老年腰椎长节段融合术患者继发近端交界性后凸危险因素

老年腰椎长节段融合术患者继发近端交界性后凸危险因素

刘晓潭董玉珍1王宏伟田林强

(新乡医学院第三附属医院骨科，河南新乡453003)

关键词〔〕脊柱融合术；近端交界性后凸(PJK)

中图分类号〔〕R681.5〔文献标识码〕A〔

基金项目：河南省教育厅项目(No.2010HASTIT036)

1新乡医学院第一附属医院骨科

第一作者：刘晓潭(1976-)，男，硕士，主治医师，主要从事骨科创伤、脊柱疾病研究。

脊柱融合术是近些年兴起的一种椎管狭窄不伴有脊椎滑脱性脊柱退变、椎间盘突出等脊柱相关病变治疗术式，该手术在恢复患者脊柱解剖结构，恢复脊柱功能上具有显著疗效。但受限于技术水平，脊柱融合术存在感染、神经根损伤、近端交界性后凸(PJK)等不良反应〔1〕。PJK是一种应力作用诱发的脊柱融合术后并发症，已有研究显示，成人腰椎长节段融合术后PJK发病率达30%~39%〔2〕。本文探讨老年患者在行腰椎长节段融合术后发生PJK的危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2013年12月在我院行腰椎长节段融合手术后出现PJK患者39例，纳入标准：①年龄≥60岁；②融合节段应≥4节，均为行单纯后路手术，上段固定椎应位于L1或L2；③临床、影像等一般资料保存完善；④患者及家属知情同意，能积极配合研究。排除标准：有脊柱肿瘤、椎管狭窄、强直性脊柱炎所致后凸畸形；脊柱既往手术史。同时选取行腰椎长节段融合手术后无PJK患者42例作为对照组。 两组性别构成、年龄、体重指数(BMI)和骨密度T值差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组一般资料比较 ± s)

1.2影像学测量术前检测PJK角度(PJKA)、骨盆投射角、站立位矢状位腰椎前凸、近端融合范围以及术后全脊柱矢状位平衡(GSA)和术前术后矢状面平衡距离(SVA)。PJKA大于10°，PJKA较术前增大超过10°即可判定为PJK。

1.3统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2结果

2.1单因素分析PJK组与对照组在近端融合范围、术前PJKA、术后GSA和术前术后SVA纠正差异显著(P<0.05)，见表2。

表2　单因素分析结果( n)

SFV：最上位固定椎体；TK：胸椎后凸角度；LL：腰椎前凸角度；PI：骨盆投射角

2.2多因素分析采用非条件性Logistic回归，以是否发生PJK作为因变量，是赋值1，否赋值0，将近端融合范围、术前PJKA、矢状位GSA、SVA差值作为自变量，其中近端融合范围在固定水平以上赋值1，固定水平以下赋值0；术前PJKA>5°赋值1，≤5°赋值0；矢状位GSA>45°赋值1，≤45°赋值0；术前术后SVA>50 mm赋值1，3≤50 mm赋值0。老年患者行腰椎长节段融合术后发生PJK的独立危险因素为近端融合范围、术前PJKA、矢状位GSA、SVA差值，见表3。

表3　非条件性Logistic回归分析

3讨论

脊柱融合术在缓解疼痛、减轻压迫症状、恢复脊柱功能方面具有显著疗效，但也存在一定不良反应。PJK常发生于术后1年以内，并且后凸角度随着时间推移而逐步加大〔3〕。但也有学者研究发现，未合并PJK的脊柱融合术患者也伴不同程度的PJK，这表明PJK是一个动态的变化过程，其发现、确诊需要临床长时间的随访〔4〕。临床尚未明确PJK的发病机制，有学者〔5〕认为可能与矫形应力有关，后凸部位因应力过度集中而逐步变形，并随时间推移而出现变形程度加剧。还有学者〔6〕认为后路手术导致患者后方韧带复合体损伤是PJK的重要原因。本研究表明年龄、性别、BMI以及骨密度与PJK发生、发展无明显相关性。学者〔7〕发现14岁以下的脊柱融合术患者术后PJK率显著高于14岁以上人群，可能与14岁以下儿童脊柱畸形可能继续增强有关，术后疾病发展导致PJK发生率增高。

近端融合范围较小，上端脊椎应力可能过于集中，最终导致变形，诱发PJK。故实际手术设计工作中，融合范围包括后凸角度大于5°的脊椎段。延长融合范围后，手术损伤的脊柱后路结构可有效弥补，并且这种延长方法无需延长固定范围，无需增加刚性固定物，局部应力可有效控制，最终避免PJK。术前PJKA75°、术后矢状位GSA745°表明患者脊柱平衡性较差，矢状面平衡剧烈纠正越大，畸形率越高，内固定近端应力水平越高，极易诱发PJK。已有研究显示，随着人体年龄的增长，人体矢状面整体平衡SVA也将随之增加〔8〕。这表明单独性的SVA标准无法全面反映各个年龄段患者的脊柱状态，但可作为独立研究因素〔9〕。本次研究将SVA<5°纳为矢状面整体平衡标准，虽然存在一定局限性，但也可一定程度反映患者局部矢状面整体平衡情况。从研究结果我们发现PJK患者存在明显平衡代偿状态，当疾病继续发展下去，必然出现整体失衡情况。因此，脊柱融合术操作时理想的SVA设计并不是将其恢复至正常值，而是需参照患者胸腰椎平衡及腰椎平衡来确定最终恢复值〔10〕。

4参考文献

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2赵耀,李淳德,刘宪义,等.老年脊柱术后胸腰段近端交界性后凸的矢状位参数分析〔J〕.北京大学学报(医学版),2013;45(5):732-7.

3童贤平,朱峰,卢进,等.后路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病〔J〕.脊柱外科杂志,2011;9(1):56-7.

4Gelalis ID,Arnaoutoglou C,Christoforou G,etal.Prospective analysis of surgical outcomes in patients undergoing decompressive laminectomy and posterior instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis〔J〕.Acta Orthop Traumatol Turc,2010;44(3):235-40.

5高如峰,郑奋,潘福根.两种椎间融合手术治疗腰椎退变性疾病术后神经功能恢复的临床对照研究〔J〕.脊柱外科杂志,2012;10(2):105-8.

6吴建红,徐卫星,赖松军,等.退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄症的手术治疗〔J〕.中国骨伤,2012;25(6):459-62.

7Wan ZM,Wang SB,Kozanek M.The effect of the X-Stop implantation on intervertebral foramen,segmental spinal canal length and disc space in elderly patients with lumbar spinal stenosis〔J〕.Eur Spine J,2012;21(3):400-10.

8解京明,冯宗贤,王迎松,等.两种后路矫形术对脊柱侧后凸患者肺功能影响的观察〔J〕.颈腰痛杂志,2011;32(2):104-7.

9周盛源,陈雄生,贾连顺,等.棘突间动态稳定装置Coflex预防腰椎融合术后相邻节段退变的短期随访疗效观察〔J〕.中华外科杂志,2012;50(9):772-5.

10陈宣煌,许卫红,胡建伟,等.小切口椎旁肌间隙入路和传统开放式入路腰椎后路融合术的比较〔J〕.脊柱外科杂志,2012;10(2):101-4.

〔2013-11-23修回〕

(编辑苑云杰)

《中国老年学杂志》被国际数家数据库、检索性期刊检索机构收录情况

根据国际检索机构给中国科学技术期刊编辑学会国际交流工作委员会、中国高等学校自然科学学报研究会对外联络委员会发来的电子邮件及其附件统计整理, 《中国老年学杂志》2009年又被4种国际重要检索系统列为来源期刊:

1)美国化学文摘(CA)，CODEN ZLZHAO，http://www.lib.dlut.edu.cn/layersec.asp；

2)波兰《哥白尼索引》(IC, Index of Copernicus), http://journals.indexcopernicus. com/karta. Php;

3)日本《科学技术社(中国文献数据库)》(JST, Japan Science & Technology Agency) (Chinese Bibliographic Database);

4)美国《乌利希期刊指南》(UPD,Ulrich′s Periodicals Directory), http://www. ulrichsweb. com/ ulrichsweb/