腹腔镜直肠癌根治术对老年患者肛肠动力学及炎性细胞因子的影响

腹腔镜直肠癌根治术对老年患者肛肠动力学及炎性细胞因子的影响

谭辉吴林鸿伍敬柱薛新波1

(黔南州中医医院普外科，贵州都匀558000)

摘要〔〕目的探讨腹腔镜直肠癌根治术对老年患者肛肠动力学和炎性细胞因子的影响。方法60例老年直肠癌患者(试验组)行腹腔镜直肠癌根治术，同时纳入体检正常者60例(对照组)，对比两组肛肠动力学指标和手术前后试验组血清炎症指标。结果术前试验组肛肠动力学指标肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(MSP)、直肠静息压(RRP)、高压区长度(HPZ)、肛管蠕动波频率(APWE)、MTV和AIRT与对照组比较无差异(P>0.05)；术后15 d时，试验组ARP、MSP、HPZ和MTV值均较术前显著降低(均P<0.05)，RRP和直肠肛管抑制反射阈值(AIRT)均较术前显著升高(均P<0.05)，术后6个月时，试验组各肛肠动力学指标与术前均无差异(P>0.05)。术后1 d时，试验组白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)和血清淀粉样蛋白A(SAA)均较术前显著升高(均P<0.05)；术后15 d时，试验组各血清炎症指标与术前均无差异(P>0.05)。结论腹腔镜直肠癌根治术对老年患者的肛肠动力学及炎性细胞因子均有影响，但术后能够较快恢复。

关键词〔〕腹腔镜直肠癌根治术；肛肠动力学；炎性细胞因子

中图分类号〔〕R73〔文献标识码〕A〔

1武汉同济医院普外科

第一作者：谭辉(1971-)，男，副主任医师，主要从事胃肠临床研究。

我国结直肠癌严重威胁居民健康〔1〕。腹腔镜结直肠手术已逐渐在临床上推广〔2〕。相对于传统开腹手术，腹腔镜手术患者具有腹壁切口明显减小，术后疼痛减轻、伤口愈合缩短、恢复正常活动较快和缩短住院时间等优点。相关研究结果表明，腹腔镜结直肠癌切除术能够降低患者心肺压力，更好地保护免疫应答，术后患者的排便能力优于传统开腹手术患者〔3〕。本研究通过观察腹腔镜直肠癌根治术对老年患者肛肠动力学和炎性细胞因子的影响，为临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料收集2013年1月至2014年12月我院及武汉同济医院收治的老年(60岁)直肠癌患者共60例，并经肠镜、彩超、钡灌、磁共振成像(MRI)和病理切片检查确诊，作为试验组；同时纳入体检正常者60例，作为对照组。试验组男38例，女22例；年龄60～78〔平均(66.72±4.95)〕岁；Dukes分期：A期14例，B期20例，C期26例；病理分型：腺癌45例，腺瘤性息肉癌变15例；手术方式：42例行Dixon术，18例行Miles术。对照组男35例，女25例，年龄60～81〔平均(67.61±5.22)〕岁。两组患者性别、年龄无差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法术前3 d行肠道准备，口服庆大霉素、灭滴灵，术前1 d灌肠。试验组患者采用腹腔镜直肠癌根治术，采用全直肠系膜切除术(TME)行直肠癌根治术。患者气管插管全麻，脐上建气腹，置入观察孔，左、右髂前上棘内侧分别置入操作孔和主操作孔。副操作孔置肠钳，主操作孔置超声刀，小肠向上腹部推动暴露术野。提起乙状结肠系膜，向上游离肠系膜下动脉根部，清扫脂肪结缔组织和淋巴结。完全游离肠系膜下动脉，在根部1 cm夹闭、切断，同法夹闭切断肠系膜下静脉。沿Toldt间隙游离部分降结肠系膜和乙状结肠系膜。牵起乙状结肠，进入Toldt间隙，内侧分离处汇合。切断乙状结肠系膜和部分降结肠系膜和侧腹壁的粘连带。通过骶直肠筋膜进入下端无血供区，Dixon手术患者游离至肿瘤下缘2 cm，Miles手术患者切除肛提肌。撤去气腹，行左下腹切口，提出乙状结肠，中部切断，近端造瘘，远端关闭，游离拟切除肠管，切断直肠。副操作孔行切口入腹，将近端结肠和肿瘤组织去除，使用吻合器吻合近端的结肠和直肠，使用蒸馏水进行腹腔冲洗，置入引流管，关闭腹腔。患者术后按照常规静滴、口服抗生素进行抗炎处理。

1.3观察指标观察指标主要包括肛肠动力学指标和血清炎症指标两方面。采用消化道压力监测仪，两组在安静、轻体状态下，取左侧卧位，屈膝90°，充分暴露检查部位，将压力探头置于肛缘处，测定患者肛肠动力学指标，包括：肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(MSP)、高压区长度(HPZ)、直肠静息压(RRP)、肛管蠕动波频率(APWF)、直肠最大耐受容量(MTV)和直肠肛管抑制反射阈值(AIRT)。

试验组术前、术后1、7、15 d清晨空腹状态下，取静脉血5 ml，抗凝处理，分离血清，-70℃保存。白介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α均采用酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒测定，C反应蛋白(CRP)值采用Clauss法测定，血清淀粉样蛋白A(SAA)采用免疫定时散射比浊法测定。

1.4统计学方法应用SPSS18.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。

2结果

2.1两组手术前后肛肠动力学指标比较术前试验组ARP、MSP、RRP、HPZ、APWE、MTV和AIRT与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组术后15 d时，ARP、MSP、HPZ和MTV值均较术前显著降低(t=6.870、5.122、8.460、10.702；均P=0.000)，RRP和AIRT均较术前显著升高(t=-14.737、-9.520；均P=0.000)，各时间点APWE的变化无统计学意义(t=1.025；P=0.307)。随术后时间变化，各指标值与术前的差异减小，在术后6个月时，各肛肠动力学指标与术前均无差异(P>0.05)。见表1。

2.2试验组手术前后血清炎症指标比较术后1 d时，IL-6、IL-8、TNF-α、CRP和SAA值均较术前显著升高(t=-16.975、-28.802、-11.355、-21.078、-10.961；均P=0.000)。随术后时间变化，各指标值与术前的差异减小，在术后15 d时，各血清炎症指标与术前均无差异(P>0.05)。见表2。

时间ARP(mmHg)MSP(mmHg)RRP(mmHg)HPZ(cm)APWE(次/min)MTV(ml)AIRT(ml)试验组 术前42.30±8.09131.06±23.986.49±1.203.48±0.6913.86±2.42202.27±30.3621.99±4.51 术后15d28.34±13.511)110.53±19.741)12.49±2.921)1.83±1.341)13.39±2.66140.69±32.631)31.84±6.621) 1个月32.77±12.131)123.68±17.799.42±2.891)2.79±1.341)13.29±2.59148.32±37.141)29.94±7.631) 3个月42.06±9.99133.99±20.297.60±2.111)3.22±0.7713.42±2.40187.39±30.871)24.28±5.961) 6个月44.64±8.54130.26±18.666.18±1.153.38±0.7813.39±2.20197.52±30.9722.68±5.10对照组 术前41.30±10.05135.05±18.076.31±0.833.65±0.6613.92±1.89210.98±27.4123.00±4.36

与术前比较:1)P<0.05；下表同

时间IL-6(ng/L)IL-8(ng/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)SAA(mg/L)术前19.01±5.3118.23±4.8826.87±6.374.63±1.0510.12±5.32术后1d78.30±26.531)89.67±18.581)44.44±10.161)21.52±6.121)43.12±22.711) 7d35.54±18.0938.41±12.3833.94±8.959.67±6.6811.43±8.05 15d20.07±5.2320.13±6.5826.13±5.594.59±1.359.17±4.46

3讨论

结直肠癌是中国第四常见癌症，其发病率逐渐升高，而老年人群有更高的发病率和并发症发生风险，和西方国家相比，中国人群中直肠癌较结肠癌更常见〔4〕。外科手术治疗是结直肠癌的主要治疗方法，但相关研究结果表明，老年患者开放性结直肠切除术有更高的死亡率〔5〕。研究证实，腹腔镜结肠癌切除术患者有更好的免疫应答，更短的住院时间，快速的术后恢复，且患者术后肿瘤复发率、5年生存率等肿瘤远期疗效指标也与传统开腹术式相当〔6〕。在韩国、日本等国家，腹腔镜结直肠癌根治术普及率达到50%，而我国相对较低。因骨盆复杂的解剖结构和TME以及保留自主神经等的专业要求，直肠癌微创手术仍存在争议。随着辅助放化疗的增加，组织水肿和纤维化也增加了直肠癌切除术的困难〔7〕。研究发现，患者术后肛肠动力学指标发生改变，随着时间增加，指标基本恢复正常〔8〕。手术创伤引起宿主的炎症反应，抗炎细胞因子的释放和全身炎症反应综合征可能会导致心动过速、呼吸急促、白细胞增多和发热等。有研究表明，腹腔镜手术能较好保护患者的免疫功能和降低感染并发症发生风险〔9〕。本研究结果说明术前直肠癌患者的肛肠功能正常；术后存在肛门失禁现象。说明腹腔镜直肠癌根治术患者肛肠动力学指标术后可恢复到正常水平。另外本研究说明术后患者发生了全身炎症反应，但取得了较好的控制，患者恢复较快。与Kvarnström等〔10〕研究结果一致，表明在围术期和术后早期阶段，直肠癌手术引起炎性细胞因子的释放，与传统开放性术式比较，腹腔镜直肠癌手术抗炎因子的表达更低，可能与腹腔镜手术较少的组织损伤和围术期出血等因素有关〔11〕。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术对老年患者的肛肠动力学及炎性细胞因子均有影响，但术后能够较快恢复，是安全有效的治疗方法，值得临床推广应用。

4参考文献

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10Kvarnström A，Swartling T，Kurlberg G，etal.Pro-inflammatory cytokine release in rectal surgery：comparison between laparoscopic and open surgical techniques.〔J〕.Arch Immunol Ther Exp(Warsz)，2013；61(5)：407-11.

11Fouda E，El Nakeeb A，Magdy A，etal.Early detection of anastomotic leakage after elective low anterior resection〔J〕.J Gastrointest Surg，2011；15(1)：137-44.

〔2015-03-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)