目标导向液体治疗对老年胃癌根治术患者围术期细胞免疫功能的影响

目标导向液体治疗对老年胃癌根治术患者围术期细胞免疫功能的影响

马德祥

(四川省人民医院麻醉科,四川成都610000)

摘要〔〕目的探讨目标导向液体治疗对胃癌根治术患者围术期细胞免疫功能的影响。方法60例ASAⅡ~Ⅲ级胃癌患者随机分为两组：试验组(A组)，行目标导向液体治疗；对照组(B组)，行常规输液治疗。连续监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及心输出量(CO)，并记录术前30 min(T0)、麻醉诱导后30 min(T1)、术中1 h(T2)、术中1.5 h(T3)、术中2 h(T4)以及术毕(T5)的心脏指数(CI)以及T淋巴细胞亚群水平。结果与T0时比较，两组在T1~T5时的血CD3+、CD4+T淋巴细胞水平均降低。而且A组T2~T5时的血CD3+、CD4+T淋巴细胞水平与B组比较差异显著(P<0.05)。A组T2~T5时的MAP、CVP与CI值均高于B组(P<0.05)。结论目标导向液体治疗应用于胃癌根治术，可以减轻围术期细胞免疫抑制状态，同时保证血流动力学的稳定。

关键词〔〕目标导向治疗;T淋巴细胞;胃癌根治术

中图分类号〔〕R782.05+4〔文献标识码〕A〔

第一作者：马德祥(1970-)，男，副主任医师，主要从事临床麻醉研究。

作为一种新型的个体化液体治疗方法，目标导向液体治疗(GDT)因其可以缩短患者住院时间、改善手术预后逐渐应用于临床〔1,2〕。GDT以血流动力学指标为导向，以增加心输出量、维持组织器官足够的氧供为主要目的〔3〕。胃癌根治术手术时间较长，创伤与麻醉的持续性应激可导致机体免疫功能抑制，手术体液或血液的丢失会进一步抑制免疫功能，而GDT治疗对胃癌手术围术期免疫功能的影响尚未可知。本研究以每搏量变异度(SVV)为导向行GDT，并监测围术期T淋巴细胞亚群水平的变化，探讨其对细胞免疫的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年3月至2014年3月行择期胃癌根治术的ASAⅡ~Ⅲ级患者60例，采用随机数字表法随机均分为试验组与对照组，每组30例。所有患者术前心、肺、脑等重要器官功能无明显异常；肝肾及凝血功能基本正常；血细胞比容(Hct)在35%以上。两组患者的年龄、性别构成、体重和术前Hct、手术时间以及病灶体积等方面无统计学差异(P>0.05)。见表1。本试验获得院伦理委员会审核通过，且所有受试对象均知情同意。

1.2麻醉方法所有患者入室后开放外周静脉，常规监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)与呼末二氧化碳分压(PETCO2)，完成右颈内静脉和桡动脉穿刺置管，常规测量中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)，并采用Vigileo监护仪持续监测心输出量(CO)、心脏指数(CI)、SVV。所有患者均行气管内插管全凭静脉全麻。液体治疗30 min后行麻醉诱导。麻醉诱导：咪达唑仑0.3~0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、丙泊酚1.0~2.0 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚40~50 μg·kg-1·min-1及瑞芬太尼0.1~0.125 μg·kg-1·min-1微量泵持续泵入，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵，每次0.01 mg/kg。气管插管完成后行机械通气：VT 8~10 ml/kg，RR 12次/min，吸入氧浓度(FiO2) 100%，PETCO2维持在35~45 mmHg。

组别年龄(岁)性别比(男/女)体重(kg)Hct(%)麻醉时间(min)手术时间(min)试验组55.1±7.218/1267.1±11.842.6±3.2206.0±43.5229.0±55.7对照组54.3±6.017/1365.3±13.241.5±3.3197.5±37.0241.3±48.4

1.3液体治疗方法术前补充禁食所失液体量(平衡液8~10 ml/kg)。术中平衡液与6%羟乙基淀粉130/0.4的用量分别为：试验组以SVV为导向，维持SVV为13%，尿量>1 ml·kg-1·h-1，血红蛋白(Hb)>80 g/L；对照组维持NIBP 90~100/60~70 mmHg或者不低于基础值30%，CVP 5~12 cmH2O，尿量>1 ml·kg-1·h-1，Hb>80 g/L。其中平衡液与6%羟乙基淀粉130/0.4的比例维持在1.5∶1~2.0∶1。若术中出血量在500 ml以上，应输入自体或异体血。

1.4观察指标

1.4.1血流动力学指标采用Drage多功能监护仪连续监测HR、BP、ECG、CVP、MAP、SpO2，采用Vigileo无创心功能监测系统监测CO、SVV，并分别记录术前30 min(T0)、麻醉诱导后30 min(T1)、术中1 h(T2)、术中1.5 h(T3)、术中2 h(T4)以及术毕(T5)等时点的HR、CVP、MAP、CI。

1.4.2T淋巴细胞亚群水平监测分别于上述时点采静脉血3 ml肝素抗凝，采用FACS-420型流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)。

2结果

2.1两组不同时间点血流动力学指标的比较与T0比较，两组T1~T4各时点HR、MAP、CI值均降低(P<0.05)，T2~T5时CVP值均升高(P<0.05)。试验组T2~T5的MAP与CVP均高于对照组(P<0.05)。T2~T5时试验组CI均高于T0时与对照组(P<0.05)。见表2。

时间组别HR(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)CI(L·min-1·m-2)T0试验组82.5±8.392.4±9.27.2±1.13.1±0.4对照组84.1±8.993.2±9.57.4±1.32.8±0.3T1试验组75.4±9.01)85.1±8.11)7.8±1.13.1±0.61)2)对照组77.3±9.11)82.4±8.21)7.7±1.22.8±0.4T2试验组73.2±8.81)82.9±7.71)2)8.6±1.31)2)3.5±0.51)2)对照组75.1±8.31)76.4±8.11)7.8±1.13.1±0.4T3试验组72.5±7.31)81.5±7.61)2)8.3±1.01)2)3.4±0.31)2)对照组73.2±7.01)76.8±7.11)7.6±1.23.0±0.2T4试验组72.0±6.81)80.7±8.01)2)8.1±1.01)2)3.4±0.41)2)对照组71.5±6.31)75.6±8.21)7.7±1.13.0±0.3T5试验组77.0±6.585.2±8.72)8.2±1.11)2)3.6±0.51)2)对照组75.7±6.376.1±8.57.1±1.22.9±0.4

与T0比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05；下表同

2.2两组不同时间点T淋巴细胞亚群水平的比较见表3。

时间组别CD3+CD4+CD8+T0试验组63.4±4.337.3±4.623.9±2.7对照组62.7±4.138.1±5.024.4±3.1T1试验组62.7±3.537.0±5.122.9±2.8对照组61.6±3.736.5±4.823.1±2.6T2试验组60.3±3.52)37.0±4.22)23.6±3.8对照组55.6±3.71)33.6±4.71)23.2±4.6T3试验组59.3±3.01)2)36.8±3.81)2)23.0±3.1对照组54.5±3.21)32.3±3.51)22.7±4.5T4试验组58.1±3.11)2)36.4±3.81)2)22.9±3.0对照组54.7±3.01)32.8±4.01)23.4±4.2T5试验组57.5±3.11)2)36.1±3.61)2)23.6±3.2对照组53.9±3.01)32.6±3.91)22.8±4.4

两组T0时点的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平均无显著差异(P>0.05)。与T0比较，两组在T1~T5的CD3+、CD4+T淋巴细胞水平均降低，而且A组T2~T5时的血CD3+、CD4+T淋巴细胞与对照组比较差异显著(P<0.05)。两组各时点的CD8+T淋巴细胞水平差异均无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

围术期液体治疗的主要目标在于改善隐匿性循环容量不足与组织低灌注的状态，同时避免过度输液导致的心功能不全及组织水肿〔4〕。常规血流动力学监测的静态性以及滞后性导致难以准确地估计患者实时容量状态〔5〕。作为一种个体化的液体治疗方法，GDT具有能准确估计容量状态的优势。GDT导向的方法很多，SVV是其中之一。研究表明，对于机械通气的患者而言，动脉压力来源的SVV与容量变化有良好的相关性〔6〕。Vigileo监护仪可以提供实验所需的CO、CI、SVV等参数，而且操作简便、创伤较小。Derichard等〔7〕研究认为根据Vigileo获得的SVV最佳阈值为12%。因此，本研究选用Vigileo监护仪监测SVV=12%作为指导，对研究对象进行目标导向液体治疗。另外，研究显示6%羟乙基淀粉130/0.4胶体本身对机体PT与APTT的影响较微小，且大量输注对机体凝血功能的影响仍在可控范围内〔8,9〕。所以，本研究中液体治疗选用的胶体为6%羟乙基淀粉130/0.4。

围术期手术应激与疼痛所致的免疫抑制对肿瘤患者术后预后可能产生不良影响〔10〕。研究〔11〕显示，围术期细胞免疫抑制程度与手术创伤大小以及手术时间长短密切相关。T淋巴细胞是机体细胞免疫系统中最重要的细胞群。外周血CD3+、CD4+以及CD8+T细胞亚群数量的异常提示患者细胞免疫功能紊乱，常作为疾病严重和预后不良的指标之一〔12〕。本研究发现，手术开始1 h一直到术毕，两组患者血CD3+、CD4+T淋巴细胞水平随着时间推移逐渐降低；同时，GBT组的降低幅度较小。这提示GBT可能具有减轻围术期免疫抑制的作用。原因可能是：①GBT具有升高血浆渗透压的作用，理论上可以促使滞留于淋巴组织的T淋巴细胞随组织间液进入血液循环；②有效循环血量增加，客观上降低了血浆皮质醇与儿茶酚胺浓度，有利于T淋巴细胞的正常分布；③6%羟乙基淀粉130/0.4本身能减轻T细胞的功能抑制〔13〕。同时，本研究结果说明GDT可增加机体有效循环血量，改善麻醉后容量血管扩张引起的相对血容量不足，维持循环稳定。

4参考文献

1Giglio MT,Marucci M,Testini M,etal.Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Br J Anaesth,2009;103(6):637-46.

2Smetkin AA,Kirov MY,Kuzkov VV,etal.Single transpulmonary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2009;63(4):606-14.

3Strunden MS,Hexkel K,Goetz AE,etal.Perioperative fluid and volume management:physiological basis,tools and strategies〔J〕.Ann Intensive Care,2011;1(1):2.

4吴新民,于布为,薛张纲,等.麻醉手术期间液体治疗专家共识〔J〕.中华麻醉学杂志,2008;28(6):485-9.

5Cannesson M.Arterial pressure variation and goal-directed fluid therapy 〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth,2010;24(3):487-97.

6Immermann M,Feihicke T,Keyl C,etal.Accuracy of stroke volume variation compared with pleth variability index to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing major surgery〔J〕.Eur J Anacsthcsiol,2010;27(5):555-61.

7Derichard A,Robin E,Tavernier B,etal.Automated pulse pressure and stroke volume variations from radial artery:evaluation during major abdominal surgery〔J〕.Br J Anaesth,2009;103(6):678-84.

8黄贞玲,王珊娟,周仁龙,等.羟乙基淀粉130/0.4和200/0.5对凝血和血小板功能的影响〔J〕.上海交通大学学报,2009;29(5):569-73.

9戴春宇,马良,吕志勇.急性非等容量血液稀释对直肠癌患者循环及凝血功能的影响〔J〕.昆明医学院学报,2012;33(3):62-5.

10Lennard TW,Shenton BK,Borzotta A,etal.The influence of surgical operations on components of the human immune system〔J〕.Br J Surg,1985;72:771-6.

11Leaver HA,Craig SR,Yap PL,etal.Lymphocyte responses following open and minimally invasive thoracic surgery〔J〕.Eur J Clin Invest,2000;30:230-8.

12周光炎.免疫学原理〔M〕.上海:上海科学技术文献出版社,2000:32.

13戴春宇,吕志勇,赵光瑜.两种血液稀释方法对直肠癌患者围术期T淋巴细胞亚群的影响〔J〕.2011;32(8):73-7.

〔2014-05-17修回〕

(编辑徐杰)