大病医疗保险“湖南模式”的实践及展望

卢 婷

(湖南师范大学，湖南 长沙 410081)

大病医疗保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。曹乾等(2009)认为大病保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成我国多层次医疗保障体系的重要部分。孙冬悦(2013)指出为缓解重大疾病带来的沉重负担，国际上绝大多数发达国家都建立了不同模式的大病医疗保障制度，在他看来，构建大病保险制度是一种国际趋势。因此，我国也必须建立该种制度来满足民众的大病保障需求。2013 年湖南发改委等6 部门联合发布《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》(以下简称《实施方案》)，该方案明确要求郴州市、湘西自治州、和常德市根据相关文件规定开展了大病保险试点工作。此外，永州市也于同年启动了大病保险的试点工作。文章拟在对湖南四个试点地区大病医疗保险试点情况进行对比分析的基础上，总结前期的试点经验，探讨可在全省范围内推广的有益经验和做法，为城乡居民大病保险在全省范围内的全面推进做好铺垫。

一、湖南四地大病医疗保险实践比较

(一)保障对象与保障范围比较

1.保障对象比较

《实施方案》指出，大病保险的保障对象为城镇居民医保及新农合的参保人员。在这一点上，四地基本一致，都将城乡居民纳入了大病保险的保障范围。

表1 四地大病保险保障对象比较

如表1 所示，永州扩大了保障对象范围，将城镇职工也纳入了大病保险保障范围。另外，四地城乡居民都在保障范围内，这是积极响应城乡一体化趋势的表现。随着社会保障城乡统筹的不断推进，未来，医疗保险城乡统筹也是大势所趋，这既是经济社会发展的客观要求，也是未来医药体质改革的重点。

2.保障范围比较

《实施方案》指出，“在基本医疗保障基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对经基本医疗保障补偿后需个人负担的合规医疗费用予以保障。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)，具体范围由试点市州统一确定。”

表2 四地大病保险保障范围比较

四地的保障范围都是以湖南省城镇职工基本医疗保险“三大目录”的医疗费用为基础，在此基础上，根据各地实际情况合理确定保障范围，如郴州、常德、永州就在湖南省城镇职工基本医疗保险“三大目录”的医疗费用基础上，适当扩展了保障范围，尤以常德为代表，其为此专门成立了大病保险专家咨询委员会。

(二)统筹层次比较

《实施方案》指出，“城乡居民大病保险试点统筹层次确定为市(州)级统筹。同一试点市州内，大病保险实行统一筹资标准和补偿政策，统一组织实施。”

表3 四地大病保险统筹层次比较

如表3 所示，郴州、常德、永州实行市级统筹，仅湘西自治州实行的是县级统筹。市级统筹既考虑到了各地区经济社会发展水平的差异，又在一定程度上能满足风险分担的大数法则。县级统筹则由于风险分担的范围有限，及各地区医保基金的无法调剂使用，最终难以实现风险分担和基金的有效使用。

(三)运行模式比较

《实施方案》明确了大病保险的承办方式，即采取向商业保险机构购买服务的方式进行。湘西自治州结合自身的实际情况，自创了一种不同的运行模式。

表4 四地大病保险运行模式比较

郴州、常德、永州三地采取的是“政府主导，商业保险公司承办”的模式，该模式必须每年向保险公司支付一定的管理费用，一般是向保险公司支付基金5%的管理费。在调查中也发现，三地并非只与一家保险公司合作，而是城乡分别由不同的保险公司承办，甚至以区域划分为标准，分别向保险公司招标。

湘西自治州并采取的是“医保机构独立运行操作”的模式，即由当地医保机构独立运行操作，完全自主运营，自主管理。该模式虽无须从医保基金中提取任何管理费用及运行成本费用，但同时也加大了医保经办机构的管理难度，如数据的核实查证以及医疗费用的结算等，此外，对于医患共谋骗保行为的查处，医保经办机构目前也无法比拟商业保险公司。

(四)筹资机制比较

1.筹资标准比较

《实施方案》指出，“各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。筹资标准以保障试点市州大病患者个人负担合规医疗费用实际补偿比例不低于50%为标准，具体金额由试点市州确定”。由于四地经济发展水平相当，在筹资标准上差异不大。

表5 四地大病保险筹资标准比较

如表5 所示，四地城乡居民在筹资标准上是一样的，永州由于将城镇职工也列入了大病保险范围，其筹资标准也因此和城乡居民不同。此外，除郴州外其余三地都确定了具体的金额，而郴州是按照当年医保基金的6.5%左右确定大病保险筹资标准。

2.资金来源比较

根据《实施方案》，“从城镇居民医保基金、新农合基金、城乡居民医保基金中划出一定比例作为大病保险资金。城镇居民医保、新农合、城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。”

四地在组织资金来源上，完全按照《实施方案》的政策要求，并未在此基础上再去拓展资金来源渠道，或开发新的筹资渠道。筹资渠道单一化是四地大病保险制度面临的共同问题，这也是影响大病保险制度持续性和可行性的主要原因之一。

(五)补偿标准比较

《实施方案》指出，“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，

合理确定大病保险补偿政策，实际补偿比例不低于50%；设置的起付线不得高于高额医疗费用判定标准；要按费用高低分段制定补偿比例，医疗费用越高支付比例越高。”由于各地经济发展水平各异，其给付标准、给付水平必然存在一定的差异。

表6 四地大病保险补偿标准比较

根据表6 我们不难发现湘西自治州各地起付线、封顶线相对其他三地而言较低，除了有经济发展水平的因素，还与各地的医疗水平以及人们的医疗消费有着密切的关系。此外，四地都设定了一个年度最高补偿额，这对控制医疗费用不合理上涨至关重要。

二、湖南四地大病医疗保险实施成效及评价

湖南四地大病医疗保险实践取得了不小成效，但也面临一些问题。

(一)提高了重特大疾病的保障水平，有效缓解了“看病贵”问题

湖南四地大病医疗保险试点，均提高了重特大疾病的保障水平，有效缓解了“看病贵”问题。在调查中得知，2013 年郴州市城乡医保参保人数共计416.2 万人，共筹集大病医保资金9155.97 万元。截至8 月末，本市已为1612 位大病患者办理了理赔工作，赔付金额达1033.6 万元；理算赔偿人数6014 人，应赔付金额达2171.39 万元。常德市由于启动日期较晚，于2014 年1 月才开始建立城乡居民大病保险制度，截止到2014 年6 月，本市共办理城镇居民大病保险补偿195 件，补偿总费用613693.15 元。2013 年1 月至12 月，永州市城镇居民大病保险的待遇享受人数为2782 人，享受面为4.82%，支付金额1843.33 万元，人均赔付金额达到了6626 元，重特大疾病患者的住院医疗费用实际报账率提高了17.11%。吉首市2013 年申报大病二次补偿681 人，补偿金额353 万元。通过上述数据，不难发现大病保险的实施有效提高了居民的医疗保障水平。

(二)探索创新了医保运行管理方式

郴州、常德、永州三地“政府主导，商业保险公司操作”的运行模式，通过与商业保险公司合作，由商业保险公司承办大病医疗保险业务，促进了政府主导与市场机制的相结合。在政府掌控大局的基础上，有效发挥了商业保险公司的专业和平台优势。通过保险公司的信息网络平台和相关甄别技术等，实现了参保人在医院的“一站式”结算，以及和省级医院的有效对接。此外，与商业保险公司合作，规定医保基金亏损5%以内由保险公司承担，超过5%部分由医保基金和保险公司共同承担，从而，一定程度上也分担了政府的基金管理风险。

(三)医疗经费筹措机制缺乏可持续性

如前所述，在资金来源上湖南四地的做法都是从基本医保基金结余或新增部分中划拨大病保险医疗基金。不管是从结余中划拨还是从年度提高筹资时划拨，这样的筹资政策不具有普遍性和可持续性。尤其在基本医保基金本来就不富余以及财政吃紧的情况下，对于大病医疗补助的发放更是举步维艰。大病保险若一味地抢占基本医保基金，则可能会导致本末倒置的局面，有悖于大病保险建立的初衷。

(四)缺乏过度医疗抑制机制

大病医疗保险的建立，在一定程度上会刺激居民的过度医疗行为，造成医学资源不必要的浪费。以永州为例，自2013 年1 月建立大病保险以来至当年年底，城镇居民大病医疗报销金额就达到1843.33 万。在医疗保险尤其现在大病保险的支付下，患者的医疗消费倾向会出现过度。在永州调研时，永州市医保经办处的一位工作人员介绍，她曾经去永州市下面的蓝山县实地调查，发现不管是村里的卫生室还是镇上的卫生院，输液室总是从早到晚挤满了各种各样挂着输液瓶的居民。过度医疗在宏观上导致医疗费用过度上涨，微观上加重患者经济负担，并影响卫生服务的公平性。

(五)商业保险公司承办优势没有得到充分发挥

上述实行与商业保险公司合作的地区虽然都有相应的监督，但这种监督基本只是流于形式。与保险公司的沟通衔接基本上都还没有步入正轨，甚至都没有建立专门有效的沟通协调机构与机制，对承办机构的监督管理还存在很多漏洞。与商业保险公司沟通不足，对商业保险公司监管不到位，这都是造成商业保险公司优势无法充分发挥的原因。此外，商业保险公司对医保基金管理起到的作用也尚不明显。

(六)城乡分割阻碍一体化进程

由于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险自建立就一直处于两条线管理的状态，即分别由人社部门和卫生部门主管。而大病保险则是以两者为依托，因此也就造成了大病保险城乡分割的局面。除郴州外，其余三地囿于城镇居民医疗保险和新农合制度分立，出现了城乡分割的大病保险政策，这在某种程度上有悖于我国医保城乡统筹发展的趋势。城乡医疗保障制度分割运行不仅不利于医保管理资源的整合和有效利用，而且易引发部门利益之争，加大医保政策的复杂性。城乡分割具体表现在：管理成本大；诱发权利寻租和部门腐败行为；基金难以调剂使用，效率无法得到充分发挥；待遇标准不统一，制度公平性受到严峻考验等。

三、湖南大病医疗保险未来展望

(一)明确大病医疗保险的定位，完善筹资机制

大病医疗保险到底是基本医疗保险的补充还是一项独立的制度，这是我们需要首先考虑清楚的问题。未来，大病保险是继续坚持依附基本医保资金，还是建立以财政专项补贴和个人缴费为基础的独立筹资机制，将在很大程度上决定大病保险的发展方向。若将其定位为一项独立的制度安排，其筹资也应独立安排，而不是从基本医保基金中划拨或在当年提高基本医保的统筹。应该建立大病保险基金由政府和居民多方筹资的机制，并且政府要在大病医保筹资上承担更多责任。从福利多元主义视角来看，也应该坚持政府、社会、个人责任共担。确保福利主体各自的权责，是制度建设的关键所在。在大病医疗保险筹资安排上，既要政府财政给予适当的补贴和支持，又要让参保群体个人履行相应的责任，并鼓励各种社会组织的捐赠。只有这种责任共担的筹资机制，方能保证制度的持续可行。

(二)建立首诊制度，抑制过度医疗

城乡居民大病医疗保险的建立无疑在一定程度上会刺激居民的医疗需求。从常德市的情况来看，该市于2007 年就建立了严格的城镇居民医疗保险首诊制度，相比于未实行首诊制度的城镇职工医疗保险，城居保参保人员的住院率和医疗费用都得到了一定程度的控制。因此，可以借鉴常德市的做法，建立居民医疗保险首诊制度：一是开放式定点，允许具备资格的医疗机构申请成为首诊医疗机构；二是参保人员自由选择首诊，居民在参保时，以家庭为单位，自由选择一家定点医疗机构作为首诊医疗机构，第二年续保时也可重新选择；三是按人头预付资金，在提取适当的调剂金和预留金后，剩下部分按人头预付给首诊医疗机构，按月分次拨付；四是首诊医院负责制，首诊医院负责参保人员在整个医疗过程中的医疗费用结算，并未参保人员提供健康教育，建立健康档案。

(三)建立沟通协调机制，充分发挥商业保险公司的优势

采取由商业保险公司承办的模式，首先，政府医保经办机构必须配备专门的人员负责与商业保险公司的沟通协调和对其进行监管，建立相应的协调沟通机制，保证沟通及时、信息畅通，以确保大病医疗保险补助及时发放到位。其次，充分利用保险公司的联网平台和勘察体系，以方便参保人员的就医结算以及现场监控，杜绝各类骗保行为，保证医疗基金真正帮助到需要帮助之人。

此外，还必须对商业保险公司建立起一套完整的考核指标，考核指标应涵盖如各定点医疗机构窗口的设立、医疗补助的及时发放、参保人员的满意度等方面，定期对商业保险公司进行相应的考核，若考核结果没有达到医保机构先前设立的标准，则下个保险期不再跟其续约，取消其承办资格。

(四)整合资源，实现城乡统筹

城乡居民医疗保障资源的整合关系着城乡居民享受医疗保障和健康服务的公平性和可及性，有利于实现城乡基本公共服务均等化和健康平等。要实现大病保险城乡统筹必须从以下方面着手：一是统一承办机构，由各市医保主管部门组织招标选择同一家保险公司承办运营；二是统一补偿标准，实现城乡居民医疗服务均等化；三是统一主管部门，建立城乡居民大病保险主管部门；四是统一基金管理，有效实现基金的调剂使用；五是，统一建立城乡居民大病保险风险调剂金，逐步提高大病保险统筹层次，最终实现省级统筹。

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