重症医学科护理安全工作环境的创建及效果

杨　磊，文淑娟

Creation and effect of nursing safety working environment in ICU

Yang Lei,Wen Shujuan(Hongli Hospital of Henan,Henan 453400 China)



重症医学科护理安全工作环境的创建及效果

杨磊，文淑娟

Creation and effect of nursing safety working environment in ICU

Yang Lei,Wen Shujuan(Hongli Hospital of Henan,Henan 453400 China)

摘要：[目的]探索重症医学科护理安全工作环境的创建，保证护士工作安全和病人安全。[方法]自2013年1月—12月，根据世界卫生组织(WHO)、医疗机构国际评审委员会(JCI)、美国危重症护理协会(AACN)、卫生部《三级医院评审标准》有关病人安全和ICU安全工作环境的要求，结合我院重症医学科护理安全工作环境现状，逐步完善实施包括护理人力资源配置与管理、护理安全管理体系建立、护理安全工作模式、护理安全的信息化管理与护理不良事件的非惩罚性上报工作模式等护理安全管理措施，创建ICU护理安全工作环境，对比创建前(2012年)各项护理安全指标的变化。[结果]①护理人力资源配备达到床位与护士比1∶3，护士ICU工作年限4.6年±2.8年，其中完成岗前专科培训率100%，省级以上ICU专科护士培训率50%，护理安全专题培训课时20学时/年，护理安全情景模拟培训4次/年。②健全科室护理安全管理体系，组织成立科室护理安全管理小组，修订护理安全管理制度、技术文件、工作流程、应急预案共53项。③导入“检查清单”、危重病人安全评估、“从头到脚护理”模式、晨护理查房、团队有效沟通等护理安全工作模式。④研发护理质量与安全信息化管理软件，建立护理安全评价指标数据库，不良事件实时上报、分享，警示性(隐患)不良事件上报比2012年增加386.7%，危重病人转运意外事件、压疮发生例数等不良事件发生均比创建前下降，护理安全评价指标较创建前增加10项。[结论]ICU护理安全工作环境的创建，提升了护理人员安全护理意识和安全护理专业技能，建立了全面护理安全评价指标体系，完善了护理安全管理和工作模式，改进了团队的有效沟通效率，减少了护理不良事件的发生。

关键词：重症医学科；护理安全；工作环境；创建；病人安全

“医学之父”希波克拉底曾经说过：“无损于病人为先”，表明确保病人安全是医疗护理工作的基本要求。护理行业是所有行业中职业风险最高的职业之一，正如美国国家职业健康与安全协会主管在国会上所述[1]：根据对各行业中职业伤害趋势的分析，医护人员与建筑工人、农业人员等高风险职业相比，所承担的职业风险要大得多[2]。据美国医学研究所(IOM)2000年发布的《人类的错误：构建一个安全的卫生保健系统》报告，美国每年有44 000人～98 600人死于医疗护理事故。世界卫生组织(WHO)2007年关于病人十个事实中的报道，在发达国家每10例病人中就有1例病人在接受治疗时受到伤害，而发展中国家的住院感染率比发达国家高20倍[3,4]。我国2002年9月1日《医疗事故处理条例》正式实施，2005年卫生部“以病

人为中心，提高医疗质量为主题”的医院管理年活动在全国范围内开展，安全的医疗护理行为直接关系到病人的利益，也关系到卫生系统的社会效益和经济效益。重症监护病房(ICU)是危重病人和先进监护抢救设备集中的科室, 是现代尖端技术的体现, 通过对重症病人监护从而及时判断病情变化, 迅速采取有针对性的医疗、护理措施。因此，ICU加强病人安全管理，创建安全管理环境在保证病人安全、提高医疗护理质量、保护工作人员安全方面有着更重要的意义。经2009年对我国三级甲等医院的23个ICU进行安全工作环境的调查，结果显示其安全管理现状仍有较大隐患，缺乏安全工作环境[5]。大量的文献研究报道[3-8]，ICU安全工作环境的标准包括合理人力资源配置、专科培训、完善的护理质量组织管理体系、科学的护理安全管理措施、基于数据指标评价的护理安全管理、无惩罚护理安全上报机制、以病人为核心的安全指标评价及持续质量改进。我院重症医学科拥有8张床位，为综合ICU，于2013年1月—2013年12月进行了为期12个月的ICU安全工作环境的创建，取得了良好效果。现总结报道如下。

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[21]Owen H,McMillan V,Rogowski D.Postoperative pain therapy:A survey of patients’ expectations and their experiences[J].Pain,1990,41(3):303-307.

[22]李璟.超前镇痛在骨科病房中的运用及护理体会[J].护士进修杂志,2013,28(4):659-660.

[23]张婧.骨科围手术期超前镇痛及护理干预的疗效观察[J].实用药物与临床,2013,16(6):501-502.

[24]Le Bars D,Adam F.Nociceptors and mediators in acute inflammatory pain[J].Ann Fr Anesth Reanim,2002,21:315-335.

[25]辜晓岚,徐建国.塞来昔布超前镇痛用于膝关节镜手术的研究[J].临床麻醉学杂志,2008,24(3):200-201.

(本文编辑李亚琴)

1ICU安全工作环境的创建

1.1ICU护理人力资源配备与管理根据世界卫生组织(WHO)、医疗机构国际评审委员会(JCI)、美国危重症护理协会(AACN)、卫生部《三级医院评审标准》及病人安全管理要求，完善ICU护理人力资源配备，2013年1月—2013年8月，逐步将ICU护理人员配置达到床位、护士比1∶3。依据中华护理学会和北京护理学会ICU专科护士培训课程，修订ICU专科护士上岗培训方案，培训考核合格获取医院ICU专科护理岗位上岗证书，培训合格率100%。并按需外送ICU专科护士完成省级以上ICU专科护士培训，获得省级以上专科护士培训证书护士占50%(12/24)。

1.2完善科室护理安全管理体系以科室行政科主任(护士长)为主要负责人，组织成立由临床医生、护士共6人组成的科室护理安全管理小组，其主要职责是负责护理安全管理，根据工作现状及安全管理现状，讨论修订年度工作计划、月工作计划及小组成员分工，每月按时完成相关的护理安全管理工作。

1.3改革临床护理工作模式

1.3.1导入“检查清单(check list)”工作模式修订ICU床旁交接班、呼吸机相关性肺炎预防、中心静脉导管相关感染预防、留置尿管相关尿路感染预防4个重点工作环节的检查清单，以保证安全。

1.3.2规范危重病人安全评估根据ICU危重病人病情特点，修订《ICU危重病人病情评估单》，包括管路、约束、潜在并发症、皮肤等几个方面安全评估，针对评估病情制定护理措施。

1.3.3优化“从头到脚护理(head to toe nursing)模式”包括监护仪、呼吸机、监护床、用电及病人的检查、护理模式，在交接班、翻身等关键环节护理过程中，运用“head to toe nursing”模式理念，排查不仅包含病人本身病情和护理安全，还包括床单元范围环境、仪器、用电安全。

1.3.4应用晨护理查房护理模式以整体护理模式为指导，基于病情评估和循证护理基础上的专业、人性化、连续的护理方案的实施，是保证危重病人安全的重要保障。2013年1月开始，ICU实施每日晨护理查房模式，由夜班、白班责任护士及其他护士参加，通过病情回顾、评估，讨论最佳的护理措施，商定所负责危重病人的护理方案。

1.3.5强化团队有效沟通模式有效沟通是危重病人安全的重要影响因素，为了保证团队有效沟通，ICU修订了日常沟通规范、医嘱开具和执行规范(含目标医嘱)、ICU病人特殊病情护理交接单、转科病人信息交接卡等提升有效沟通的方法和工具。

1.4研发护理质量与安全管理信息化软件各级不良事件实时上报、分享，通过护理质量与安全管理信息系统，建立护理质量和安全评价指标数据库，规范护理质量、安全评价指标项目，动态监测，每月进行总结分析。

2效果评价

3效果

3.1护理人力资源配置情况ICU安全工作环境创建后护士人力配备床护比达到1∶3，ICU工作年限≥3年的护士数量较前增加50%，详见表1。

表1　ICU安全工作环境创建后护理人力资源状况

3.2ICU工作程序及制度完善情况修订ICU护理安全管理制度、技术文件、工作流程、应急预案共53项，同时结合ICU工作环境和护士核心能力现状，制定了ICU护理安全专题培训课程，总课时20学时/年，较创建前增加50%；护理安全情景模拟培训(含ICU护理应急预案培训)4次/年。

3.3护理不良事件发生及上报情况创建后护理不良事件上报例数增加150.0%，其中警示(隐患)护理不良事件上报率增加386.7%，详见表2。

表2　创建前后护理不良事件的发生及上报情况比较　例

3.4转运过程中不良事件发生情况转运过程中意外事件发生例数及压疮发生例数均较创建前减少，差异有统计学意义(P<0.05)，气管插管(ETT)非计划性拔管率下降，但差异无统计学意义(P<0.05)。详见表3~表5。

表3　创建前后转运过程中意外事件发生情况　例次

表4创建前后ETT非计划性拔管事件发生情况

例次

表5　创建前后压疮发生情况比较　例

3.5其他创建前后药物差错发生、输血反应、输液反应、坠床/跌倒、误吸窒息、下肢DVT护理安全事件均未发生。创建后，增加了应急预案演练次数(4次)、参加人次(65人次)、安全隐患发现例数(43例次)、病人卧位不正确发生率(30%)、医嘱执行错误次数(0次)、医嘱漏执行次数(2次)、动静脉置管相关并发症发生例次(10次)、留置管路非计划性拔管例数(6次)、高危药物外渗发生例数(0次)、皮肤并发症(水疱、破溃、烫伤、会阴部皮炎等)(10次)共10项护理安全评价指标，掌握了更全面的评价安全工作环境数据。

4讨论

4.1创建ICU安全工作环境的重要性WHO最近报告指出：病人安全是全球性的问题。研究表明，在欧美等发达国家，住院病人中发生医疗不良事件率为3.5%~16.6%[1，2]。事实上，这些显性的对病人造成伤害的事件仅仅是冰山一角。发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患，77%的药物使用存在安全隐患，49%的给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误[3,5]。ICU是危重病人集中救治场所，危重病人集中、仪器设备集中，对ICU工作人员的专业技术要求较高，病人安全风险较高，设备报警安全、非计划性拔管、导管相关感染、危急值管理、危重病人的转运安全等，均是ICU安全管理的焦点[7-9]。有研究报道，ICU安全环境的影响因素主要有团队合作、有效决策和组织管理、员工满意度、工作环境和压力等，迫切需要创建安全工作环境以保证病人安全[7-11]。

4.2ICU安全工作环境的创建减少了护理不良事件的发生ICU安全工作环境创建后护理不良事件比创建前增加，其原因是因为创建后完善了护理安全评价指标数据库，安全评价指标增加10项。原有护理安全评价指标中，发现及上报护理警示(隐患)不良事件例数增加，其中ETT非计划性拔管、压疮、转运病人意外事件等护理不良事件减少，提示安全工作环境创建的效果明显。

4.3ICU护理安全评价指标数据库的建立美国危重症护理学会(AACN)2005年发表健康的工作环境包括6个方面标准[7]：①技术性沟通；②真诚协作；③有效决策制定；④合适的人员配置；⑤对工作人员工作的认可和赞赏；⑥可信的领导。对比AACN的安全工作环境标准，调查结果显示，国内ICU在交流与沟通、有效决策制定、人员配备、可信领导力方面均存在较多不完善的方面[6,7]。我院创建ICU安全工作环境过程中，结合AACN健康工作环境标准的启示，修订ICU护理安全管理制度、技术文件、工作流程、应急预案共53项，ICU护理安全评价指标20项，建立了ICU护理安全评价指标数据库，实现了动态实时监测，实施基于数据基础的护理安全管理。

4.4安全工作环境的创建取得了较好的护理安全管理效果通过AACN发布的ICU健康工作环境标准、国际病人安全管理目标、三级医院评审标准，结合ICU实际工作情况，通过人力资源配备、完善安全管理组织体系、改革护理工作模式、护理安全信息化软件的应用等，提高了工作人员的安全管理意识，修订了护理安全工作标准和措施，规范了护理过程，制定了以病人安全护理结果为中心的安全评价指标，用数据和指标引导护理安全管理工作，创建前后对比效果明显。

5小结

ICU护理安全工作环境的创建，取得了较好的安全管理效果。但因只在一个ICU进行，具有一定的局限性，进行多中心的研究，以验证创建安全工作环境措施的有效性，并逐步建立适合国内ICU的护理安全工作环境评价标准和护理安全评价指标数据库是今后的研究方向。

参考文献：

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[5]杨磊，戚伟，文淑娟，等.三级甲等医院重症监护病房护理安全工作环境现状的调查[J].护理研究,2009,23(12A):2843-2845.

[6]于清, 陈静, 张迎媛,等.北京市“优质护理服务示范工程”实施效果评价[J].中国护理管理,2011,11(4):23-25.

[7]AACN standards for establishing and sustaining healthy work environments:A journey to excellence[J].Am J Crit Care,2005,14(3):187-197.

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[10]陈巧玲,林惠珠,林秀霞,等.分组交接班模式在ICU护理安全管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2011,17(26):3186-3188.

[11]葛建一,金艳.护理安全干预机制的构建[J].中华护理杂志,2010,45(1):53-56.

(本文编辑李亚琴)

收稿日期：(2014-09-25；修回日期：2015-08-13) (2014-07-26；修回日期：2015-08-14)

通讯作者

作者简介杨磊，主管护师，ICU专科护士，本科，单位：453400，河南宏力医院;文淑娟()单位：272000，济宁医学院附属医院。

中图分类号：R197.323

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.032

文章编号：1009-6493(2015)09A-3159-03