住院病人自杀的根本原因分析与思考

朱秀琴，陆丽娟，余　媛，胡德英

Analysis and thinking of root causes of suicide inpatients

Zhu Xiuqin,Lu Lijuan,Yu Yuan，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College of

Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)



住院病人自杀的根本原因分析与思考

朱秀琴，陆丽娟，余媛，胡德英

Analysis and thinking of root causes of suicide inpatients

Zhu Xiuqin,Lu Lijuan,Yu Yuan，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College of

Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要:[目的]通过对住院病人自杀情况分析，探讨住院病人自杀的根本原因及预防措施。[方法]通过根本原因分析法分析21例护理不良事件系统中病人自杀事件的上报资料和病历资料，并访谈发生自杀事件的病人家属、主治医生、病房护士长、责任护士及当班护士，运用鱼骨图确定病人自杀的近端原因与根本原因，并制定改进措施。[结果]住院病人中发生自杀的高危人群具有久治不愈的重病、有治疗效果不佳的癌症、精神疾病史和躯体疼痛或睡眠障碍等特征；坠楼是住院病人选择的主要自杀方式；缺乏合适评估机制对住院病人进行心理评估和缺乏对护士进行病人心理问题的观察与应对能力的培训是病人自杀的根本原因。[结论]建立自杀高危病人的心理评估体系，加强护士心理护理能力培训，完善医院安全保障制度等措施，可减少或防范住院病人自杀的发生。

关键词：住院病人；自杀；根本原因分析法；心理评估；安全管理

自杀(suicide)是指主体蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的行为[1]，目前已成为世界各国关注的重大公共卫生问题，已列为我国第五位的死亡原因[2]。住院病人发生自杀，既造成不良的社会影响，也给在院病人、家属及医务人员的心理带来严重的不良刺激和负面影响。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析并找出系统中的根本原因加以纠正，可避免类似事件再次发生[3]。现应用RCA调查住院病人自杀的原因，进行总结分析，制定改进措施，以减少与防止住院病人自杀发生。

1对象与方法

1.1对象追溯性分析2010年1月—2013年12月某三级甲等综合医院住院病人中自杀的21例病人，男12例，女9例；年龄14岁～71岁，平均47.8岁，30岁以下3例；未婚3例，在婚12例，离婚3例，丧偶3例；病种为肿瘤晚期7例，慢性病终末期7例，严重心脏病1例，严重肺病2例，其他4例；自费12例，居民医保8例，公费1例；有明确诊断精神病史的8例，有中度及以上疼痛的17例，有严重睡眠障碍的12例。病人自杀时情况见表1。

腰背肌筋膜炎属于慢性炎症性疾病，通常是指筋膜肌肉、肌腱、韧带等软组织发生的慢性病变。腰背筋膜被反复牵扯，可使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变而出现一系列临床症状。中医认为，风寒湿邪乘虚入侵人体肌肤，局部经脉寒凝阻滞，气血运行不畅，不通则痛[6]。中医对本病的治疗、护理原则是活血化瘀、温经散寒、舒筋通络，其目的主要是：促进病变组织的血液循环，解除肌紧张，达到消肿、消炎、止痛的目的。松筋解结手法作用于腰背部，起到活血化瘀、温经散寒、解痉松结、通络止痛、增强体质作用，有效打破肌紧张和疼痛的恶性循环，激发人体自身的免疫、抗病、自愈能力，促使患部筋柔、筋顺、筋复、结解，达到气血运行通利的作用。智能通络治疗仪是在遵循中医整体观念辨证论治思想的基础上，运用人体经络的生理功能及经络学说的临床应用机制和微电子技术有机结合，通过含有磁性的脉冲电流对体表经络和腧穴进行有效刺激，直接作用于病人的腰背部，促进局部血液循环，起到活血化瘀、泻实补虚的治疗作用[7]，同时还能达到解除肌紧张、消肿、消炎、止痛的作用，两法合用，相得益彰，无需服药打针，无副反应，是一种临床效果理想的治疗护理组合。再加上平时对脊柱的养护，注意保持正确的姿势，保持脊柱的生理功能，减少对脊柱的牵拉，达到积极的防治本病的目的。同时还充分发挥中医药治疗本病的优势，值得临床推广使用。

参考文献：

[1]赵宪荣.刺络加罐配按摩治疗腰背肌筋膜炎160例[J].中医临床研究,2011,3(15)：63-64.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S]．南京: 南京大学出版社，1995:200．

[3]赵家胜.腰背肌筋膜与腰背肌筋膜炎诊治的机理研究[J]．针灸临床杂志,2004,20 (3)：21-22．

[4]李向芳,陈小清，李桂玲.天灸治疗腰背肌筋膜炎的理论探讨及护理体会[J].当代医学,2011,19(246)：122-123.

[5]国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[S]．北京: 中医典籍出版社,1999:212-213.

[6]李建恒.推拿配合超短波治疗举重运动员腰背肌筋膜炎25例[J].广西医学,2006,28(11):1816-1817.

[7]方兴.智能通络治疗仪治疗缺血性卒中偏瘫患者80例[J].中医外治杂志,2012，21(4)：14-15.

1.2方法

1.2.1RCA前的准备成立RCA小组，小组成员包括病人的主治医生、责任护士、当班护士、病区护士长、科护士长(组长)。

1.2.2资料收集①文字资料，每次自杀发生后，由病人的主治医生和病区护士长收集并整理相关资料，包括病人自杀处理、病人死亡处理、各项风险评估及处理、病历记录、护理记录等。②访谈资料，每次自杀事件发生后，访谈者与病人的主治医生、责任护士、当班护士、病区护士长和病人家属等进行访谈，以时序法记录。访谈者为科护士长，任职5年以上，具有良好的沟通协调能力、敏锐的观察判断能力和丰富的科研经历。

1.2.3分析病人自杀的近端原因对21例病人的访谈资料进行详细分析，确定发生了什么事及发生事件最直接可能相关的原因。再收集资料以佐证近端原因后按分类原则分类，见图1。

图1　住院病人自杀原因分析鱼骨图

1.2.4确认根本原因通过以下3个问题来区别根本原因与近端原因: ①当此原因不存在时，该问题还会发生吗? ②如果原因被纠正，此问题还会因相同因素而再次发生吗? ③原因纠正后还会导致类似事件发生吗? 答“否”者为根本原因，答“是”者则为近端原因[3]。采用鱼骨图分析，筛选出导致住院病人自杀的根本原因主要为：①没有合适的心理评估机制对病人进行风险评估；②没有对护士进行病人心理问题观察与应对能力的培训。

1.2.5制定改进措施

1.2.5.1建立住院病人自杀评估机制，及时发现高危人群护士利用自杀风险因素评估量表(NGASR)[4]对初诊病人进行评估，≥9分即为自杀高危人群，应列为护士重点关注对象。

1.2.5.2探索建立住院病人的心理评估体系，持续动态评估平时密切接触，在愿意求助的病人面前专业、奉献及创造出的信任平等环境，在发现自杀病人中举足轻重。自杀动机产生后，求生本能可使自杀者陷入生死的矛盾冲突，最终难以作出自杀决定[5]，这是预防自杀的关键时机。护士可通过观察法，仔细观察病人言语、情绪、行动、躯体或日常行为等，一些与本人以往习惯不同的行为，都可能是警讯。也可通过访谈法与病人沟通，深入洞察其内心世界，了解其矛盾与痛苦，给予及时心理疏导，满足病人隐性心理需求，解决病人的心理问题。可借鉴帕特森的自杀评估清单(SADPERSONS)[6]动态评分，及时发现病人异常的心理状况，做好预防，防止自杀事件的发生。

1.2.5.3加强护士心理护理能力培训，及早发现及应对病人自杀目前我国护士(除精神科)在学校教育或者继续教育中都很少涉及心理护理能力的培养。经过培训的责任护士能从整体上全面把握病人的生理、心理、社会和文化状况，并与其建立平等信任的治疗关系，引导病人改变对疾病、自己及家人的错误认知，树立正确的疾病观，能动态观察病人心理变化，及早识别自杀意念，有效防范自杀行为，尤其要重视自杀未遂病人的心理危机干预。据卫生部报告每年至少有200万人自杀未遂，10%～14%的自杀未遂者最终自杀身亡，对自杀未遂者应有针对性的危机干预和认知心理治疗，必要时请心理治疗师会诊，防止病人再次自杀[7，8]。

1.2.5.4完善医院整体的安全保障制度生命的安全保障是病人最迫切的需要[2]，病人从入院开始就在医院享有人身安全的权利。外出制度完善，病人住院期间不得离开医院，如有特殊情况须经主管医生和责任护士同意并在病历上签字，注明返回时间，在家属陪同下方可离开。加强环境安全，如对窗户进行安全改造，限制窗户推开的宽度，特殊病区应安装防护网；安排专门人员对建筑设施进行巡查；对窗外的电缆线要妥善固定，不能散落乱放；病房禁止存放刀具、绳索等物品；不得使用尖头剪刀，降低自杀工具的近便性等。加强病区安全保障措施，如病房妥善保管安定、镇痛药品及精神类药品，病人服用该类药品时必须看服到口等；对有自杀倾向的病人要做好警示标志，密切观察，严密交接班；加强对病人家属有关心理和疾病知识的指导，及时发现和提供病人心理的微小变化；对病人家属及陪护制定责任要求，履行家属及陪护职责，共同提高警惕，保护病人安全。

3讨论

3.1自杀高危病人群体特征及诱因自杀是生物遗传学、生物化学和社会心理因素相互作用的结果[1]。本研究中，住院病人自杀以中老年为主，与Yip等[9]研究结果一致。老年人担心自己是累赘，心理压力重，中年人既是社会的中坚力量，也是家庭的顶梁柱，一旦生病容易角色适应不良。本组病例中肿瘤晚期及慢性病终末期病人达66.67%(14例)。文献报道肿瘤病人自杀的危险度高出正常人群 1.3倍～2.8 倍[6]，也与一些研究提示的癌症病人因疾病迁延不愈、治疗效果不佳、治疗费用昂贵等更容易发生自杀行为[2]不谋而合。住院经费自费或自费比例大，家庭经济困难者占95.24%，有精神疾病史者占38.10%，伴有疼痛者占80.95%，睡眠障碍者占57.14%，是发生自杀的高危人群特征，与既往文献报道基本符合[5]。本研究中，统计的精神病史仅仅是有医疗诊断的，不能排除有病人未做相关检查诊断的，因此，对住院病人开展早期心理评估，及时发现心理问题，积极心理疏导与危机干预是预防住院病人自杀的关键[7]。

3.2病人自杀相关近端原因与应对措施本研究结果显示，21例病人中坠楼自杀的15例，地点均在窗台。自杀方式的选择与自杀工具的易获得性密切相关[5]，目前医院病房大多为现代化的高楼建筑，给病人自杀提供了便利条件。医院高层建筑设计中要考虑避免病人坠楼的因素，采取安全管理措施，如最大限度控制开窗的程度，每日要有专人巡查窗户开启的安全角度等。其他的自杀方式有自缢、割腕、剖腹、吞服体温表等，自杀工具是窗台外散放的电线、自带的皮带、水果刀和体温表，这些都与病区窗台外的电缆线凌乱摆放，医院对刀具、绳索等没有强制性管理措施，病人可以自行随意携带等有关。医院应加强危险物品的管理，凡是可作为自杀工具的医疗器械和设施均应妥善保管，病房内禁止存放尖头刀具、绳索、玻璃瓶和散落电线管路等，最大限度地降低自杀危险物品取用的近便性。 本组病例中有15例病人自杀时间在22:00至次日08:00之间，说明午夜和凌晨是自杀的高危时间段。因为夜间安静状态下病人的负性心理情绪更活跃，而在休息时间都表现平静，易形成心理状态好转而休息的假象，且此时看护的家属、值班医务人员精神和体力均已疲惫，夜班护士少，巡视间隔时间延长，监护力量薄弱。因此，医护人员需加强夜间值班力量，密切巡视，善于观察病人的细微变化。在21例自杀病人中有3例是在入院后24 h内发生，应引起医务人员重视。有文献报道冲动性的程度与自杀意念和这一行为后果的躯体损伤程度相关[8]。医护人员要善于观察病人的性格行为特征，告知病人或家属病情时要讲究技巧和方法，避免冲动性自杀行为发生。

3.3住院病人自杀的根本原因为缺乏合适的心理评估机制本研究发现，住院病人自杀有相关特征或危险因素存在，其自杀行为有迹可循。要防止或杜绝住院病人自杀，就必须在病人行动之前摸着自杀迹象，采取积极有效的应对措施。研究显示缺乏合适的评估是导致80%住院病人自杀的根本原因之一[10]。目前三级综合性医院除精神科外，普遍使用的病人入院护理评估单中唯独没有心理评估内容，医疗病历也没有心理评估项目，导致医护人员缺乏心理评估与心理干预意识。自杀是一种失常的心理和毁灭性的行为[1]，必须引起高度重视，增加住院病人心理评估项目，建立住院病人自杀高危评估机制刻不容缓。但目前对普通住院病人缺乏专门的心理测评工具。有文献研究使用艾森克人格问卷(EPQ)和抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)等，但缺乏全面性[10]；护士用自杀风险评估量表(NGASR)或自杀评估清单虽然全面、专业但主要运用于精神科。邓云龙等[11]最新研制的躯体疾病住院病人自杀意念预警量表针对性强，具有良好的信效度，但需要在今后的研究中验证。针对普通住院病人的专业心理评估工具的研制与推广是做好住院病人自杀预警及防范措施，对心理精神障碍者及时给予专业的治疗措施，从而减少并防范住院病人自杀发生的立足点。

3.4住院病人自杀的另一根本原因为缺乏对护士进行病人心理问题的观察与应对能力的培训目前我国护士(除精神科)在学校教育或者继续教育很少涉及心理护理能力的培养。综合医院培训方面对于病人的心理问题的关注远不及生理问题，心理问题探讨通常流于形式，只在生理问题探讨尾声进行，时间短且不受重视。自杀虽是心理问题，却因其表现的一种身体损伤或死亡行为而受关注。本研究发现，护士缺乏对病人心理问题的观察与应对能力的培训是住院病人自杀的根本原因之一，医院应将此项培训内容纳入护士继续教育中，重视护士心理护理能力的培养。目前关于心理护理方面继续教育项目较少，护士参加的积极性也不高。护士群体首先应提高对心理护理的重视，认识到心理护理是一名合格护士必备的专业能力，积极提升自己。护理管理者也应加强认识，组织更多的有关心理护理的继续教育，请精神科或者精神心理专科医院的护理专家传授有关心理护理知识。还可派护士前往精神心理专科医院进修学习，获得实践知识。医院护理队伍中可加强心理护理骨干培养，确保每个病区均有至少1名骨干，负责病区所有护士心理护理能力的培训。自杀预防与应对是住院病人心理护理的重心，对护士展开自杀认知与应对培训已被研究证明能显著降低住院病人自杀概率[12]。培养护士对病人自杀等心理问题风险识别的能力，提升护士对住院病人心理问题的专业评估能力、有效沟通能力及专业疏导能力等，是减少和杜绝住院病人自杀事件发生的根本。

收稿日期：(2014-11-22；修回日期：2015-08-18)(本文编辑李亚琴)表1住院病人自杀发生时的情况(n=21)项目分类 例数构成比(%)自杀场所病房内1676.19病房外523.81自杀方式坠楼1571.43割腕29.52剖腹14.76自缢29.52其他14.76自杀时段08:00~419.0518:00~29.5222:00至次日08:001571.43自杀时间入院24h内314.2924h后1885.71最早发现者医护人员1466.67病人家属523.81其他病人家属29.52自杀结局1)死亡1780.95颅内出血及多处骨折14.76手腕割伤29.52消化道损伤14.76 1)2例自杀未遂者,4d~6d后再次自杀死亡。

作者简介朱秀琴，副主任护师，本科，单位：430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院；陆丽娟、胡德英(通讯作者)单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院；余媛单位：430022，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

中图分类号：R197.323

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.030

文章编号：1009-6493(2015)09A-3153-04