基于主要利益相关者视角的社区首诊运行机制分析

夏晓红 方欢 蓝英 柯熊

摘 要：文章引入利益相关者理论，并对主要利益相关者的社区首诊情况进行分析，针对居民社区首诊知晓度低，接受度不高的情况，从保障机制、制约机制、激励机制三方面提出对策，以促进主要利益相关者社区首诊意愿提升，使社区首诊顺利实施。

关键词：利益相关者 社区首诊 运行机制

中图分类号：F272；R197.1 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）12-013-03

社区首诊有助于缓解居民“看病难、看病贵”的问题。2012年3月，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次明确提出要“提高基层医疗卫生机构服务能力，建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点”，表明社区首诊制度是我国医疗改革的一个方向{1}。2014年5月9日，国家卫生和计划生育委员会发布《关于确定第二批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》，南充市作为四川省唯一入选城市，被确定为第二批公立医院改革国家联系试点城市之一。在公立医院改革中，其中一个重要的内容是分级诊疗制度，而分级诊疗制度以“社区首诊”为核心。本文通过分析主要利益相关者的社区首诊情况，在此基础上分析社区首诊在新试点城市——南充市推行中遇到的障碍，并提出合理化的建议。

一、社区首诊主要利益相关者的情况

社区首诊是一种规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的制度。除急诊外，去医院寻求专科医生的服务，必须经过社区全科医生的转诊{2}。社区首诊不仅为居民提供便捷的社区卫生服务，对患者进行合理分流，还能促进卫生资源的合理配置。主要利益相关者：就诊人群（居民）。

利益相关者的概念是由美国经济学家弗里曼提出的：利益相关者是“那些能够影响企业目标，或者能够被企业实现目标的过程影响的任何个人或群体”。这个定义不仅将影响企业目标的个体和群体看作是利益相关者，同时还将受企业目标实现过程中所采取的行动影响的个人和群体也看作是利益相关者{3}。

一般而言，制度变革的目标人群是主要的利益相关者；次要利益相关者是指涉及制度变革执行的人群和机构，如管理者、卫生机构、服务提供者等和制度有关的群体。完整的社区首诊是由四大主体共同参与——政府（管理者）、医疗保险机构（组织方）、居民（需方）、医疗服务机构者（供方），这四大主体既相互影响又相互制约（如图1），形成了一种三角四方关系。因此结合利益相关者定义，将社区首诊制中的主要利益相关者确定为：就诊人群，次要利益相关者确定为：政府、医疗保险机构、医疗服务机构者{4}。

由图1可以看出，政府作为社区首诊的“宏观调控者”，以立法、规划、拨款、监督等各种方式影响着社区首诊。政府与其他三方的关系主要体现在对他们的监督和管制。

医疗保险机构作为组织方，在制定医疗保险制度时可以通过付费方式和报销比例的档次来影响供方的行医行为和需方的就医行为。

医疗服务机构者作为供方，其行医行为受需方的医疗服务需求的影响，管理方和组织方的补偿机制、价格政策、税收政策和卫生监管政策、第三方付费的影响。

居民是社区首诊的目标人群，是社区首诊的主要利益相关者。居民作为需方，就医行为受供方的服务能力、医疗服务可及性的影响，还受到管理者的监督、组织者制定的医疗保险制度的影响。实施社区首诊会对居民主要带来两大方面的影响。第一，改变就医习惯。社区首诊实施后，居民患病时首先到社区卫生服务机构就诊，这就需要居民改变无论大病小病都直接去大医院的就诊习惯，并且社区卫生服务机构药品实行政府采购零差价制，提供基本医疗服务，极大地节省居民的看病费用。第二，居民从大医院获得的医疗服务得到改善。经过社区首诊的分流，极大地缓解了医院的诊疗压力，转诊到医院的居民获得更及时和优质的医疗服务{5}。

二、主要利益相关者的社区首诊情况

实施社区首诊对社区卫生服务机构的服务能力提出了挑战。服务能力包括服务数量、服务内容和质量。《2013年中国卫生统计年鉴》显示，全国社区卫生服务机构从2002年的8211所到2012年的33，562所，11年间增长了4倍。但从诊疗人次来看，社区卫生服务机构提供的诊疗量（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站）占基层医疗服务机构提供诊疗人数的比例2008—2012年依次为8.6%、11.1%、13.4%、14.4%和14.6%。在整个基层医疗服务体系中所占的比重偏小。

根据全国社区首诊的情况，我们对社区首诊新试点城市南充市的居民进行了问卷调查，以分层随机抽样的方法选择南充市中城、新建社区居民为调查对象，年龄≥15岁，且在本社区居住一年及以上的居民。于2014年11月共发放问卷330份，收回有效问卷307份，有效回收率为93%。从调查数据中发现，社区首诊在居民中存在知晓率比较低，接受度不高等问题。

（一）社区首诊的知晓率低

在307个被调查者中，33%的居民听说过社区首诊，67%的居民没听说过；不同文化程度、不同收入的被调查者社区首诊概念的了解差异均有统计学意义（P<0.05）。有31.3%的居民不知道自己所在社区的社区卫生服务机构的具体位置，只有41.7%的居民知道自己所在社区的社区卫生服务机构的具体位置；对于社区卫生服务的内容，有3.6%的居民非常了解，28.3%的居民完全不了解。详见表1。

（二）社区首诊的接受度不高

在接受调查的居民中，在自感病轻时，选择社区卫生服务机构作为首诊机构的居民只有24.8%；在自感病重时，选择社区卫生服务机构作为首诊机构的居民仅有4.3%，而选择医院作为首诊机构的居民却高达92.7%；当被问及“除特殊人群（70岁以上老年人、0～3岁的婴幼儿、重度残疾人、急危重症患者）外，都需要到社区首诊再自主转诊的政策”是否可以接受时，仅有17.8%的居民表示完全接受，29.3%的居民表示勉强接受，42.4%的居民表示不能接受。详见表2。从数据可以看出，居民的社区首诊接受度不高。

将性别、年龄、文化程度和居民自感病轻时首诊机构的选择情况、居民自感病重时首诊机构的选择情况，居民是否接受先首诊再转诊的政策做交互分类，并进行卡方检验，其中，年龄与自感病轻时首诊机构的选择情况的选择有统计学意义（X2=22.689，P=0.03）。

当生病时，48.6%居民愿意到社区首诊，51.4%居民选择不愿意到社区首诊。调查居民不愿选择到社区卫生机构就诊的原因，排在前三位的是，对医务人员技术不放心；常规设备不足，医疗药品不足。由于社区卫生服务机构的服务能力有限，导致居民对社区首诊接受度不高{6}。

三、提高主要利益相关者社区首诊意愿的运行机制实践路径

提高主要利益相关者社区首诊意愿，实现社区首诊的目标和任务，需要一套高效的运行机制，这套运行机制包括：保障机制、激励机制、制约机制。保障机制为社区首诊的实施提供物质基础，激励机制提高相关主体的积极性，制约机制则保证社区首诊规范、有序进行{7}。三种机制共同推进社区首诊在南充市的顺利实施。

（一）社区首诊保障机制建设的实践路径

1.引进社区卫生服务专业人才——人才保障。人才队伍建设是社区首诊的根本。只有在有效的、足够的人才保障的前提下，社区首诊才能有序进行。调查显示，居民不愿到社区卫生机构就诊的原因，排在第一的是对医务人员技术不放心，社区首诊专业人才队伍的建设是有效提高社区卫生服务水平和质量的关键。南充市的社区首诊面临接受度低的问题，与卫生服务机构的医务人员技术水平有关。因此，可以采取“外引内培”的方式， “外引”主要是引进全科医生，医师多点执业，医师多点执业能提高社区卫生人力资源的质量，增强民众对社区卫生机构的信任度。“内培”主要是对在岗的医疗人员进行培训，提高其业务水平，，也可以为社区卫生服务能力的提高提供人才保障。

2.加大社区首诊宣传力度——信息保障。调查显示，社区首诊宣传力度不够，导致居民对社区卫生服务的内容知晓度不够，同时宣传工作的不到位，许多居民对自己所在社区的社区卫生服务机构的具体位置不是很清楚，最终也使得社区卫生服务机构的利用率不高，导致卫生资源的浪费，也并没有满足居民的卫生服务需求。因此，要加强对社区首诊的宣传力度，可进行“网上网下”两种宣传。“网上”主要是新媒体，如网络、微信、微博等；“网下”主要是传统媒体，如报刊、广播、电视等。借助网络、电视、广播、报纸等媒体，加强对社区首诊的宣传力度，让更多居民了解社区首诊，帮助居民树立“小病在社区，大病进医院”的良好意识，提高居民对社区首诊的接受度与认可度，这就为社区首诊的推行提供了强有力的信息保障。

3.进一步完善社区卫生服务相关制度——政策保障。社区首诊保障机制的建设，需要加强政策扶持力度，提供政策支撑。作为试点城市的南充市，政府应在国务院发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》的指导下，制定符合南充市实际情况的政策，从而更好地为南充市居民的健康服务。一是对南充市的社区卫生资源总量标准进行规划，对社区卫生服务机构的床位规模提出量化指标，比如每个社区卫生服务机构床位数达到10张，以满足居民日益增长的健康服务需求；二是对南充市的社区卫生服务机构进行全面布局，对其建设数量和规模方面提出明确要求，保证居民能得到充分的医疗服务；三是可以让社区卫生服务中心承担居民医保政策宣传、参保登记、保费收缴、手册发放等扩面工作，旨在形成“参保缴费在社区，看病首诊在社区”的居民医保工作新模式，{8}，可以为南充市社区首诊提供制度上的保障，保证社区首诊的有效实施。

4.增加政府财政投入——财政保障。调查显示，南充市居民不愿选择到社区卫生机构就诊的原因，排在前三位的是对医务人员技术不放心，常规设备不足，医疗药品不足，政府财政投入是提高社区首诊意愿的基础保障之一。无论是社区卫生服务机构硬件设施的完善，还是采购药品，还是专业人才队伍的建设，都需要政府加大对社区卫生服务专项经费的投入，但政府的财政投入经费必须与南充市的社会经济发展水平相适应，与公共财政的承受能力相适应，与医疗服务的保障水平相适应，这样才能在不影响其他部门发展的前提下，为社区卫生服务机构提供稳定的财政支持，保持其持续发展。

（二）社区首诊激励机制建设的实践路径

1.物质激励与精神激励相结合激励。根据美国耶鲁大学的克雷顿·奥尔德弗提出的ERG理论，人们存在三种核心的需要，即生存需要、关系需要和成长发展需要，当人们生存的需要，即基本的物质需要满足后，成长发展的需要，即精神需求就提高了，在激励中就占主要地位了。若只是一味地满足人们的基本的物质需求，忽略人们的关系、成长需求，必然在激励过程中得不到激励应有的效果。只有在满足一定物质需求时满足与之相适应的关系、成长需求，才能使社区卫生服务人员的积极性得到充分发挥。所以社区卫生服务机构要留住人才，必须首先要满足人才的物质需求，如提高工资待遇，改善工作条件；其次再满足人才的成长需求，对人才的职业生涯进行规划、指导，达到他们自身职称晋升、职位晋升等的需求满足。

2.医疗保险政策激励。调节居民就医流向的重要手段之一就是医疗保险政策。医疗保险政策不仅可以诱导居民改变直接去大医院就医的行为模式，从无序的就诊转向社区首诊，还可以帮助居民逐步养成良好的就医习惯。进一步完善医疗保险政策，提高社区医疗保险报销额度，可以适当拉大与在大医院就医的报销比例，以此激励居民，尤其是在自感病轻时，把社区卫生服务机构作为首选就医机构。

（三）社区首诊制约机制建设的实践路径

1.医疗保险政策制约。医疗保险政策既能激励居民的就医行为，也能制约居民的就医行为。实行差别化报销政策，对于社区首诊的居民，在医疗保险报销时，便能顺利报销且报销的额度较大，降低了居民的看病成本；对于直接去大医院就医的居民，在医疗保险报销时，报销额度很小甚至不予报销，这就增加了居民的看病成本。看病成本增加，这样势必会让居民改变直接去大医院就医习惯，增加居民的社区首诊量。

2.监督制约。对社区卫生服务机构的行医行为进行监督，保证为居民提供高质量的服务。居民作为社区首诊的需方，对于在首诊过程中不满意的方面，可以直接写信到社区卫生服务机构的意见箱，或者政府意见箱。卫生行政部门也要不断完善社区卫生服务机构的监督标准和技术操作规范，并严格执行，定期对社区卫生服务机构进行考核评价。达不到标准的要限期整改，确实达不到要求的不可再冠以社区卫生服务机构的名称{9}。对医保机构进行监督，社区首诊需要医疗保险政策的支持，加强对医保机构的监督，保证制定出符合社区首诊发展需要的医疗保险政策，以此加强对社区首诊的支持力度。

注释：

{1}姚卫光，林宇群，钟文博等.广东省居民社区首诊意愿调查及对策研究[J].卫生软科学，2014，28（9）：602-606

{2}马金姝.我国社区首诊的研究现状[J].预防医学论坛，2010，16（2）：151-153

{3}（美）弗里曼（王彦华，梁豪，译）.战略管理——利益相关者方法[M].上海：上海译问出版社，2006.

{4}陈爱云，刘俊荣.社区首诊的利益相关者分析[J].医学与社会，2014，27（8）：30-33

{5}蔡怡嘉.社区首诊制建立及其发展的策略研究[D].福建医科大学，2008

{6}夏晓红，任毅，杨晓彤等.居民社区首诊意愿及其影响因素研究-以南充市为例[J].卫生软科学，2015（10）：619-622

{7}王高玲.基于主要利益相关者视角的国家基本药物制度运行机制的研究[D].南京中医药大学，2013：87

{8}丁小胡.社区首诊促进医疗医保双赢的政策路径[J].中国医疗保险，2013（5）：51-52

{9}王隽.我国社区首诊的开展现状及影响因素研究[D].华中科技大学.2008：33

（作者单位：1川北医学院 四川南充 637000；2资阳市雁江区妇幼保健院 四川资阳 641300）

[第一作者简介：夏晓红（1980—），女，汉族，四川内江人，川北医学院管理学院讲师，硕士，研究方向：卫生管理、企业管理]（责编：若佳）