CVVH治疗老年尿毒症脑病患者的疗效

CVVH治疗老年尿毒症脑病患者的疗效

马爽李兵王松岩王磊张世英齐英斌

(吉林省人民医院，吉林长春130021)

关键词〔〕连续性静脉-静脉血液滤过;慢性肾脏病;血液净化方法;尿毒症脑病

中图分类号〔〕R692〔文献标识码〕A〔

通讯作者：齐英斌(1978-)，男，副主任医师，主要从事神经内科疾病研究。

第一作者：马爽(1978-)，女，副主任医师，硕士，主要从事肾内科疾病研究。

尿毒症脑病(UE)是急、慢性肾衰竭引起的中枢神经及精神系统损害，主要与毒素在体内蓄积，水、电解质及酸碱失衡致脑内血循环障碍有关〔1〕。以往多采用血液透析(HD)治疗，可是HD存在一些缺点，如对中分子物质的滤过差，故对危急重症患者的疗效不佳〔2〕。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是模仿肾小球滤过功能以及肾小管重吸收功能，通过对流、吸附、超滤的原理，有效清除对身体有毒的物质，可以清除多余水分、炎症介质，降低心脏前后负荷，充分改善心血管功能，能够维持水、电解质及酸碱平衡的一种血液净化技术〔3〕。

1资料与方法

1.1对象选择2011年1~3月在我院进行规律HD治疗的慢性肾衰竭尿毒症期患者32例，男女各半。临床表现为抽搐及昏迷，程度各异。18例以意识障碍为主；10例以精神障碍为主；4例以抽搐、癫痫为主。全部病例均符合UE诊断标准。入选标准：透析频率3次/w，透析时间均>6个月，且合并有UE，并排除脑血管病癫痫、肝性脑病、肺性脑病、高血压脑病、金属中毒、透析失衡综合征等其他疾病所致的神经精神症状。平均年龄(47.23± 12.35)岁；原发病：慢性肾小球肾炎(CGN)12例，糖尿病肾病(DN)16例，高血压肾病(HAN)4例。所有入组患者均签署治疗知情同意书，给予常规心电、血压、血氧饱和度、呼吸监测。

1.2常规治疗结合个体情况接受常规的基础治疗，主要包括：(1)纠正贫血、降压、调节钙磷代谢及规范透析治疗等；(2)营养神经及脑细胞保护、改善微循环、抗炎等；(3)抽搐或癫痫发作：给予地西泮静脉推注或肌内注射，必要时脱水减轻水肿，症状缓解后停药。

1.3透析治疗行 CVVH 模式治疗的32例尿毒症患者，一般采用颈内静脉、股静脉留置单针双腔导管，或者利用患者已有的动静脉瘘建立血管通路。CVVH 机型为费森multi Filtrat，滤器选择 AV600s(Fresenius，聚砜膜，膜面积 1.4 m2)〔4〕。血流量150~ 200 ml/min。置换液均以前后稀释方式输入，置换液速度为 4 000 ml/h，每次持续时间12~ 24 h/d。应用低分子肝素抗凝或者肝素化。碳酸氢盐置换液采用的是前稀释方法输入。根据全天治疗量和生理需要量设定超滤量。

1.4疗效评定标准治疗2~3 w后，根据治疗效果分为：①治愈：临床症状完全消失，意识转清，治疗后无抽搐及癫痫发作；②缓解：临床症状部分缓解；③无效：临床症状无缓解。

1.5检验项目所有入组患者于CVVH治疗前和治疗后，记录心率(HR)、血氧饱和度、血压。主要实验室指标：尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血清钾(K+) 、血清钠(Na+) 、β2-微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺激素(PTH)、碳酸氢根(HCO3-)等，行CVVH治疗前和治疗中每隔30 min连续记录患者呼吸、血压、HR等生命体征，观察患者精神、神经系统体征变化。

1.6统计学方法应用SPSS13.0软件行t检验。

2结果

经系统CVVH 治疗的患者意识逐渐好转，症状减轻，病情好转，系统治疗2 w后，治愈26例，缓解6例，缓解率100%。治疗2 w后的血Scr、BUN、血K+、PTH、β2-MG浓度均较治疗前明显下降(P<0.05)；治疗后患者心率、血Na+、平均动脉压(MAP)波动小，与治疗前比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

观测项目治疗前治疗后BUN(mmol/L)27.88±5.497.42±5.641)Scr(μmol/L)976.8±332.7385.5±28.61)K+(mmol/L)5.36±0.913.76±0.411)Na+(mmol/L)138.17±3.11135.87±3.67HCO-3(mmol/L)17.43±1.6923.61±1.731)β2-MG(mg/L)261.34±7.3117.65±5.451)PTH(nmol/L)296.8±214.586.45±29.261)MAP(mmHg)88.3±9.3584.2±6.41心率(次/min)91±488±3

与治疗前比较:1)P<0.05

3讨论

引起UE的因素中，目前公认的主要的是属于大、中分子的一类毒素物质如：PTH。PTH具有神经毒性，引起钙盐沉积，造成周围神经损伤，影响神经电生理传导；引起尿毒症痴呆及皮肤瘙痒〔5，6〕；也可能是脑细胞内钙超载，引起神经元及突触功能受损，信息加工处理功能失调，PTH也可以促使血液中的前列腺素分泌减少，肾素-血管紧张素分泌增多进而引起神经系统不同程度损害；同时能直接通过抑制线粒体的氧化磷酸化过程，来影响组织的能量代谢，干扰氧的利用；PTH 还能加重铝中毒〔7，8〕；最终进展为UE。尿毒症毒素常不能被常规HD治疗所清除，在体内不断的大量蓄积，逐渐引起不同程度的广泛神经系统病变。近年来大量研究〔7〕结果提示，引起 UE 的重要因素是PTH和β2-MG。疾病本身的早诊断、早治疗可明显提高患者病情的好转率及存活率。连续性肾脏替代治疗疗法最大的优点是大大提高了对中分子物质的清除。本方法通过弥散与对流方式相结合的血液净化技术，采用低阻力、高效能滤过器，以缓慢和连续(较长时间)的溶质及水清除为特点。CVVH 采用 HF1200 滤器，可清除β2-MG和其他一些中大分子物质如蛋白氧化产物、肌球蛋白、糖基化终末产物等〔8〕，从而改善DN患者糖基化产物对机体的损害。UE发生和发展，与体内蓄积的一些中分子毒物有关，β2-MG是中分子物质的代表物，可作为血液净化清除中分子毒素充分性的评价指标〔9〕。在临床研究中被广泛应用，研究发现UE患者血中β2-MG水平，明显高于非UE的慢性肾衰患者〔10〕。血中β2-MG清除率与临床症状有效缓解率呈正相关，这与其他学者报道一致〔11〕。与其他中分子物质相比，具有可比性。

综上，通过CVVH治疗能大大减少尿毒症脑病患者的病死率。随着CVVH治疗的时间延长，患者的神经精神症状、意识障碍逐渐有所好转，是UE患者的首选治疗方法，值得推广。

4参考文献

1董艳娟.尿毒症脑病〔J〕.脑与神经疾病杂志，2007;15(4)：311-2.

2陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：549-61.

3魏薇萍，金霞，管佳慧.急诊抢救室护患关系的影响因素及改进措施〔J〕.解放军护理杂志，2009;26(2)：61-2.

4朱海燕，田丹秋.急诊高热患儿 240 例物理降温与药物降温对比观察〔J〕.陕西医学杂志，2011;40(1)：120-1.

5丁涵露，何娅妮，王惠民，等.连续性血液滤过治疗尿毒症尿病 30 例疗效分析〔J〕.重庆医学，2008;37(21)：2449-52.

6季士本，刘敏，刘学进，等.尿毒症脑病血液净化治疗 26 例临床分析.中国误诊学杂志，2006;6(1)：104-5.

7Liu M,Liang Y,Chigurupati S,etal.Acute kidney injury leads to inflammation and functional changes in the brain〔J〕.J Am Soc Nephrol，2008;19(7)：1360-70.

8Walker RJ，Sutherl WH，De Jong SA.Effect of changing from a cellulose acetate to a polysulphone dialysis membraneon protein oxidation and inflammation markers〔J〕.Clin Nephrol,2004;61(3)：198-206.

9Bhimani JP，Ouseph R，Ward RA.Effect of increasing dialysate flow rate on diffusive mass transfer of urea，phosphate and β2-microglobulin during clinical hemodialysis〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2010;25(6)：3990-5.

10Okuno S，Ishimura E，Kohno K，etal.Serum β2-microglobulin level is a significant predictor of mortality in ma-intenance haemodialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2009;24(2)：571-7.

11丁涵露，何娅妮，王惠明，等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗尿毒症脑病30例疗效分析〔J〕.重庆医学，2008;37(21)：2449-52.

〔2013-12-11修回〕

(编辑袁左鸣)