影响ICU重症患者肠内营养实施相关因素的研究

王琰琼 杨祖愔 冯 波 贺 玲 陶永芳

（江苏省南京市鼓楼医院 江苏南京 210000）

1 资料和方法

1．1 一般资料：前瞻性研究分析2013年06月至2013年12月入住我科重症监护室（ICU）实施EN治疗的患者。纳入标准：①入住ICU并实施肠内营养的患者；②实施肠内营养≥3天；③全EN营养患者；④每天EN营养达到危重患者最低需求量（25kcal／kg／d）。［1］排除标准：实施 EN 治疗同时伴随肠外营养患者。

1．2 方法

1．2．1 营养支持方法：符合纳入标准的患者均放置鼻胃管或鼻肠管或胃肠造瘘管，根据医嘱实施肠内营养≥3天，首次以灭菌注射用水250～500ml，观察无不良反应、生命体征稳定，则给予EN营养制剂，如百普力、能全力等。每8小时确认一次输注管通畅及在位情况，同时检查胃潴留情况（≥200ml，予以减慢或暂停输注速度）。

1．2．2 调查方法：采用自行设计的调查表进行调查，每个实施EN的病人每24小时收集一次数据，调查表由俩部分构成：①患者一般资料，包括性别、年龄、体重等；②营养支持相关资料，实施过程中有无出现EN不耐受（包括腹泻、腹胀、胃潴留、消化道出血、高血糖等）于患者使用EN制剂第3天开始调查。③记录患者住ICU期间每天EN供给热量是否达到危重患者最低需求量（25kcal／kg／d），如达到则为患者EN顺利实施，记录顺利完成EN的天数，将完成EN的天数是否占总实施EN天数的60%，将患者分为达标组和未达标组，记录患者24小时肠内营养达标情况及影响达标的相关因素。

1．2．3 统计学方法：数据应用Spss17．0软件进行统计学处理方法：X2检验，t检验．以p≤0．05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2．1 患者基本资料：研究期间共有88例患者实施EN，其中因填写资料不全，排除3例患者，最终纳入85例患者。其中男50例、女35例，平均年龄61±7．1岁。具体疾病种类包括：肺部感染、呼衰病人35例；急性重症胰腺炎病人10例；脑梗塞病人7例；慢性肾功能不全病人7例；12例为脑外科术后病人，5例为感染性休克病人，9例为胃肠道术后病人。85例患者中不间断完成EN的患者26例（30．59%），因各种因素中断或未完成EN的患者59例（69．41%）。两组资料比较见表1。

表1 两组资料一般比较

2．2 影响EN实施的影响因素：EN护理中共发现管道脱出、移位8次，气管切开18次，腰椎穿刺9次，外出检查16次，注射泵故障6次；85例病人中，有21例出现共43天的腹泻、29例出现腹痛、腹胀、胃潴留共29次、呕吐9次，有2例出现消化道出血3次，有8例因肝肾功能代谢障碍减少肠内营养的输注15天。25例发现高血糖即血糖＞10mmol／L。以上均被及时发现和处理，无一例造成不良后果，（虽然P＞0．05本研究无意义，由于本样本数字有限，但统计数据可以看出未完成组并发症明显大于完成组）见表2与表3。

表2 影响肠内营养顺利实施的因素－1

表3 影响肠内营养顺利实施的因素－2

3 讨 论

3．1 大量基础研究与临床应用均表明肠内营养的优势相当明显，与肠外营养相比更符合生理，它同样是改善病人营养的一种重要治疗手段。从表1可以看出在完成EN的26例病人中ICU住院时间（22．7±3．9d），明显比未完成EN的59例病人住院时间（31±7．8d）要短，EN顺利完成有助于患者恢复，从而减少ICU住院时间。减少了病人的医疗花费，因而它是更安全方便的营养。但是我们要知道的EN期间的观察和护理是EN顺利进行的保证，其中并发症的预防和处理时关键［2］。

3．2 影响ICU患者实施EN的因素及改善措施：从表2可以看出影响ICU患者实施EN的主要因素有胃肠道并发症（腹泻、腹胀胃潴留、呕吐、消化道出血），误吸，高血糖，肝肾功能障碍，管道脱出、移位，医源性操作（俯卧位通气、气管切开、腰椎穿刺、外出检查），注射泵故障等。胃肠道并发症，腹泻、腹胀胃潴留、呕吐、消化道出血是使用EN过程中常见的并发症，与输注营养液的温度、速度、浓度及剂型的选择不当和营养液被污染等有关［3］。另外，营养液的输注皮条每天更换，注意保护营养液不被污染等，以防营养液变质。若受污染的营养液直接输入空肠或十二指肠，由于没有胃酸的作用，极易通过淋巴系统而导致身体其他部位的感染。［4］误吸本组病人营养液误入呼吸道的发生率虽然为零，因它毕竟是较严重的并发症，应作为重点预防。气管切开、意识障碍、小儿和老人等咽喉部缺乏保护性反射的病人很容易发生［5］。对于容易发生误吸或已经发生过误吸的病人可选用鼻胃管、三腔喂养管或空肠造瘘管实施EN。高血糖 可导致机体水、电解质失衡、增加病人的感染机会，严重时甚至可导致高渗性昏迷，直接威胁病人生命。本组35例高血糖病人（血糖＞10mmol／L）均及时发现，与危重病人胰岛素分泌异常、EN制剂选择不当、输注速度过快、胰岛素用量不足等有关，我们及时调整了营养液的种类和输注速度以及合理应用胰岛素后，均及时得到改善。没有影响患者EN的实施。肝肾功能代谢异常对于一部分危重病人来说，因为他自内环境的紊乱，肝肾功能的的衰竭，予以暂停或减慢营养液的输注而直接影响了EN的实施。本组有3例因肝肾功能代谢障碍而减少肠内营养的输注，对于这一类病人，要及时予以肝肾替代疗法（CRRT等），改善内环境，尽快予以危重病人提供一天所需的基本能量。管道的脱出、移位 可导致患者营养输注的中断，对于一些困难置管的患者增加了医护的工作量。为了避免这类事情的发生，我们在临床工作中要经常观察输注泵的输注速度，发现问题及时解决，对于刚入ICU的新护士也要做好岗前培训，说明EN顺利完成对病人病情的影响，及可能会出现的问题（如仪器故障等），争取将损失降到最低。

4 小 结

通过本研究发现，EN的顺利完成有助于患者恢复，从而减少了ICU的住院时间。及时发现肠内营养相关并发症的发生，合理安排各种操作和检查时间，可有效提高肠内营养实施时间。但是在我们ICU，患者实施EN达标状况有待于进一步提高，影响EN实施因素是多元的、广泛的。建议在EN实施过程中，应预先考虑患者个体需求（体质量）等因素，根据患者EN耐受性，合理应用肠内营养制剂［6］，采取个体化EN支持。应该指出的是本研究仅对本科室EN达标状况的初步调查和分析，有待于扩大样本量及采取有效干预措施进行下一步研究。

［1］ 《危重病人营养支持指导意见（2006）》．

［2］ 叶向红，王新颖，倪元红，李维勤等，重症急性胰腺炎早期肠内营养的实施和护理，肠外与肠内营养，2006，13（7）：227－229．

［3］ 宗敏，陈霞飞，能全力在老年病人肠内营养支持中应用［J］．肠外与肠内营养，2001，8（4）：112－113．

［4］ 杜顺达，毛一蕾，何桂诊．肠源性感染途径的新认识［J］．中国实用外科杂志，2002，22（9）：549－551．

［5］ 叶向红，王新颖，倪元红，李维勤等，重症急性胰腺炎早期肠内营养的实施和护理，肠外与肠内营养，2006，13（7）：227－229．

［6］ 黄涛阳，张应辉，黄和，肠内营养剂的临床合理应用［J］，医药报导，2011，30（10）：1369－1372．