镜下肝细胞发生变化，而此时大鼠的肺脏和肾脏尚未发生改变，因此认为AP最早发生改变的胰外器官是肝脏。和MAP患者比较，我们发现重症胰腺炎患者的肝脏受损情况出现的概率较高，并且肝脏受到的损伤较为严重。同时本研究发现急性胰腺炎并发肝脏功能异常出现早，大部分都在发病24 h内就出现了不同程度的肝损伤。肝损伤在临床上主要表现为胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶浓度的增高[6，7]。多数病情较轻，重者表现为明显的肝功能障碍，甚至有可能引发肝衰竭致死。本文中，急性胰腺炎患者肝损伤的发生率为59.9%，与文献报道基本一致。

急性胰腺炎合并肝损伤机制较为复杂，立足于以往的研究，我们认为主要有以下几点参与了肝损伤发生发展的过程：①急性胰腺炎时胰腺组织会释放各种酶及相关代谢产物，通过静脉血液循环进入肝脏，从而导致肝损伤；②急性胰腺炎时低血容量和血管活性物质释放，肝脏器官首当其冲受到影响，肝脏内部的血流量会大幅度的减少，导致细胞因缺氧而受到损伤；③胆系疾病时胆管压力增高，胆红素、胆汁酸在肝内淤积引起肝细胞内胆红素沉积，使肝细胞变性坏死[8]；④内毒素的作用；⑤急性胰腺炎时身体的自动调节过程中会释放大量细胞因子，引起对肝脏细胞的损害[9]；⑥急性胰腺炎时会生成大量氧自由基，诱发脂质过氧化反应，直接作用细胞，破坏肝细胞内溶酶体和线粒体[10]。

研究表明，胆道疾病为引发AP的主要原因[11]。而胆源性胰腺炎合并肝损伤发病率亦明显升高。陈畅[12]等认为胆源性胰腺炎合并肝损伤明显，AP肝损伤越重，重症的可能性越大；急性胆源性胰腺炎又以胆道结石为最常见，胆石引起的AP称为急性胆石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）。陈勇[13]等报道AP出现早期肝功能损伤以AGP居多，其中有72.5%的AGP出现了早期肝损伤，占总的早期肝损伤高达89.2%。本文研究与文献报道一致。肝损伤主要以转氨酶（ALT、AST）及淤胆酶（GGT、ALP）升高明显，胆红素浓度升高并不明显，可能与胆源性急性胰腺炎时因胆管梗阻、合并感染、休克、肝缺血，加上细菌、毒素、炎性递质、氧自由基等多种因素对肝脏的共同作用，导致和加重肝细胞的损伤有关[14]，从而提示胆道疾病为诱发急性肝损伤的重要危险因素。

SAP合并肝损伤较MAP并肝损伤在腹痛缓解时间、肝功能恢复时间及住院天数方面明显延长，说明AP引起的肝损伤不但会加重AP病情并且其肝损伤的程度与AP病情密切相关，直接影响预后[15]。因此，对于MAP并肝损伤的临床治疗仍以治疗原发病为主，一般无需进行肝脏特殊治疗，对少数高龄患者或肝功能受损严重者可采取保肝治疗[16-20]。对于SAP患者应及早进行保肝治疗，同时预防多脏器功能衰竭，以降低病死率。

综上所述，尤其是重症急性胰腺炎时，易合并肝损伤，组织病理改变主要是肝细胞的坏死，线粒体和溶酶体脆性的增加。生化上表现为肝脏功能酶的异常及肝脏能量代谢率降低。从病因学来看，胆源性胰腺炎合并肝损伤患者的发病率最高，肝功损伤程度较非胆源性胰腺炎更明显。要求我们医务人员在临床实践中，在胰腺炎基础治疗的同时，加强保肝治疗，可有效改善胰腺炎合并肝损伤患者的肝功能，改善患者的预后。

[参考文献]

[1] 芦波，钱家鸣. 重症急性胰腺炎病因及发病机制研究进展[J]. 中国实用外科杂志，2012，32（7）：590-592.

[2] 周琳，欧阳资武，付祖姣，等. 急性胰腺炎伴肝损伤的临床分析[J]. 国际检验医学杂志，2013，34（4）：412-414.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南（2014）[J]. 临床肝胆病杂志，2015，31（1）：17-20.

[4] Zaheer A，Singh VK，Qureshi RO. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis：Updates in imaging terminology and guidelines[J]. Abdominal Imaging，2013， 38（1）：125-136.

[5] He ZJ，Matikaiene MP，Alho H，et al. Extrapanereatic organ impairmentineaerulein induced pancreatitis[J]. Ann Chir Gynaecol，1999，88（2）：112-117.

[6] 李卫. 急性胰腺炎肝损伤研究进展[J]. 中外健康文摘，2011，（18）：431-433.

[7] 陈佩. 急性胰腺炎并肝功能损伤的临床观察[J]. 临床医学，2013，（3）：42-43.

[8] 阮海兰. 急性胰腺炎伴肝功能损害临床分析[J]. 中国医药导刊，2010，12（8）：1342-1343.

[9] 姚爱军，吴志平. 急性胰腺炎74 例肝功能指标分析[J]. 当代医学，2011，17（15）：108-109.

[10] 陈晓露，宋瑛. 急性胰腺炎合并肝损害临床分析[J]. 中华消化病与影像杂志（电子版），2014，（3）：120-123.

[11] Popa D. Treatment in severe acute pancreatitis-still a reason of debate[J]. J Med Life，2013，6（4）：486-490.

[12] 陈畅，张文俊，刘岩，等. 270例急性胰腺炎合并肝功能损害的临床观察[J]. 胰腺病学，2006；6（5）；259-261

[13] 陈勇，曾艳凌，林志辉. 早期肝损害对急性胰腺炎病因判定的临床价值[J]. 世界华人消化杂志，2012，20（34）：390-3393.

[14] 曲键宁，蔡大川. 急性胰腺炎合并肝损害152例临床分析[J]. 重庆医学，2010，39（5）：549-550.

[15] Tiges G. Celluar and cytokine-mediated mechanisms of inflammation and its modulation in immune-mediated liver injury[J]. Journal of Gastroenterology，2007，45（1）：63-70.

[16] 王桃丹. 轻型急性胰腺炎并急性肝损害的临床特点[J]. 世界华人消化杂志，2014，22（24）：3685-3689.

[17] 朱燕. 急性胰腺炎患者肝功能检测结果分析[J]. 当代医学，2014，20（7）：120-120，121.

[18] 姚辉，郭晓钟，李宏宇，等. 急性胰腺炎23例误诊分析[J].临床误诊误治，2013，26（2）：1-4.

[19] 王晶，孟宪梅，任丽梅. IL-6在急性胰腺炎中与肝功能损害的关系[J]. 中国现代医生，2013，51（34）：150-151.

[20] 田祖成. 急性胰腺炎并发肝功能异常临床研究[J]. 中外医学研究，2013，11（19）：67-68.

（收稿日期：2015-09-21）